Uncinectomia

Excetuando-se as abordagens isoladas ao seio esfenoide, quase todas as cirurgias primárias dos seios paranasais começam com a Uncinectomia.

Este passo cirúrgico permite a identificação precisa do óstio natural do seio maxilar e a exposição do infundíbulo etmoidal (a via natural de drenagem do etmóide anterior e do seio frontal).

Uncinectomia Clássica de Messerklinger

Fossa Nasal direita. LM: Linha Maxilar; PU: Processo Uncinado; CM: Concha Média (Após Turbinectomia em Cunha); SN: Septo Nasal

Também chamada de abordagem antero-posterior. Nesta técnica é realizada uma incisão anterior através da inserção do Processo Uncinado (PU), tendo como ponto de referência ideal a linha maxilar.

A linha maxilar é uma eminência curvilínea projetando-se da inserção anterior do corneto médio e estendendo-se inferiormente até a porção anterior do corneto inferior. Esta linha corresponde à inserção do processo uncinado na maxila.

Técnica Cirúrgica (Uncinectomia Clássica):

• Incisar a porção anterior do PU no sentido súpero-inferior (ex: com uma microfaca ou descolador de freer). A linha da incisão inicial é no sulco entre o PU e a linha maxilar;

Incisão da inserção anterior do Processo Uncinado esquerdo com Afastador de Freer. SN: Septo Nasal; PU: Processo Uncinado; BE: Bula Etmoidal; CM: Concha Média (Pós Turbinectomia); CI: Concha Inferior

• Durante a incisão, o PU deve ser mobilizado medialmente. Isto facilita posteriormente a sua remoção com uma pinça Blakesley;

Medialização do PU.

• À medida que se progride a incisão inferiormente, ela também deve ser estendida posteriormente, ao longo de sua inserção na concha inferior;

Incisão da inserção do PU na CI. Septo Nasal; PU: Processo Uncinado; CI: Concha Inferior.

• A porção superior e inferior do PU devem ser desprendidas da parede lateral com uma pinça de preensão (ex: pinça Blakesley) em um movimento de torção;

Pinça Blakesley segurando porção inferior do PU. Para a remoção da porção inferior do PU, deve-se realizar um movimento de torção.

• Uma vez que a uncinectomia completa é realizada, o óstio natural do seio maxilar normalmente é localizado sobre a borda inferior da incisão do PU (Fig 6).

Aspecto Pós Uncinectomia. OM: Óstio do Seio Maxilar

Vídeo demonstrativo da Uncinectomia Clássica abaixo:

Desvantagens da Uncinectomia Clássica

• Risco de lesão da lâmina papirácea ao incisar o PU, pois a parede medial da órbita pode estar em contato íntimo com o PU.
• Se não houver ressecção completa da inserção anterior do PU, pode ocorrer bloqueio da visibilidade do óstio natural do seio maxilar. Isto levaria à realização de uma antrostomia maxilar que não incorpora o óstio natural ou ao alargamento de um óstio acessório, ao invés do óstio natural.

Uncinectomia pela técnica “Swing-Door”

Com a finalidade de evitar as complicações descritas acima, foi criada uma técnica, na qual a ressecção do PU se faz no sentido póstero-anterior. Esta técnica foi chamada de Uncinectomia “Swing-Door” (Porta Basculante).

Técnica Cirúrgica (Uncinectomia “Swing-Door”):

• O PU é identificado pela palpação.
• Uma micro-faca é usada para incisar horizontalmente a porção superior do PU na axila da concha média;

Incisão horizontal da porção superior do Processo Uncinado direito com Micro-Faca. LM: Linha Maxilar. PU: Processo Uncinado. CM: Concha Média. SN: Septo Nasal

• Uma pinça back-bitting deve ser passada além da borda posterior livre do PU em sua porção inferior, aberta e puxada suavemente anteriormente até sua porção aberta envolver o PU;
• A porção inferior do PU deve ser incisada com o uso da pinça back-bitting. Se o PU tem um tamanho normal, uma outra incisão com a pinça geralmente é necessária para que o uncinado seja cortado até a sua inserção na parede nasal lateral. Nesta segunda incisão, a pinça deve ser girada superiormente até ficar quase na posição vertical. Com esta rotação vertical, evita-se que o corte da pinça se estenda até o ducto nasolacrimal. Não fechar a pinça back-bitting ao progredir anteriormente, se houver grande resistência óssea, pois pode-se causar uma lesão do processo frontal da maxila que cobre o saco e o ducto nasolacrimal. É necessário atenção para que a incisão no PU seja completa o mais inferiormente possível, para que a porção horizontal do PU não permaneça, o que pode bloquear o óstio natural;

Incisão da porção inferior do PU com Pinça “Back-Bitter”.

• Empurrar anteriormente o PU com uma cureta curva (de Kuhn) ou uma sonda romba em ângulo reto, fraturando o osso do PU rente à parede nasal lateral; Neste momento o terço médio do PU poderá ser balançado anteriormente, semelhantemente a uma “porta basculante” (swing-door);

Anteriorização do PU utilizando Cureta Reta. Deve-se anteriorizar o PU até ocorrer a fratura da inserção do PU na parede nasal lateral.

• A “Porta Basculante” deve ser segurada rente à parede nasal lateral com um Pinça Blakesley de 45 ° e o uncinado poderá ser removido em bloco. Alternativamente, também pode-se usar pinças cortantes neste momento, para reduzir descolamentos desnecessários da mucosa normal e consequente sangramento;

Retirada em bloco do terço médio do PU com uso de Pinça Blakesley

• Alterar o endoscópio de 0 ° para o de 30 °. Inspeciona-se a região para se realizar a retirada de qualquer resíduo do PU;
• O infundíbulo é agora exposto e um aspirador curvo de seio maxilar é passado no infundíbulo até que penetre no óstio natural do seio maxilar. Mesmo que o óstio natural seja obliterado por mucosa inflamada, a palpação suave deve localizá-lo com facilidade.

Visualização do Óstio do Seio Maxilar (OM) após Remoção do PU.

Vídeo demonstrativo da Uncinectomia “Swing-Door” abaixo:

Bibliografia

• Kennedy DW, Adappa ND. Endoscopic Maxillary Antrostomy: Not Just A Simple Procedure.
• Wormald PJ. The “swing-door” technique for uncinectomy in endoscopic sinus surgery. Journal of Laryngology and Otology. 1998.
• Davis WE, Templer J, Parsons DS. Anatomy of the paranasal sinuses. Otolaryngologic Clinics of North America. 1996.
• Chastain JB, Cooper MH, Sindwani R. The maxillary line: Anatomic characterization and clinical utility of an important surgical landmark. Laryngoscope. 2005.
• Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery — Concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1986.
• Parsons DS, Stivers FE, Talbot AR. The missed ostium sequence and the surgical approach to revision functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 1996.