「九又四分之三月台」

「哈利波特-神秘的魔法石」描述哈利波特在倫敦國王十字車站進入九又四分之三月台，坐火車到達霍格華茲魔法學校，接著通過了擁有三個頭的巨犬，和佛地魔爭奪魔法石的故事。希臘神話中的「九頭蛇」每丟掉一個頭，便會長出兩個，於是海克力士每砍下一個頭便立刻以火在頸部封印，最後他終於殺死了「九頭蛇」。

魔法石又被稱為「哲學家之石」，傳說它能將一般的金屬變成黃金（「鍊金術」）或製造讓人長生不死的萬能藥，但是使用不當時也能造成傷亡。

我在當年輕主治醫師時，第一型（T1DM）及第二型糖尿病人（T2DM）都是用胰島素或是口服降血糖藥物（OHA）控制血糖。當時只要病人的血糖值不理想，我們就會板起面孔，告訴病人要嚴格控制血糖，否則會有嚴重的併發症。但是當時世界上只有觀察性的研究發現血糖的控制和慢性併發症有關，並沒有任何隨機對照的臨床試驗。因此我們講話的時候都不敢正視病人，畢竟連我們自己都不太相信這樣的話（因為觀察性的研究無法證明因果關係）。

後來 DCCT 臨床試驗在 1993 年、UKPDS 在 1998 年，總算證明了嚴格控制早期 T1DM 及 T2DM 的血糖能預防小血管病變，但是不能預防大血管病變，也不能降低死亡率，而且付出的代價是增加低血糖的風險。UKPDS 臨床試驗則在 1998 年證明了嚴格控制 T2DM 的血壓能預防大、小血管病變，但是不能降低死亡率。從此以後醫生面對糖尿病人，要叫他們嚴格控制血糖的時候，講話就能大聲而且眼睛能正視病人了。

糖尿病最常見的死因是心血管疾病（CVD），其中大部分都有糖尿病腎病變（DN）。慢性腎臟病（CKD）及洗腎病人最常見的原因是 DN，CKD 最常見的死因是 CVD（稱為「心腎症候群」）。因此 CKD 隱含著「心臟病、腎臟病、糖尿病（Cardio-Kidney-Diabetes）」的意思。

Cardio-Kidney-Diabetes 是一個非常嚴重的疾病：心衰竭是一個嚴重的疾病，末期腎病是一個嚴重的疾病，末期糖尿病也是一個嚴重的疾病，嚴重加嚴重加嚴重等於非常嚴重。例如：「心腎症候群」的病人預後比單純心臟病或是 CKD 病人的預後更差，有糖尿病的洗腎病人預後比無糖尿病者更差，其中有糖尿病的「心腎症候群」病人預後是最差的。

Cardio-Kidney-Diabetes 就像是「三頭巨犬」一樣的難搞，因為這些病人最常見的併發症就像是「九頭蛇」一樣：尿毒症、中風、冠心症、周邊動脈疾病、視網膜病變、神經病變、高血糖、高血壓、高血脂等。因此心臟科、腎臟科、糖尿病科醫師共同的「聖杯」是尋找預防 Cardio-Kidney-Diabetes 的魔法石。

針對已經有 CVD 或是有多重 CVD 危險因子的長期 T2DM 病人，在 2008 年有兩個大規模的臨床試驗都發現嚴格控制血糖會增加低血糖的風險：ADVANCE 發現嚴格控制血糖並不影響 CVD 及死亡率，但是 ACCORD 卻意外地發現嚴格控制血糖會增加 CVD 及死亡率。因此美國的 FDA 在 2008 年規定以後所有的降血糖藥物都要研究其對於 CVD 的效果。

正當大家都很沮喪的時候，2015 年的 EMPA-REG 及 2017 年的 CANVAS 發現 empagliflozin 與 canagliflozin（SGLT2 抑制劑）都能預防長期糖尿病人（eGFR 大於 30 mL/min/1.73 m²）的 CVD，而且不會造成低血糖。但是會增加生殖道感染的風險、不能降低死亡率，至於它們是否能預防洗腎則仍未知。 比較意外的是 canagliflozin 竟然會增加下肢截肢和骨折的風險。

當哈利波特在意若思鏡（「我展現的不是你的面容而是你的渴望」）前思念逝去的父母時，校長鄧不利多說：「沉迷於夢想而忘記現實的生活，這是毫無益處的」、「重要的是一直奮鬥，我們才能把敵人阻擋在灘頭，即使不能殲滅」。那麼 SGLT2 抑制劑是否是預防 Cardio-Kidney-Diabetes 的魔法石呢？

為了要預防 CVD，你願意付出多少代價？鄧不利多對哈利波特說：「當你面對做正確的事和做容易的事的選擇時，請記得曾經有一個男孩-他善良、溫柔、勇敢」、「勇氣有很多種：有對抗敵人的勇氣、有為朋友挺身而出的勇氣」、「害怕一件事物的名字，會增加對那件事物本身的害怕」。我們真的需要哈利波特的勇氣和海克力士的力量，才能戰勝「三頭巨犬」和「九頭蛇」。

我希望九又四分之三月台的後面藏著這些問題的答案。