用做的，不是用說的
禪宗初祖菩提達摩去嵩山少林寺面壁 9 年之後開始傳法，他在將死前召集了四位弟子，請他們說出自己對佛法的體悟。
第一位說：「不執著文字，也不捨棄文字，而是應該把文字當作求道的工具」「你只得到我的皮！」。第二位說：「就像阿難看見了佛國，一見之後便再也見不著了」「你只得到我的肉！」。第三位說：「地、水、火、風本來是空的，色、受、想、行、識也非實有，整個世界無一法可得」「你只得到我的骨！」。最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了，達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可，是為禪宗二祖。原來要得到真正的真理是用做的，不是用說的。
宋朝時，日本的道元禪師渡海來到中國，看見有位老和尚在庭院裏滿頭大汗地曬著菜乾，便問：「這種事可以吩咐年輕人來做，您何必這麼辛苦呢？」「因為別人不是我！」。他回到日本以後便提倡曹洞宗的「只管打坐」修行法門。
我在當實習醫師時要親手做血液、尿液、糞便常規檢查，幫病人抽血、打針，即使是半夜入院的病人。而且只能做，不能說。就像「空手道小子」一樣：「我教、你學。第一件事：替這輛車子洗車、打蠟」。後來我當了內科住院醫師，有一次遇見一位沒有高血壓家族史、沒有過去病史、沒有使用藥物的 28 歲女性高血壓病人。她沒有懷孕、體型正常。血液肌酸酐 0.8 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.7 mEq/L，其餘的血液、尿液檢查都正常。
有一位很聰明（very smart）的主治醫師（vs）說他懷疑是原發性高醛固酮症，因為她 < 30 歲、低血鉀（由於生物變異性和測量誤差，K 3.7 mEq/L 其實是低血鉀）。結果她的血漿醛固酮（PA）是 > 15–20 ng/dL、腎素活性（PRA）< 1 ng/ml/hour、ARR（PA /PRA ）> 20–40 ng/dL per ng/ml/hour。確認試驗（生理鹽水靜脈輸注 2 L 在 4 小時後）發現 PA > 10 ng/dL。電腦斷層掃描（CT）發現有一個左腎上腺腫瘤，腎上腺靜脈抽血（AVS）發現兩側腎上腺的 PA 有差異，皮質醇則無差異，她在接受左腎上腺切除術後數週內血壓就恢復正常了。我曾經問那位教授是如何思考的，他卻說是直覺，當時我以為是他藏私。現在我才知道原來真理是只能做，不能說的。
要注意的是在測 ARR 之前要先停止低鹽飲食、停用利尿劑、矯正低血鉀，至少要站 2 小時。要暫停 ACEI/ARB、β-阻斷劑（鈣離子阻斷劑則不確定）2–3 週、暫停 spironolactone 6 週，至於 dihydropyridine 鈣離子阻斷劑如 amlodipine 則不影響。
當時的教科書和老師都說原發性高醛固酮症是一個少見的疾病，特色是高血壓、低血鉀。但是 2020 年的研究卻發現發現用高鹽飲食 12.8 公克/天連續三天之後的 UNa > 200 mEq/d、尿液醛固酮 > 12 μg/d 確診的病人只有 57% 有低血鉀，甚至正常血壓、高血壓第一級、高血壓第二級、阻抗性高血壓（≥ 3 種降血壓藥物）的人 11.3%、15.7%、21.6%、22% 有此症，而用 ARR 診斷此症的特異性是 85%，敏感性只有 50%。然而阻抗性高血壓的病人中只有 2% 的人被篩檢或使用 MRA，其中以內分泌科/腎臟科醫師比較常篩檢。老師會錯、教科書會錯，但是病人永遠不會錯。
達摩的第一位弟子就像相信教科書所寫一切的住院醫師：有高血壓、低血鉀才要懷疑原發性高醛固酮症。第二位弟子就像有經驗的年輕主治醫師：某些原發性高醛固酮症病人可能沒有高血壓、低血鉀。第三位弟子就像有豐富經驗的資深主治醫師：「盡信書，不如無書」（「孟子」），K 的 CVi（個體內生物變異性）是 4.1%，CVa（分析變異、測量誤差) 是 4.8%，分散指標是 12.4%，因此 K 3.9 mEq/L 相當於 K 3.5 mEq/L。加上血壓測量的誤差，難怪沒有高血壓、低血鉀的人在此症如此常見。
而慧可就像那位資深的教授：ARR、aldosterone、PRA 都是連續變項：aldosterone 的個體內變異性（CVi）是 31%，PRA 在低濃度時的變異性很大，ARR 的 CV 也很大（CVi 是 45%），因此 aldosterone 11.5 相當於 15 ng/dL，ARR 14 相當於 20 ng/dL per ng/ml/hour，當初次檢驗陰性而臨床仍有懷疑（阻抗性高血壓、< 30 歲、> 50 歲、心房顫動、腎上線腫瘤、低血鉀）時，可以再重複測定二次。
臨床指引的專家意見是不想要手術者用醛固酮受體抑制劑（MRA）治療即可，否則若 < 35 歲+ CT 有單側腫瘤則能直接手術，若 > 35 歲則要先做 AVS 定位再手術。因為這是區分單側腎上腺腺瘤（要手術切除腎上腺）和雙側腎上腺肥大（用 MRA 治療即可）的金標準，而單純用 CT 則會錯失 1/5 的單側腎上腺腺瘤病人，也會讓 1/4 雙側腎上腺肥大的病人接受不必要的腎上腺手術切除。
但是 AVS 的缺點是能做的醫院很少、昂貴、侵襲性、很困難，成功率只有 40–94%（跟操作者的經驗有關）。而且使用左、右兩隻導管時，右側腎上腺靜脈很難勾到，再現性不佳：個體內變異性 30–39%，甚至有 17% 造成定位的誤差，此外診斷條件也尚未標準化/統一（打/不打 ACTH 、左/右/下腔靜脈 PA/cortisol 比例的切點）。併發症是血腫、靜脈剝離/栓塞、腎上腺出血/功能低下、腎上腺靜脈破裂，幾乎跟直接做腹腔鏡腎上腺切除術的併發症一樣多。
AVS 之後接受腎上腺切除術後的血壓正常率 37%（年輕人的成功率比較高）、血鉀正常率 94%。有趣的是 2016 年的隨機分配對照臨床試驗（RCT）發現腎上腺腫瘤定位（決定是否手術切除）用 CT vs AVS 對 1 年後的血壓正常率並沒有差別，而生理鹽水能抑制 PA 的比率（80% vs 89%）也沒有差別。
那麼你要相信臨床指引的專家意見還是 2016 年的 RCT 呢？「即使會重蹈所有的錯誤與悲劇，不論痛苦、絕望、還是快樂，我都要自己親自走過，我要走自己的路。真理不在固定的地方，真理不是知識，是經驗」（「流浪者之歌」）。
要得到真正的真理是用做的，不是用說的。
