9. Helse
Av: Espen Steinung Dahl
Ifølge WHO kjennetegnes god helse av både fysisk, mentalt og sosialt velvære, og ikke kun fravær av sykdom.[1] Vi finner denne vide definisjonen igjen i Folkehelseloven, som skal «bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevne sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse».
Med «folkehelse» menes befolkningens helsetilstand og hvordan denne fordeler seg i befolkningen, mens med «folkehelsearbeid» menes samfunnets innsats for å fremme helse og trivsel. Et slikt vidt perspektiv bærer med seg to implikasjoner som er viktige i denne sammenhengen. For det første blir helsens påvirkningsfaktorer ikke bare av betydning, men en nærmest integrert del av folkehelsebegrepet, det være seg en god barndom, miljømessige faktorer, arbeidsmiljø og økonomiske og materielle ressurser. For det andre betyr det at langt flere aktører enn de typiske helseinstitusjonene har et ansvar for folkehelsearbeidet.
Selv om NAV ikke er en helseinstitusjon, har vi altså en rolle i å fremme folkehelsen. Denne rollen er spesielt framtredende i NAVs arbeid med å inkludere flere i arbeid og yte inntektssikring til de som ikke er i arbeid. Et viktig tema innenfor folkehelsearbeidet er nettopp at helse er ujevnt fordelt i befolkningen og samvarierer med sosioøkonomiske forhold (Folkehelseinstituttet 2020). En stor andel av NAVs brukere er dermed i risiko for en forverret helsesituasjon dersom de ikke kommer i arbeid, og store andeler er mottakere av NAVs tjenester fordi de sliter med det som er helseproblemer i mer tradisjonell forstand, altså sykdom.
Vi kan naturlig nok ikke omtale alt NAV gjør som kan relateres til et vidt helsebegrep. Vi skal imidlertid se på framtidig forventet levealder som en indikasjon på folkehelse og risikofaktorer som røyking og inaktivitet. Deretter skal vi se på forventet utvikling av helseytelser. Vi velger også å kort omtale nye metodikker for inkludering på arbeidsmarkedet som er spesielt rettet mot de som står i fare for langvarig utenforskap og som tradisjonelt har vært ivaretatt av helsevesenet.
9.1 Levealder og antall friske leveår forventes å øke også framover
Generelt kan vi si at vi har god helse i Norge (WHO 2018). Et av de mest brukte målene for tilstanden til folkehelsa, er forventet levealder, det vil si hvor lenge vi forventes å leve ved ulike aldre. Figur 9.1 angir utviklingen for de siste årene i forventet levealder ved fødselen i Norge, og en prognose for forventet levealder fram til 2035. Forventet levealder har økt med 4,3 år siden 2000. Også antall forventede friske leveår har økt jevnt de siste 20 årene.
Figur 9.1. Utviklingen i levealder og friske leveår i Norge i perioden 2000–2019, framskriving til 2035.
Kilde: SSB, NAV og Verdens helseorganisasjon
Utviklingen i forventet levealder i Norge har vært positiv sammenlignet med de øvrige nordiske landene i samme periode. I 2000 var Norge midt på treet, mens vi i 2018 var på høyde med Island og Sverige (figur 9.2).
Figur 9.2. Utviklingen i levealder i de nordiske landene 2000–2018.
Kilde: Verdens helseorganisasjon
Pandemiens påvirkning på folkehelsa
Det er svært usikkert hvordan koronaepidemien vil påvirke folkehelsa, både på kort og lang sikt. Det er relativt store forskjeller i hvordan ulike land har møtt pandemien. Nossen og Sundell (2020) viser hvordan sykefraværet økte kraftig i starten av pandemien. Det totale sykefraværet økte med 10 prosent i første kvartal 2020 sammenlignet med samme kvartal året før. Fra februar til april var det fire ganger så mange sykefraværstilfeller med diagnosen koronavirussykdom som det var antall påviste koronatilfeller.
Med et såpass dødelig virus som covid-19 spredd i befolkningen kunne vi på kort sikt forventet at den hadde medført en overdødelighet i befolkningen. Smittespredningen i Norge har imidlertid vært relativt beskjeden, og så langt kan vi faktisk observere en underdødelighet (figur 9.3). Det er ikke tilfellet i land med større spredning (se for eksempel sammenligning med Sverige i figuren). Utviklingen i dødelighet over lengre sikt er fortsatt usikkert, og er blant annet avhengig av hvor raskt befolkningen vil bli vaksinert. I skrivende stund ligger det an til at alle som ønsker det vil få tilbud om vaksine i 1. halvår 2021.
De direkte konsekvensene for folkehelsa av pandemien er fortsatt usikre. Det er flere elementer som kan tenkes å bli påvirket. For det første er ikke de direkte langsiktige konsekvensene av å ha vært syk med covid-19 kjent. Selv om foreløpige funn tyder på at de fleste blir helt friske igjen, er det enkelte som ser ut til å få ettervirkninger av å ha vært gjennom sykdom og behandling for sykdommen.
Figur 9.3. Ukentlig antall døde per 100 000 innbyggere i Norge og Sverige. 2015–2020.
Kilde: SSB, Socialstyrelsen og Jon H. Fiva (http://www.jon.fiva.no/data/weeklydeathsper100k.png)
De indirekte effektene av pandemien på folkehelsa er også usikre, men potensielt store. For befolkningen er det en krevende periode med arbeidsledighet, finansiell usikkerhet og generell usikkerhet. Videre har vi våren 2020 vært gjennom en periode hvor helsetjenesten kun har prioritert det mest nødvendige av behandlinger. Samlet kan dette ha negative konsekvenser for folkehelsa. Tani mfl. (2020) har undersøkt hvordan pandemien har påvirket den mentale helsa i Storbritannia. De finner da at den mentale helsen generelt har blitt svekket, og da spesielt for foreldre som er i jobb. Mulige forklaringer kan være økt ensomhet, isolasjon og stress. Det kan spesielt bety mye for de som allerede er sårbare når det gjelder mental helse. Vi skal se nærmere på hvordan forekomsten av psykiske lidelser generelt er i befolkningen.
Risikofaktorer: røyking, overvekt og inaktivitet
Det første hovedmålet for verdens helseorganisasjon er å redusere prematur dødelighet (WHO 2018). I forbindelse med dette målet forsøker landene å redusere risiko knyttet til dødelighet, hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes og kroniske luftveisplager. De ulike landene måles på hvordan de lykkes med å redusere tilstander som har negativ påvirkning på disse sykdommene. Disse tilstandene inkluderer røyking, alkoholkonsum, overvekt, vaksinasjonsdekning og dødsrater som skyldes eksterne forhold som trafikkdød, utilsiktete forgiftninger, alkoholforgiftning, selvmord, ulykker og mord.
Norge kommer godt ut når vi sammenligner forventet levealder med andre europeiske land. Vi ligger også lavt når det kommer til andelen som røyker. Andelen dagligrøykere har falt stabilt siden 2000. Da var det nesten én av tre mellom 16 og 74 år som regnet seg som dagligrøyker. I 2019 var andelen redusert til én av ti. Det er spesielt stor nedgang blant de yngste. Norge ligger også lavt sammenlignet med andre land, og det er i liten grad kjønnsmessige forskjeller i andelen som røyker (WHO 2018).
Det gjennomsnittlige alkoholkonsumet har holdt seg på et stabilt nivå de siste årene (Folkehelseinstituttet 2020). For unge har derimot bruken av alkohol gått nedover. Norge har lavt alkoholforbruk sammenlignet med andre land i Europa og har det laveste forbruket i Norden.
Andelen som lever med overvekt og fedme i Norge målt etter kroppsmasseindeks, har vært jevnt økende siden årtusenskiftet (Folkehelseinstituttet 2020 og SSB 2020e). Overvekt og fedme gir over tid økt risiko for en rekke sykdommer og plager, slik som type 2-diabetes, hjerte- og karsykdommer, enkelte former for kreft, og slitasjegikt i hofter og kne. FHI forklarer den økte forekomsten av overvekt og fedme med endringer i miljø og levevaner, redusert fysisk aktivitet og høyt energiinntak.
Psykisk helse
Andelen med psykiske lidelser i den voksne befolkningen har generelt sett vært stabil siden årtusenskiftet (FHI 2018). Likevel er det en noe økende andel unge kvinner som rapporterer om psykiske plager og oppsøker helsetjenesten for disse plagene. Tilsvarende funn finnes i Ungdata, hvor det spesielt er en økning blant unge jenter som rapporterer om psykiske plager (Bakken 2020). Selv om andelen med psykiske lidelser og rusbrukslidelser er stabil, er det relativt utbredt og er en betydelig årsak til svekket helse i befolkningen. Ifølge Folkehelseinstituttet (2020) var om lag 10 prosent av alle menn og 15 prosent av alle kvinner i kontakt med primærhelsetjenesten for psykiske plager. Tilsvarende var om lag 4 prosent av menn og 6 prosent av kvinner i kontakt med spesialisthelsetjenesten for slike plager Mange er imidlertid ikke i kontakt med helsetjenesten selv om de har psykiske lidelser, slik at andelen som faktisk har psykiske lidelser i befolkningen, er høyere enn det som er oppgitt over.
Sykdomsbildet kan endres brått
Sykdom forårsaket av infeksjoner utgjør en liten del av den totale sykdomsbyrden i Norge i dag, men situasjonen kan endre seg raskt, blant annet på grunn av økt antibiotikaresistens (Folkehelseinstituttet (2020)). Infeksjonssykdommer kan øke sykdomsbyrden siden det kan ta lang tid å bli frisk av alvorlige infeksjoner med antibiotikaresistente bakterier. Det er usikkerhet knyttet til konsekvensene av antibiotikaresistens fram mot 2035.
Framtidens helsetjenester
Hvordan framtidens helse vil bli, vil blant annet avhenge av hvordan framtidens helsetjenester utvikler seg. Economist (2020) har spurt en rekke eksperter innen helseområdet om hvilke områder de forventer utvikling i på kort (5 år) og lang sikt (30 år). På kort sikt forventer ekspertene at det kommer teknologi innen bærbare medisinske apparater med sensorer bygget på «tingenes internett» (som også vil gjelde smartklokker, smartbriller og lignende, som kan overvåke helsen), 3D-printing, genomiske analyser (analyser av DNA-sekvenser m.m.), robotikk, VR (virtuell virkelighet) og AR (utvidet virkelighet) innen helse, samt bruk av kunstig intelligens for medisinsk beslutningsstøtte. Dette handler altså i stor grad om teknologisk utvikling som vil gi bedre og mer presis medisinsk behandling av sykdommer, og i forebygging gjennom prediksjon av sykdomsforløp og risiko. Disse endringene kan medføre store endringer i helsetjenestene og vil derfor påvirke folkehelsen.
9.2 Forventet utvikling av helseytelser avhenger av mer enn helse
De helserelaterte ytelsene som NAV forvalter inkluderer i hovedsak sykepenger, arbeidsavklaringspenger (AAP) og uføretrygd. For å si noe om mottak av helseytelser fram mot 2035, vil vi hovedsakelig se hvordan utviklingen har vært bakover i tid.
Fortsatt nedgang i helserelaterte trygdeytelser for de eldste
Siden 2010 har vi observert en jevn reduksjon i andelen av befolkningen med helserelaterte ytelser (figur 9.4). Andelen har gått ned fra at rundt 18,5 prosent av befolkningen mellom 18 og 66 år mottok en slik ytelse i 2010, til at under 17 prosent mottok det ved utgangen av 2019. Reduksjonen har vært spesielt tydelig blant delen av befolkningen over 50 år (Kann og Sutterud 2017).
Figur 9.4. Andelen av befolkningen 18–66 år på helserelaterte ytelser i alt (høyre akse), og andelen på uføretrygd, arbeidsavklaringspenger og sykepenger (venstre akse) ved utgangen av årene 1998–2019. Prosent.
Kilde: NAV
Selv om det totalt sett er en reduksjon i andelen med helserelaterte ytelser, ser vi en økning i andelen med uføretrygd, en reduksjon i andelen med AAP, og en stabil andel med mottakere av sykepenger. Hva skyldes denne vridningen?
Siden 2006 har det vært en kraftig reduksjon i andelen eldre som mottar helserelaterte ytelser. Det er hovedsakelig reduksjonen i denne gruppen som driver nedgangen i den totale andelen mottakere av slike ytelser. Som beskrevet i kapittel 4 om demografi, er det forventet klart størst befolkningsvekst i denne aldersgruppen i perioden fram mot 2035. Dersom trenden med reduserte andeler mottakere av helserelaterte ytelser blant de eldste fortsetter, vil også den totale andelen mottakere av helserelaterte ytelser i befolkningen mellom 18 og 66 reduseres.
Hva er det som har ført til reduksjon av andelen eldre mottakere av helseytelser? Til dels kan dette forklares med bedringen i folkehelsa, og noe kan forklares med pensjonsreformen, hvor spesielt fleksibel pensjonsalder har gjort at mange har tatt ut alderspensjon tidligere enn før (Jacobsen 2014). Dermed har uføretrygd blitt mindre aktuell for denne aldersgruppen, selv om de økonomiske insentivene for uføretrygd fortsatt er til stede.
For øvrige aldersgrupper over 30 år har det også vært en jevn nedgang i andelen mottakere av helserelaterte ytelser. Her er det sannsynligvis bedringen i folkehelsen som har bidratt.
For de under 30 år kan vi se enkelte tegn som kan være bekymringsverdige. Her har vi lenge observert en jevn økning i andelen som mottar helserelaterte ytelser.
Figur 9.5. Endring i andelen med helserelaterte ytelser 2006–2019 og forventet endring i befolkningen fra 2020 til 2035, etter alder.
Kilde: NAV og SSB
Flere på helserelaterte ytelser når arbeidsledigheten er høy
Konjunkturene på arbeidsmarkedet betyr mye for hvor mange som får innvilget en helserelatert ytelse, og hvor mange som går ut av helserelatert ytelse (se for eksempel Nossen 2014, Kann og Kristoffersen 2014, Kann og Kristoffersen 2015 og Kann mfl. 2016). Et godt arbeidsmarked fram til 2009 reduserte for eksempel antall nye mottakere av sykepenger og arbeidsavklaringspenger (AAP) (samt forløperne for AAP), og antallet som sluttet å motta disse ytelsene, økte. Det samme så vi da ledigheten økte i 2014/2015 og avtok i 2017.
Schreiner (2019) har undersøkt effekten av å få innvilget AAP i stedet for dagpenger eller økonomisk sosialhjelp for ungdom i gråsonen mellom arbeidsledighet og helseproblemer. Hun så at for denne gruppen medfører det å få innvilget AAP redusert yrkesinntekt, økte trygdeutbetalinger og større risiko for overgang til varig uføretrygd. Dette kan derfor gi uheldige langtidseffekter. Risikoen for slik medikalisering er særlig høy i en nedgangskonjunktur. På hvilken måte arbeidsledigheten utvikler seg fram mot 2035, vil derfor trolig ha stor betydning for antallet på helserelaterte ytelser.
Fortsatt store forskjeller mellom menn og kvinner
Det er store kjønnsforskjeller i antall mottakere av helserelaterte ytelser, og forskjellene er stabilt høye (figur 9.6). Mens gjennomsnittlig andel av den kvinnelige befolkningen med en helseytelse har variert fra 17 til 22 prosent, har tilsvarende andel blant menn variert fra 13 til 16 prosent. Av de helserelaterte ytelsene er forskjellene størst — og økende — når det gjelder sykepenger. Selv om noe av forskjellen mellom kjønnene kan forklares, er det fremdeles mye vi ikke vet årsakene til (se for eksempel Nilsen mfl. 2017 og Mastekaasa 2016).
Ulvestad (2018) studerer variasjonen i sykefravær mellom arbeidsplasser. Analysen viser at omtrent 40 prosent av forskjellene i sykefravær mellom arbeidsplasser skyldes forhold ved arbeidsplassen selv, mens resten skyldes ulik sammensetning av ansatte. Videre indikerer resultatene at det høye sykefraværet i kommunal sektor ikke skyldes at kommunale arbeidsplasser er mer «fraværsskapende», men at de har ansatte med høyere «fraværstilbøyelighet». I næringer og yrker der sykefraværet er høyt, er kvinner ofte i flertall blant de ansatte. Tilrettelegging for personer med svak helse i slike yrker og næringer vil fortsatt bli en viktig oppgave både for arbeidsgivere og NAV i årene framover.
Innvandrere mottar helserelaterte ytelser sjeldnere enn norskfødte
De som er født i et annet land mottar i langt mindre grad helserelaterte ytelser enn de som er født i Norge. Mottakere av slike ytelser utgjorde knapt 12 prosent av innvandrerbefolkningen 18–66 år ved utgangen av 2019, mot knapt 18 prosent blant norskfødte i samme aldersgruppe. Forskjellen har vært nokså stabil det siste tiåret. Hovedårsaken er at det ofte er et krav at man har vært i jobb for å få en helserelatert ytelse, og i en del innvandrergrupper er sysselsettingen lav, spesielt for kvinner. I tillegg er arbeidsinnvandrere ofte en ressurssterk gruppe ettersom de har vært villige til å flytte og lyktes med å komme i jobb i Norge. De er dermed trolig en gruppe med relativt god helse.
Når innvandringen øker, bidrar det isolert sett til at andelen av befolkningen som mottar ytelser går ned (figur 9.6). Innvandrere mottar imidlertid andre ytelser som sosialhjelp og dagpenger i større grad, og samlet sett blir dermed andelen som mottar en inntektssikring fra NAV omtrent lik for innvandrere og de som er født i Norge.
Figur 9.6. Andelen norskfødte og innvandrere i alderen 18–66 år med helserelaterte ytelser. Prosent.
Kilde: NAV
Figur 9.7. Andelen norskfødte og innvandrere i alderen 18–66 år med helserelaterte ytelser, etter kjønn og ettårig alder. 2019. Prosent.
Kilde: NAV
I figur 9.7 ser vi tilstanden i 2019, fordelt på alder. Vi ser at innvandrere i mindre grad enn norskfødte mottar helserelaterte ytelser. For kvinner gjelder dette alle aldre, mens for menn gjelder dette opp til rundt 50-års alder. Blant de over 50 år mottar innvandrere i større grad enn norskfødte helserelaterte ytelser.
Bratsberg mfl. (2010) fant ut at botid i Norge påvirker i hvor stor grad innvandrerne mottar helserelaterte ytelser. Innvandrere som kommer for å søke beskyttelse i Norge, har som ventet høye stønadsrater den første tiden etter ankomst, hovedsakelig sosialhjelp og i liten grad helserelaterte ytelser. For disse vil graden av selvhjulpenhet øke gjennom det første tiåret de bor i Norge. Arbeidsinnvandrere tenderer til å ha nokså lavt mottak av inntektssikringsytelser i begynnelsen, men etter 10–15 år i landet øker andelen. Siden dette mønsteret går igjen nokså uavhengig av tidspunktet for ankomst til Norge, er det vanskelig å forklare fenomenet med konjunkturbevegelser. Det ser ut til at det er utstøtingsmekanismer i arbeidslivet og/eller egenskaper ved trygdeordningene som fører til at innvandrerne blir mer tilbøyelige til å motta ytelser jo lenger de har bodd i Norge.
Stor økning i andel unge mottakere av uføretrygd
De siste 20 årene har andelen mottakere av helserelaterte ytelser blant unge vært stabil og ligget på mellom 6 og 7 prosent i aldersgruppen 18–29 år (figur 9.8) (Kann og Sutterud 2017a).
Fra 2001–2019 falt sykefraværet i denne gruppen med hele 44 prosent. Andelen uføre har imidlertid økt kraftig, spesielt i årene etter 2010. Andelen AAP-mottakere og de tidligere ytelsene som ble erstattet av AAP, økte fram til 2010 (da AAP ble innført), men har deretter gått ned. Den viktigste faktoren bak veksten i unge med uføretrygd er at stadig flere 18-åringer blir uføretrygdet. Den vanligste diagnosen er psykisk utviklingshemming. Det kan skyldes at flere blir født med funksjonshemminger, enten fordi flere kvinner får barn senere i livet, eller fordi flere for tidlig fødte barn overlever med nevrologiske og psykiske senskader. Stadig bedre medisinsk behandling har medført økt overlevelse for barn og unge med funksjonshemminger, slik at andelen som blir voksne og blir uføretrygdet, har økt (Brage og Thune 2015). En annen diagnosegruppe som har økt blant de som blir uføretrygdet som 18-åringer, er Asperger syndrom og autisme[2]. Vi vet ikke årsaken til denne økningen, men det kan være at flere enn før får diagnosen og at forekomsten øker. Enkelte forskere tror giftstoffer i miljøet kan være med på å utløse autisme.
Figur 9.8 Mottakere av helserelaterte ytelser som andel av befolkningen 18–29 år. Utgangen av året 2001–2019. Prosent.
Kilde: NAV
Figur 9.9. Mottakere av inntektssikringsytelser som andel av befolkningen 18–29 år. Utgangen av året 2001–2019. Prosent.
Kilde: NAV
Vi ser at det skjedde et markant skifte fra ikke-helserelaterte inntektsytelser (dagpenger, sosialhjelp, overgangsstønad og tiltakspenger) til helserelaterte ytelser (sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd) i perioden 2002–2004 (figur 9.9). Før 2005 var ikke-helserelaterte ytelser vanligere enn de helserelaterte, men falt betydelig i perioden 2004–2007, og har siden den gang ligget betydelig lavere. Det kan knyttes til at varigheten på dagpenger ble redusert fra tre til to år, og at stønad til enslige forsørgere ble strammet inn (Kann og Sutterud 2017a). Økningen i antallet unge som får uføretrygd før de fyller 24 år har pågått helt siden 1970-tallet (Brage og Thune 2008 og 2015).
Motstykket til antallet på trygd, er antallet som er sysselsatt. Sysselsettingen blant unge ligger også høyt i Norge, 6 prosentpoeng over snittet i OECD[3]. Nivået er likevel noe lavere enn for 10 år siden. Mye av fallet i sysselsetting blant unge i Norge kan forklares med at andelen under utdanning øker (Kann og Sutterud 2017b). Siden 2008[4] har det imidlertid vært en økning på 2 prosentpoeng i andelen unge som ikke er i utdanning og jobb (omtales ofte som NEET, en forkortelse for det engelske uttrykket «not in education, employment, or training»). Selv om Norge fremdeles ligger lavest i OECD sammen med Island og Sverige når det gjelder andelen unge i gruppen NEET, er det en utvikling som bør følges nøye (figur 9.10 og figur 9.11) (OECD 2020b).
Figur 9.10. Unge mellom 15 og 29 år, etter aktivitet i 2018. Prosentandel.
Kilde: OECD
Figur 9.11. Unge mellom 15 og 29 år, etter aktivitet. Endring fra 2008 til 2018. Prosentpoeng.
Kilde: OECD
Funksjonshemmede ønsker å delta
Sysselsettingen av funksjonshemmede har holdt seg på et stabilt lavt nivå i mange år. Arbeidskraftundersøkelsen fra juni 2020 viser at 41 prosent av gruppen funksjonshemmede er i arbeid[5]. Dette er en nedgang fra tidligere år, men har sannsynligvis sammenheng med de generelle krevende vilkårene på arbeidsmarkedet i forbindelse med koronapandemien. Av funksjonshemmede utenfor inntektsgivende arbeid i 2. kvartal 2019 var det drøyt 100 000 som hadde ønske om å komme i arbeid (Bø 2019). Det tilsvarer 17 prosent av de funksjonshemmede totalt. Det blir en stor oppgave å inkludere flere i årene som kommer.
Norge i et internasjonalt perspektiv
I Norge er det relativt få som står utenfor arbeidsstyrken eller som er arbeidsledige uten å motta dagpenger eller en annen trygdeytelse. Av de som står utenfor arbeidsstyrken er andelen som mottar trygdeytelser høy, og en spesielt stor andel mottar helserelaterte ytelser. Norge har et høyt sykefravær sammenliknet med andre land. Internasjonale sammenlikninger av sykefraværet tar ofte utgangspunkt i de ulikes lands arbeids-kraftsundersøkelser (AKU). Basert på AKU har Norge det høyeste sykefraværet i forhold til land det er naturlig å sammenlikne oss med. En rapport fra SSB (Berge mfl. 2012) konkluderer med at AKU er relativt lik, og at det derfor ikke kan forklare forskjellene i sykefravær. Sammensetningen av de som er i arbeid kan forklare noe av forskjellen i sykefraværet. Videre kan forskjeller i sykepengeordninger og andre institusjonelle forhold påvirke målt sykefravær. En annen undersøkelse (Gleinsvik mfl. 2014) konkluderer med at Norges høye sykefravær i internasjonale sammenlikninger verken kan forklares med forskjeller i hvordan sykefraværet måles, eller av forskjeller i maksimal varighet eller andre regler for sykmelding.
I Norge er også andelen som mottar uføreytelser (uføretrygd og arbeidsavklaringspenger) i aldersgruppen 18–64 år betydelig høyere enn i andre europeiske land, inklusive de nordiske landene (Barth mfl. 2015). Tall fra OECD viser samme mønster. Barth mfl. har sett på hvor mange som lever av trygd samlet sett i ulike land, og hvor mange som kombinerer det med arbeid. De så at andelen som lever av trygd i Norge er i den nedre delen av skalaen. De har da inkludert dagpenger, alderspensjon og alle andre kontantoverføringer (trygdeytelser). De så også at det i Norge er vanligere å kombinere trygd med arbeid. For eksempel har 22 prosent av befolkningen mellom 25 og 64 år mer enn halvparten av inntekten sin fra trygd. Tilsvarende andeler i Danmark er 23 prosent, Finland 25 prosent, Storbritannia 25 prosent og Irland 30 prosent.
Det kan ikke utelukkes at personer med helseproblemer synliggjøres mer i Norge fordi de har rett til ytelser. Når medisinske diagnoser er inngangskriteriet for en ytelse, kan det bidra til at sosiale problemer og arbeidsledighet blir medikalisert. Med dette menes at den enkelte og den enkeltes omgivelser i større grad får en forståelse av at den enkeltes situasjon og problemer, innenfor flere livsområder, har medisinske (individuelle) årsaksforhold som forventes å bli behandlet av helsevesenet. En diagnose og en langvarig helseytelse kan påvirke brukerens selvforståelse og omgivelsenes oppfatning av personen; problemer på arbeidsmarkedet kan da lett forstås som helseproblemer hos den enkelte (Grødem mfl. 2014).
Schreiner (2019) har gjennomført en effektundersøkelse som tyder på at lokale variasjoner i praktisering av tildeling av AAP kan bidra til en medikalisering av sosiale problemer og arbeidsledighet, og at dette igjen svekker den enkeltes tilknytning til arbeidslivet. Funnene tyder på at tildeling av arbeidsavklaringspenger til unge i stedet for dagpenger og sosialhjelp generelt øker sannsynligheten for en svakere arbeidstilknytning etter fem år. Dette avdekkes i form av en substansiell reduksjon i arbeidsinntekt og sysselsetting og en tilsvarende økning i mottak av trygdeytelser. Disse funnene gjelder blant unge som befinner seg i gråsonen mellom helseproblemer og arbeidsledighet, det vil si unge som ikke vil bli innvilget en helserelatert ytelse dersom inngangskriteriene praktiseres strengere.
Høye sysselsettingsandeler for svake grupper
I et land med små lønnsforskjeller og et sjenerøst trygdesystem kan man tenke seg at personer med lave kvalifikasjoner og svak helse har lavere sysselsettingsrater. Med bruk av data fra omfattende internasjonale undersøkelser av folks ferdigheter (såkalte PIAAC-data), har Barth mfl. (2015) beregnet sysselsettingsandeler for ulike aldersgrupper for personer med de som har svak helse (dårlig og mindre god) og de som har svake regneferdigheter. De fant ut at Norge ligger svært godt an sammenlignet med andre europeiske land når det gjelder sysselsetting for begge disse gruppene, men bedre for de med svake regneferdigheter enn de med dårlig helse.
Aktivitetsplikt som alternativ til innstramming av ytelser
Vilkår om aktivitetsplikt for mottak av velferdsytelser er en felleseuropeisk trend. Krav om aktivitet innebærer at retten til velferdsytelser forutsetter at mottakeren deltar i en form for aktivitet, for eksempel arbeid for trygd, aktiv jobbsøking eller kvalifiserende aktiviteter i form av kurs og opplæring. Lovgivers dilemma er at ytelser skal virke som en forsikring for de som uforskyldt mister arbeidsevnen, samtidig som det skal lønne seg å jobbe, slik at det blir minst mulig misbruk av velferdsordningene. Aktivitetskrav omtales derfor av økonomer ofte som et alternativ til lave ytelser med strenge inngangsvilkår.
På hvilken måte aktivitetskravet implementeres i NAV, har stor betydning for effektene. Det kan ha negativ innvirkning for den enkelte og for oppfatningen av NAV dersom kravene er urimelige, uhensiktsmessige eller er vanskelige eller umulige å innfri (Hagelund mfl. 2016, Kann mfl. 2012, Lima mfl. 2017).
Flere undersøkelser tyder på at aktivitetskravet for eksempel bidro kraftig til redusert sykefravær da det ble innført en generell aktivitetsplikt ved 8 ukers sykmelding i 2004, se Markussen (2010), Kann og Brage (2007) og Kann mfl. (2012). Hedmark innførte strengere praktisering av aktivitetskravet for sykepenger i 2013, og i 2014 gjorde de tilsvarende for arbeidsavklaringspenger. Det ga betydelig reduksjon i sykefravær og i tilstrømmingen til arbeidsavklaringspenger og ble senere videreført i hele landet (Lima mfl. 2017, Kann og Lima 2015, Hernæs mfl. 2017). Reduksjonen i sykefraværet har også ført til at færre har gått over fra sykepenger til langvarige helserelaterte ytelser som arbeidsavklaringspenger og uføretrygd (Kann mfl. 2013).
Aktivitetskrav innebærer ikke bare krav til den syke, men også en rett til tilrettelegging i arbeidslivet. Større oppmerksomhet på arbeidsgivers tilretteleggingsplikt blir viktig for at flest mulig skal kunne delta i arbeidslivet. Bruk av tilretteleggingstilskudd, eventuelt lønn til vikarer som avlaster den sykmeldte, kan være en mulig måte å tilrettelegge på, men også ulike hjelpemidler (se kapittel 4.1).
Helseytelsene i tiden framover
Som diskutert i kapittelet over, har det i de senere årene vært en tydelig trend med innføring av aktivitetskrav for mottak av ulike ytelser. Uførepensjon ble erstattet med uføretrygd i 2015. En av intensjonene med denne reformen var å gjøre det enklere å kombinere uføretrygd med arbeid. Alne (2018) finner at de som allerede kombinerte uføretrygd med arbeid, arbeider noe mer etter reformen. Derimot ser det ikke ut som om det er flere som jobber etter innføringen av reformen.
Fra 1. januar 2018 ble det gjort omfattende endringer i AAP-regelverket. Endringene medførte «en smalere inngang til ordningen» og «et strammere stønadsløp» med raskere avklaring av stønadsmottakerens arbeidsevne, og økt overgang til arbeid. Stønadsperioden ble blant annet som hovedregel redusert fra 4 til 3 år. I en foreløpig vurdering av hvilke effekter innstrammingene hadde, finner Grønlien og Lima (2020), som ventet, en kraftig reduksjon i antall som mottar AAP utover 4 år. Sammen med denne reduksjonen finner de også en økning i andelen som er i arbeid, men også en økning i andelen mottakere av uføretrygd og sosialstønad. Hvordan disse lovendringene slår inn på lengre sikt, er usikkert. Det blir interessant å se om innstramningene faktisk vil bidra til å nå målene om at flere med redusert helse blir inkludert på arbeidsmarkedet fremover.
Det vil sannsynligvis bli flere endringer i regelverket for helseytelsene i tiden framover (se kapittel 10). Samtidig vil det være en rekke ytre påvirkningsfaktorer som vil spille inn på bruken av disse ordningene. For eksempel kan vi forvente at utviklingen innen helseteknologi vil fortsette å bidra til at folkehelsen blir styrket. Dette kan gi mindre etterspørsel etter helseytelser, men på den annen side har vi nå sett at en global pandemi har potensial til å gi redusert helse, slik at vi også kan få økt etterspørsel etter helseytelser. Utviklingen på arbeidsmarkedet, både det lokale og det globale, vil kunne påvirke etterspørselen etter helseytelser.
9.3 Tettere samarbeid med helseinstitusjonene: nye metoder og utfordringer
NAV har allerede etablerte og lovregulerte samarbeid med helsevesenet i form av blant annet sykefraværsoppfølging. Dette dreier seg ofte om å øke sannsynligheten for at en person kommer helt eller delvis tilbake til jobb etter sykdom. I tillegg har NAV ofte kontakt med helseinstitusjoner i forbindelse med utredning av arbeidsevne.
Utover disse etablerte samarbeidene, har det de siste årene blitt tatt i bruk nye metoder for samarbeid mellom helseinstitusjonene og NAV. De nye metodene har to fellestrekk. For det første, retter de seg mot brukere som tidligere ble ivaretatt av helsevesenet, eksempelvis personer med psykiske lidelser. For det andre, benyttes arbeid som del av behandlingen. Metodene utgjør et slags paradigmeskifte, hvor en tenker seg arbeid som en helsefremmende aktivitet og som del av behandlingen. Det er altså en bevegelse bort fra den tradisjonelle tankegangen om at noen må gjøres klar for jobb («train then place») til at forberedelse til arbeidslivet skjer på selve arbeidsplassen («place then train»). I stort omtales metoder som følger en «place then train»-logikk som Supported Emploment (SE) (Frøyland og Spjelkavik 2014).
En av de forskningsbaserte metodene (se kapittel 5 om brukerforventninger) er Individuell jobbstøtte (IPS) (Velden Hegelstad mfl. 2014). IPS er en integrert del av behandlingstilbudet til mennesker med psykiske lidelser og ruslidelser. Metoden innebærer et forpliktende samarbeid mellom NAVs «IPS-jobbspesialister», spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Målet er å hjelpe målgruppen inn i ordinært arbeidsliv. Det innebærer derfor også tett samarbeid med arbeidsgivere.
Denne metoden har dokumentert positiv effekt ifølge internasjonale studier, og ble først prøvd ut i Norge gjennom en pilotering i perioden 2012–2016 med positiv effekt (Endresen Reme mfl. 2016). Senere langtidsstudier tilsier også at metoden har hatt positiv effekt i Norge (Holmås mfl. 2019).
Selv om det er godt dokumentert at arbeid er helsebringende, tar det tid å innpasse arbeid som terapeutisk virkemiddel i behandling. Det ser imidlertid ut til at perspektivet gradvis styrkes. IPS trekkes fram som et godt eksempel på systematisk samarbeid med NAV og helse i Nasjonal Helse- og sykehusplan 2020–2023 (Helse- og omsorgsdepartementet 2019) og det er en økning i bruk av IPS og SE i kommunale helsetjenester (Osborg Ose og Kaspersen 2020). Regjeringen anbefaler at spesialisthelsetjenesten og kommunene samarbeider med NAV og viderefører og sprer virksomme, arbeidsrettede tiltak innen helse og arbeid/utdanning.
Erfaringene hittil tyder samtidig på at innføringen av IPS og andre metoder byr på utfordringer i samarbeidet mellom etatene. Ulik kapasitet og innretning på samarbeid kan medføre at brukere ikke får godt nok koordinert bistand. Eksempelvis kan manglende behandling eller ventetider medføre at enkelte ikke får nytte av oppfølging og tiltak fra NAV. Det er også barrierer knyttet til mangel på felles IT-systemer, uavklarte spørsmål rundt personvern, ulike tilnærminger til hvordan samarbeid bør foregå, varierende kapasitet til å prioritere IPS samt ulik forståelse av hva en skal oppnå (Strand mfl. 2020). En del av disse problemene er nettopp av den art som vi antar at brukerne forventer at løses (se kapittel 5 om brukerforventninger). Så lenge metodene er i en innføringsfase, vil det også være store geografiske og kapasitetsmessige variasjoner.
Det var i oktober 2020 om lag 400 IPS-jobbspesialister og metodeveiledere i IPS i NAV, og ca. 3 000 personer som mottok denne tjenesten. I 2021 er det en styrkning på 50 millioner kroner hvor store deler går til IPS Ung, som er en målretting mot ungdom som mottar arbeidsavklaringspenger.
Det er vanskelig å spekulere i hvordan omfanget til IPS og liknende metoder vil utvikle seg fram mot 2035. Gitt fortsatt positive resultater og at disse anses som både sosialt gunstige og samfunnsøkonomisk lønnsomme, er det mest sannsynlig med en videre opptrapping. Dette vil utfordre både arbeidsfordelingen internt i NAV og mellom etater, men vil være i tråd med brukere og befolkningens forventning om forskningsbaserte tjenester og mer koordinering mellom etatene.
9.4 Refleksjonsspørsmål
· Hvordan vil bedre folkehelse og en eldre befolkning påvirke NAV?
· Hvordan kan NAV bidra til at vi unngår at rask omstillingstakt fører til flere på helserelaterte ytelser?
· Hvordan bør NAV samarbeide med helsevesenet?
· Hvordan kan NAV bidra til å hindre utenforskap for personer med psykiske lidelser?
· Hvilke nye metoder vil være viktige i 2035, og hva vil de kreve av ny kompetanse? (som for eksempel SE (Supported Employment) og IPS (Individuell jobbstøtte))
[1] https://www.who.int/about/who-we-are/constitution
[2] Blant disse er det, i likhet med de med misdannelser, stor variasjon i funksjonsnivået.Det er kun de dårligst fungerende som innvilges uføretrygd.
[3] Kategoriene er gjensidig utelukkende. OECD har i denne statistikken definert de som kombinerer sysselsetting med utdanning som «ikke sysselsatte».
[4] 2007 var det året med høyest sysselsetting blant unge i Norge i perioden 1997–2018.
