昂貴的利尿劑

葡萄糖從腎絲球過濾以後，100%會被近端腎小管的鈉-葡萄糖共運送器(SGLT，主要是SGLT2)再吸收，但是糖尿病病人的血糖高到超過SGLT吸收的閾值，因此會有糖尿。

糖尿病的慢性併發症包括有有心血管疾病(中風、冠心症、週邊動脈疾病)和小血管疾病(視網膜病變、神經病變、腎病變)等，其中的心血管疾病是造成死亡的主因(包括因為腎病變而造成的尿毒症洗腎病人)。

我在當內科住院醫生時，主治醫生和我經常會告訴糖尿病病人要嚴格控制血糖，但是每ㄧ次在講這ㄧ句話的時候我們都會覺得很心虛，因為當時人們仍然不知道嚴格控制血糖是否能預防糖尿病的慢性併發症，而所有的證據都只是觀察性研究而已，當時我正在念碩士班做糖尿病腎病變的研究，知道有ㄧ種試藥(phlorizin)能抑制SGLT，我曾經夢想以為它能被用來治療糖尿病，但是這ㄧ個夢想因為它的毒性而沒有成真。

後來1993年發表的糖尿病控制及併發症臨床試驗(DCCT)與1998年發表的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)都証明了嚴格控制早期糖尿病病人的血糖能預防小血管疾病，但是並不能預防心血管疾病，只有在長期追蹤的事後分析觀察性研究中才推論說嚴格控制血糖可能可以預防預防大血管疾病。事實上所有的隨機分派安慰劑對照臨床試驗(RCT)都無法証明使用胰島素或口服降血糖藥物能預防心血管疾病，因為心血管疾病與高血壓、高血脂、肥胖等都有關係，而且ㄧ旦病人已經有了心血管疾病，那麼嚴格控制血糖就沒有好處了，甚至會有嚴重的併發症(包括低血糖)。

2015年發表的EMPA-REG OUTCOME雙盲RCT發現empagliflozin (SGLT2抑制劑)能降血糖(但是不會造成低血糖)、降體重、降血壓並能降低已經有心血管疾病的第二型糖尿病病人(腎絲球過濾率大於30 mL/min)的心血管疾病(中風、冠心症、心衰竭)死亡率，其中主要是降低心衰竭死亡率，其可能機轉是SGLT2抑制劑是ㄧ種利尿劑，但是其副作用是增加生殖泌尿道感染(因為它會造成糖尿)。

有趣的是這ㄧ些病人已經都在使用標準的心血管疾病治療(包括阿斯匹靈、ACEI/ARB、statins)，而且其五年內只需要治療25人就能預防ㄧ個心血管疾病的死亡，這ㄧ個效果比任何其他的心血管疾病藥物都要更好，因此當這ㄧ個結果在2015年的歐洲內分泌大會上公布時，獲得了所有與會人員的起立鼓掌。

Empagliflozin 的好處主要是降低心衰竭死亡率，但是利尿劑也能降低心衰竭死亡率，那麼empagliflozin 到底是不是只是ㄧ種昂貴的利尿劑呢?