SUS sob ataque: Neoliberalismo e Atenção Primária à Saúde

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Saúde Camarada

14 min readJan 10, 2022

Oi, camaradas!

Este texto é baseado numa série de cards postada no Instagram do Saúde Camarada, sendo então uma versão estendida para quem desejar se aprofundar na crítica aos ataques neoliberais à saúde, do Teto de Gastos ao Cuida Mais Brasil.

Desde o golpe em 2016, resultado dos limites da política conciliatória petista, o neoliberalismo conseguiu não somente voltar a ter relevância mesmo após levar à crise de 2008, como também ter centralidade na gestão federal desde Temer, sendo continuado com Bolsonaro. As políticas públicas para a Atenção Primária em Saúde sofrem um desmonte intenso conforme avançam os ataques neoliberais, que, apesar de cada vez mais importantes, não causam comoção popular, graças ao trabalho de base ainda ineficiente da esquerda radical, enquanto o a esquerda liberal insiste no erro de focar apenas em eleições, ignorando o agora. É no agora que estamos morrendo, e o SUS também.

Fazendo uma breve retrospectiva, desde o golpe, nós tivemos 5 momentos críticos de ataque ao SUS. O primeiro, e talvez o mais criticado pela esquerda radical, é o Teto de Gastos, promulgado pela Emenda Constitucional 95 (EC 95). Na época em que esteve em discussão, vários movimentos de esquerda foram às ruas, muito impulsionados pela resistência ao golpe orquestrado pela burguesia nacional e personalizado pelo ex-presidente Michel Temer. Porém, não falhamos. A EC 95 foi aprovada e, graças a ela, o orçamento público de várias áreas, incluindo Saúde, foi congelado por 20 anos. A pandemia foi um verdadeiro inferno para os trabalhadores do SUS graças às condições precarizadas e falta de recursos, a situação que já seria difícil se tornou pior, porque simplesmente havia um Teto para gastos mesmo no momento em que morriam milhares de nós por dia. E nada fez mudar. Claro, houve injeções orçamentárias para tentar compensar e colapsar menos o Sistema, mas o Teto foi mantido, independente das nossas vidas perdidas. Nossas vidas foram irrelevantes para o genocida Bolsonaro e seus aliados, em especial o neoliberal e ferrenho defensor do Teto de Gastos Paulo Guedes.

Um outro momento crítico e grave em que devíamos ter defendido melhor o SUS, porém que teve bem menos atenção do que o Teto de Gastos (e nem assim com ele tivemos sucesso), foi a aprovação da nova Política Nacional de Atenção Básica, em 2017. A PNAB pode ser conceituada como a normativa regulatória da Atenção Primária no SUS, ou seja, a partir dela, o fluxo de trabalho e de serviços da Atenção Primária é elaborada, sendo um guia para pensar políticas públicas que a envolvam. O problema é que a nova PNAB (2017) reduziu o número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS). A Atenção Primária, em especial as Unidades norteadas pela Estratégia de Saúde da Família (USF), trabalham por meio de equipes e cada equipe tem responsabilidade um número de residências (ou famílias). Isso se dá para um cuidado territorializado em que os profissionais da saúde responsáveis por aquela área/microárea tenham conhecimento não somente de seus pacientes mas também de suas realidades, tendo possibilidade de visitas domiciliares e de uma visão ampla dos problemas de saúde daquela população. A partir da territorialização, as equipes se tornam capazes de visualizar o processo de saúde-doença da comunidade, seus padrões epidemiológicos, o impacto ambiental e social, etc. Porém, o fluxo de trabalho para a equipe padrão de uma USF é muito alto, não só de consultas mas também de burocracias, sendo necessários os ACS. Os ACS são profissionais que devem ir ao território para visitas e com estas visitas podem marcar consultas para os usuários, trazer demandas individuais ou coletivas para os profissionais da equipe responsável, etc. O fluxo de trabalho de uma USF é bem mais sinérgico e alinhado entre demandas dos usuários e os serviços oferecidos quando há uma boa equipe de ACS, com condições de trabalho e sem sobrecarga. Assim, a redução de 4 ACS por equipe para 1 ACS por equipe é completamente contraditória e anti-SUS. Assim, os ACS se sobrecarregam e dificultam o fluxo de trabalho da USF, sobrecarregando ainda mais os profissionais das equipes e piorando o serviço ofertado. Além disso, para piorar ainda mais, tivemos mais dois fatos. Ainda sobre ACS, agora eles deveriam compartilhar funções com os Agentes de Saúde Ambiental e de Combate a Endemias (ACASE ou ACE), gerando sobrecarga mútua entre as duas categorias. E o último tópico que destaco é que houve uma desobrigação dos gestores a ofertar serviços além de um pacote mínimo, uma medida que ignora a lógica da ESF.

Em 2019, tivemos mais um retrocesso, agora já no Governo de Bolsonaro, com a criação do Programa Médicos pelo Brasil, um substituto ao Programa Mais Médicos, fortemente atacado pelo presidente desde sua época de campanha. Este Programa teve grandes impactos no próprio funcionamento e lógica do SUS na Atenção Primária, pois, com ele, a Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, que, antes de Bolsonaro, teve grandes incentivos, já que a Estratégia de Saúde da Família é cientificamente comprovada como a mais efetiva, eficiente. A Estratégia de Saúde da Família é baseada num modelo já utilizado, com as devidas ressalvas e adaptações pela diferença temporal e geográfica, até mesmo na União Soviética, de onde inspirou os sistemas de saúde pelo mundo, de Reino Unido a Brasil. Ela funciona, resumindo bastante, territorializando a saúde, ou seja, a Unidade de Saúde da Família (USF) é instalada próxima a uma comunidade e esta comunidade é dividida em áreas menores. Estas áreas são divididas entre equipes multidisciplinares, que vão ter como função atender as demandas dos moradores dali. Assim, a equipe consegue ter um contato fixo com aquela população, conhecendo suas particularidades, suas demandas, suas mudanças, etc. Graças a esta forma de organização, a ESF tem grande importância na capilarização de políticas públicas como o Plano Nacional de Imunização, responsável pela erradicação e controle de várias infecções e, infelizmente, pouco utilizadas nacionalmente na testagem em massa e controle da pandemia. O Brasil é um exemplo triste de desperdício do já existente, pois com a capilarização intensa que temos das Unidades de Saúde (não somente as de Saúde da Família, as Unidades em geral), poderíamos ter uma política nacional centralizada de combate à pandemia, como fez, por exemplo, Cuba.

Mais um pouco sobre o Médicos pelo Brasil. O programa quando lançado teve certa repercussão entre os profissionais da Saúde, mas pouco além disso; atualmente foi esquecido. Porém, seus danos continuam concretos. É visto por muitos como o fim da Residência em Medicina de Família e Comunidade, pois, antes um médico para ser especialista em MFC precisava fazer este curso de pós graduação. Agora, com esse programa, qualquer médico que optar por trabalhar nesse regime, após dois anos de aulas online, recebe o título de MFC. Basicamente, enquanto um MFC na Residência passava 4 anos estudando presencialmente direto na Rede de Atenção Primária em Saúde, agora em 2 anos de ensino híbrido (33% online, 67% presencial) o médico recebe o mesmo título. Além disso, a Residência em MFC, por ser uma pós graduação, tem uma lógica pedagógica e política estabelecida, que insere o Médico na realidade da Atenção Primária e o integra à equipe, como parte e não como centro, com todo subsídio teórico e prático necessário para que atue posteriormente nas USF. Já o Médicos pelo Brasil vai na contramão disso, não tendo foco pedagógico estabelecido e com grande carga horária remotamente, e tendo fluxo de trabalho centrado no Médico. Porém, quem fará 4 anos de curso de pós graduação com trabalho diário, muitas vezes com exigência de TCC, se você pode passar 2 anos em regime híbrido e ter o mesmo título?

Ainda em 2019, foi criada junto ao Programa Médicos pelo Brasil, a Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS), um nome bonito para: como privatizar o SUS mais ainda. Especialistas como Heleno Corrêa Filho, médico e diretor do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), apontam a ADAPS como um verdadeiro cavalo de Troia dentro da MP do Programa Médicos pelo Brasil. Em síntese, a ADAPS é um órgão de terceirização de responsabilidades do Estado sobre a Saúde do povo, numa lógica similar à EBSERH fundada na gestão Dilma 1, sendo uma agência privada para administração da APS. Ponho que teve a lógica da EBSERH aprimorada porque além de ser outra inaceitável empresa pública de direito privado, a ADAPS possibilita legalmente um fenômeno conhecido como dupla porta: hospitais públicos podem ter uma “porta” para atendimento de convênios. Neste tópico, cito Heleno:

A agência pode contratualizar com entes privados em qualquer momento. Abrir a porta dos hospitais públicos para contratação privada é algo recorrente toda vez que alguém tenta destruir o SUS e privatizar ainda mais o orçamento fiscal da saúde. Não é novidade querer abrir dupla porta. Toda legislação nova que passa nessa área e que vem de propostas da área central do governo ou do próprio Congresso, em geral, embute o que se chama de um “jabuti”, uma possibilidade de contratação privada por entes públicos. Não é novidade quando, nas universidades, o Programa Future-se faz isto: por um lado, ele abre a porta para a contratação privada e, por outro, retira o financiamento público. Ou seja, praticamente se induz à privatização de temas como saúde e educação. Então, a dupla porta é tão nociva para as pessoas comuns que pagam impostos, que elas só percebem isso quando recorrem ao serviço público e ficam na fila esperando um atendimento que pode demorar dias, enquanto quem paga pelo atendimento é passado na frente. No entanto, pagar pelo atendimento não significa ser bem atendido, porque dentro do hospital a infraestrutura está tão ruim, tanto para quem pagou quanto para quem veio do sistema pré-pago — que é o SUS — , que todos terminarão sendo mal atendidos. A dupla porta é ruim para a estrutura pública e é perversa para quem paga. Mas as pessoas só descobrem isso quando são atendidas. A dupla porta é ruim para a estrutura pública e é perversa para quem paga.

Por fim, expondo mais a natureza privatista da Agência, cito a própria MP que a criou:

“A ADAPS poderá firmar contratos de prestação de serviços com pessoas físicas ou jurídicas, sempre que considerar ser essa a solução mais econômica para atingir os objetivos previstos no contrato de gestão”.

O ano de 2019 foi intenso, o primeiro ano do governo fascista de Jair Bolsonaro, em que ele teve que entregar tudo que prometeu à burguesia, e o orçamento do SUS não ficou de fora. Não bastasse a privatização aos poucos, ele quis ir mais além: foi criado no fim deste ano o Previne Brasil, um programa com mudanças importantes no financiamento, uma interferência bem mais agressiva do que todas as outras desde o Teto de Gastos de Michel Temer. Com este programa, o repasse de recursos federais para os municípios não seria mais por número de equipes de Saúde da Família, e sim por:

Número de usuários cadastrados na Unidade;
Desempenho das equipes em relação a indicadores selecionados;
Não há mais valor fixo com repasse regular em função da existência das Unidades, sendo necessária comprovação da eficiência quantitativa (e produtivista) das Unidades;
Além disso, o NASF não terá mais apoio, sendo finalmente extinto seu orçamento.

Mas o que é o NASF? Antigamente chamado de Núcleo de Apoio à Saúde da Família, agora se chama Núcleo Ampliado de Saúde da Família. Foi criado em 2008 e recebido com grande alegria pelos profissionais da saúde, pois junto a ele vieram avanços para consolidação de uma prática multidisciplinar na Atenção Primária. Para conceituar melhor, os dois primeiros artigos da Portaria do NASF:

Criado com o “objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica” (artigo 1);
Fundado na multidisciplinariedade, para que profissionais de diferentes áreas “em parceria com os profissionais das equipes Saúde da Família — eSF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das eSF, atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado” (artigo 2).

O NASF pra quem não conhecia vai além de um processo de equipe, é a possibilidade de um cuidado que supere o médico como centro, numa equipe que no máximo contava com enfermeiros, odontólogo e os ACS. Agora, os profissionais poderiam funcionar pela lógica do matriciamento, o que tornava o serviço mais efetivo e menos burocratizado. Ao longo dos últimos anos dos governos petistas, houve algumas melhorias na área da APS, porém, com Temer e Bolsonaro, como demonstrado, tudo ruiu com facilidade, em especial o NASF. O NASF facilitava o acesso da população a profissionais demandados em suas comunidades, tanto médicos quanto não médicos, e podia ser expandido conforme essas necessidades se tornassem concretas. Resumindo, o NASF era o futuro da APS, pelo qual o serviço poderia se adaptar à realidade local, contratar mais profissionais, facilitar acesso a médicos especialistas focais e desafogar os serviços terciários. Em 2019, Bolsonaro extinguiu seu orçamento e hoje o programa existe onde os gestores municipais ainda o veem como viável, ficando refém a cada eleição e mudança de gestão. A saúde do povo na corda bamba a cada 4 anos.

Aos poucos chegamos ao tempo recente, a pandemia do novo (não tão novo assim) Coronavírus, causador da COVID-19. Aqui nós tivemos mais alguns retrocessos, que por serem numerosos, irei resumir bastante, pois o foco é especialmente o momento atual. Durante a pandemia, o Teto de Gastos não cedeu em nenhum momento, mesmo com os movimentos sociais e várias entidades pressionando e tentando capilarizar essa discussão. Vários escândalos de corrupção estouraram durante a pandemia, sendo o mais emblemático o caso da Covaxin, vacina que Bolsonaro tentou comprar superfaturada para lucrar e poder pagar mais sua bancada. Também houve escândalos científicos, especialmente com vários médicos incentivando o criminoso Kit COVID, mesmo após já estar bem delimitado que esse conjunto de remédios não tratava COVID e poderia aumentar o risco de vida dos pacientes. Um dos casos mais gritantes foram os da Prevent Senior, da Mayra Pinheiro (“Capitã Cloroquina”) e da Nise Yamaguchi, todos totalmente cabíveis de punição sob o Conselho de Ética, porém, nada houve além de notícias. Mayra inclusive segue sendo secretária de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, algo absurdo. A dificultação da chegada das vacinas, as fake news, grandes emendas parlamentares, orçamento dado para iniciativa privada de saúde, o descaso com as Universidades Públicas... Tudo isso, e ainda nem acabou a pandemia.

Agora, no começo de 2022 tivemos mais um golpe, que me fez rir de tristeza ao lembrar de um artigo que li. O nome do artigo publicado em agosto de 2021 na Revista Ciência & Saúde Coletiva é “Programa Previne Brasil: o ápice das ameaças à Atenção Primária à Saúde?”. E a resposta é não. Em agosto Seta, Ocké-Reis e Ramos perguntaram isto em seu artigo, abismados pelo sucateamento da APS com Bolsonaro, e poucos meses depois já tivemos mais um golpe para competir com o Previne Brasil. Seu nome é Cuida mais Brasil.

O Programa em si pode ser subestimado numa primeira olhada, especialmente depois de um intenso golpe orçamentário como foi o Previne Brasil. Porém, é um erro não prestar atenção nele. O que muda agora não é o financiamento, mas sim a lógica. O programa foi apresentado como inovador por trazer às Unidades de Saúde a possibilidade de contratar médicos especialistas focais com incentivo financeiro. Isso aumentaria a oferta de pediatras e ginecologistas que trabalham na APS, além de pagar melhor eles, pelo menos é o que se promete. O texto que apresenta a mudança no site do Ministério da Saúde aborda o problema assim:

O Governo Federal irá repassar, no primeiro ano do programa, R$ 194 milhões para atuação de médicos pediatras e ginecologistas-obstetras junto às equipes de Saúde da Família e de Atenção Primária. […] Atualmente, 5,7 mil pediatras e 5,3 mil ginecologistas-obstetras estão vinculados diretamente a 1.311 e 1.364 equipes, respectivamente, sem incentivo financeiro federal.

O que o Governo Bolsonaro oculta da notícia é que a extinção do orçamento de profissionais de apoio à Saúde da Família foi uma decisão dele, em 2019. Um exemplo explícito de como o neoliberalismo é construído a partir da negação de seu passado. Ele destruiu o orçamento NASF, que não somente possibilitava inclusão de médicos especialistas focais (como pediatras e ginecologistas) na APS como também inclusão de outros profissionais não médicos e igualmente (ou mais) importantes (como psicólogos, educadores físicos, terapeutas ocupacionais etc). E após destruir o NASF, tem a pachorra de fingir abismar-se com o fato de não haver um orçamento para isso, como se fosse surpresa. Para piorar, foca a inclusão de profissionais aos médicos (CFM não é próximo deste governo em vão), ignorando a importância de uma equipe multidisciplinar, e ignorando a própria realidade da população, a qual não existe equipe médica que sem outros profissionais seja suficiente para resolver. Na verdade, nem mesmo a equipe multidisciplinar consegue resolver os problemas de saúde coletiva “macro”, mas isso é papo para outro texto.

Um outro ponto crítico é que o Cuida Mais Brasil resgata um modelo ultrapassado e cientificamente ineficaz. Além de centrado no médico e baseado na assistência especializada, há uma fragmentação da saúde e uma essencialização biológica, pondo na responsabilidade do médico a resolutividade de problemas que ele não tem aptidão, como demandas psicossociais. Também é um modelo mais custoso, o que significa mais dificuldades da conta fechar com o Teto de Gastos. É um grande marco (negativo) que Bolsonaro inicie seu possível último ano de governo com grandes golpes ao SUS e aos direitos sociais como um todo, afinal pode ser sua última chance de pagar o que deve à burguesia que o colocou no poder e, quem sabe?, se manter no poder também graças a esta burguesia. Ainda mais, é emblemático que até mesmo aí, ele o faz numa perspectiva anticientífica. Isso é um sonoro aviso de que em 2022 ele tentará tudo e atacará a todos os trabalhadores brasileiros em nome de sua vitória eleitoral. Mesmo que consigamos ganhar as eleições, no fim do ano, em que situação estaremos até lá? Vivos? Com SUS? Espero que sim. No que depender de Bolsonaro, Mourão, Guedes e seus aliados, o brasileiro que não morrer de COVID, morrerá de fome, e o que não morrer de fome, morrerá por falta de um Sistema Único de Saúde forte e estruturado.

Enfim, sintetizo as consequências gerais das políticas neoliberais no SUS, para que nos lembremos de combatê-las no hoje, e não apenas nas urnas:

Diminuição da cobertura da APS pelo SUS e consequente fragilidade no acompanhamento da população;
Abertura da APS para o setor privado através da ADAPS e sua dupla porta, mais uma “privatização por dentro”;
Perda da qualidade dos Médicos especialistas em Medicina da Família e Comunidade;
Fragmentação do cuidado integral e longitudinal da ESF, com destruição do NASF e da rede de matriciamento;
Retorno a um modelo de Saúde cientificamente ineficaz, tanto no custo quanto na qualidade do cuidado;
Redução do orçamento para a Saúde.

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Written by Fer