發現問題，分析問題，解決問題
這個週末看了幾集《空中浩劫》紀錄片，才發現大災難的發生，往往起源於不起眼的連鎖反應。而在探究災難的背後，留給後人借鏡是如何避免它。
《空中浩劫》每一集紀錄片的劇情走向是固定的：
- 演員模擬事件發生經過；
- 調查委員會蒐證並推論，逐一排除不可能的因素；
- 短暫膠著後，找到關鍵性因素；
- 事件帶給航空界的教訓。
在中間，串插調查主管、記者、生還者（若有）本人對於該起事件的訪談獨白。
每次看前面，機長們奮力挽救眼前的緊急情形（或是舖陳這又是個輕鬆的例行飛行），因為有上帝視角，我們知道他們幾分鐘後（甚至幾秒鐘後）即將面臨人生重大轉折，或者盡頭。想到這裡還是不免覺得沉重與難受，儘管畫面上的人們也都只是演員。
看到 2015 年德國之翼航空墜毀的事件調查。經過證實發現是精神異常的副機長，不顧多位心理醫生建議他停止飛行，將機長鎖在艙外後自行操緃飛機直至撞山。CVR（註：記錄駕駛艙失事前一定期間內的對話。）有錄到機長狂敲門狂喊要副機長開門，最後要空服員拿消防斧破門，但結果還是來不及，飛機就撞山失事了。（事件連結：德國之翼航空空難）
雖然患有精神病的人數增加並進而對社會造成負面影響甚至傷害，某程度上是經濟發展的社會成本，但對於將整機人員拖下水陪葬的行為，我還是完全不能理解甚至感到氣憤。
空中浩劫的討論中有提到，德國對於隱私的重視，讓醫生不透露病人資訊成為理所當然，因而將希望放在這位副機長能收到診斷後自願停止飛行。調查官也認為在涉及安全時，隱私應做出適度妥協，作為對這起事件的看法。但要醫生主動通報，執行的成本以及導致的負面效果，恐怕會多過預防的目的吧。例如，飛行員怕遭醫生舉報，而不就醫緩解精神狀況對生活導致的影響，對飛安反而添加不利因素；至於如何劃定通報義務的範圍，社會上也不容易找到共識。
看完後，我能想到的是：航空公司的培訓可以要求機組人員必須定期到特約醫院進行生心理狀態的檢查並回覆診斷結果，確保他們處於適合飛行的狀態。然而，這當然還是可能導致「上有政策；下有對策」的情形產生，但至少航空公司對於其僱用的機組人員的健康情形要採取較積極的措施來掌握。
其實採取什麼樣的措施，並沒有明確的標準。航空標準的調整以及構造的改良，有部分就是由空難的發生來驅動。舉例來說，1977 年在西班牙特內里費機場發生的大型客機對撞，導致 583 人死亡的事件（事件：特內里費空難），原因之一便是飛行員使用不正確的航空用語與塔台對話，讓該架飛機機長誤會航管員已給予飛行許可，才導致事件的發生。在那之後，take off 就只能在真的要起飛前才能說，其餘的情形都只能用 departure，避免誤會產生而導致不幸結果。
雖然常說預防勝於治療，但在不幸已然發生且無可挽回的情形下，重點就應該擺在如何從問題源頭根治，讓悲劇不再重演。
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