一個喜歡數字的醫生
我在當內科住院醫師的時候，很喜歡看病人的檢驗數字：體重、血壓、血糖、血脂、腎功能、蛋白尿。而且對每一個數字斤斤計較，例如：血壓 ≥ 140/90 mmHg 才是高血壓，飯後 2 小時血糖 ≥ 200 mg/dL 才是糖尿病。
有一次我遇見一位病人有膿尿（離心後的尿液白血球 ≥ 10/HPF）、尿液鏡檢有細菌。主治醫師問我的意見，我說是泌尿道感染（UTI）。主治醫師說他是無症狀性膿尿症，不需要治療。第二名病人有中段尿液培養的單一菌株 ≥ 10⁵/mL，主治醫師說他是無症狀性菌尿症，不需要治療。第三名病人有中段尿液培養的單一菌株 ≥ 10⁵/mL，加上 UTI 相關症狀，主治醫師說他是 UTI。
有一名長期導尿的老歐吉桑，因為發燒、譫妄、嗜睡、左膝關節痛而入院，他接受了經驗性的抗生素治療。血液檢查有中性白血球增多、CRP 增加。尿液檢查有膿尿、菌尿症，而且對所有的抗生素全部都有抗藥性。他的膝關節關節液檢查有尿酸鹽結晶，他在停用抗生素及治療急性痛風二天以後，症狀及檢驗結果就全部改善了。可見當臨床與檢驗的結果不一致時，我們應該相信臨床，而不是檢驗。我們應該治療病人，而不是治療數字。
UTI 相關症狀是急性發燒、急性或惡化的下泌尿道症狀 LUTS（尿失禁、急尿、頻尿、尿流細弱、尿流間斷或分叉、夜尿、尿床、排尿困難、排尿疼痛、餘尿感）、恥骨上疼痛、肉眼可見血尿、腰痛/下背部痛/肋脊柱三角區疼痛、睾丸/副睾/攝護腺疼痛等。雖然慢性 LUTS 也有可能是膀胱功能異常、攝護腺肥大（50 歲以上的男性盛行率是 50%），而且意識障礙、導尿的病人不容易有自覺的症狀。
「微生物體」研究發現正常人的尿液每西西大約有 10²-10⁵ 細菌，這一些細菌有許多是傳統尿液培養不出來的，而且大部分是無害的。亦即傳統認為膀胱是無菌的觀念是錯誤的，事實上 UTI 應該改名叫「細菌生態失調（合併宿主泌尿道損傷）」。而針對「無症狀性菌尿症」使用抗生素的做法就像是「乞丐趕廟公」一樣，除非病人有懷孕、執行泌尿科步驟。
偏偏中段尿液培養的菌株數目是診斷菌尿症的條件以及診斷 UTI 的條件之一：1956 年的一篇觀察性研究發現中段尿液培養的菌株 ≥ 10⁵/mL 能預測 UTI，因此稱為「有意義的菌尿症」。但是最近的觀察性研究發現能預測 UTI 的菌株閾值範圍是 10²-10⁵ CFU/mL。可惜觀察性研究無法排除干擾因子（會影響菌株數目和 UTI 的因子），例如：宿主（性別、年紀、遺傳、免疫力、最近是否使用過抗生素、共病症、導尿管）、細菌（菌種、致病基因）、宿主-細菌交互作用等。例如：非大腸桿菌/變形桿菌的菌株數目經常會小於 10⁵ CFU/mL。
「不知臨床意義的菌尿症」是病人有新的、急性的、無法用其他原因解釋的症狀（除了發燒、敗血症、SIRS、腰痛以外），這些病人使用抗生素的選擇因人而異。
2014 年的研究發現把未導尿病人的尿液培養報告由「有意義的菌落數」改成「未導尿住院病人的菌尿症大部分是無症狀性菌尿症，如果你認為本病人是泌尿道感染，請來電細菌室」之後，抗生素治療的比率由 48% 降到 12%，但是三天後未用抗生素治療的病人並未發生泌尿道感染或是敗血症。
2019 年的研究發現有 LUTS（下泌尿道症狀）的人，中段尿液培養陽性的任何閾值（≥ 10² -10⁵ CFU/ml）陰性都無法排除 UTI （尤其是尿液沈渣鏡檢有白血球的病人）。2020 年的研究發現急診室醫師診斷的 UTI 有 60 – 70% 並沒有細菌學或臨床症狀的支持。2020 年的研究發現安養中心的尿液培養率愈高，抗生素的使用率愈高，困難梭菌的感染也愈多。這個現象給我們的教訓是沒有症狀的人，不要做尿液細菌培養（即使尿液有許多白血球）。
目前不同教科書及臨床指引對無症狀性菌尿症的定義是單一菌株 ≥ 10⁵/mL。菌尿症的定義是一般人：單一菌株 ≥ 10³-10⁵/mL，導尿者：≥ 1 菌株 ≥ 10³/mL。可惜這些閾值都只是專家的意見（亦即是最低等級的證據），而只有最高等級的證據-隨機分配對照臨床試驗（RCT）才能決定到底預測 UTI 的菌株數目是多少。
方法是先用廣效性抗生素治療有 UTI 相關症狀的病人，在第 3 天有了尿液細菌培養的結果之後，把病人分成 ≥ 10²、< 10² CFU/mL 二組，≥ 10³、< 10³ CFU/mL 二組，≥ 10⁴、< 10⁴ CFU/mL 二組，≥ 10⁵、< 10⁵ CFU/mL 二組。超過閾值者依據細菌培養的抗生素敏感性選藥（多重抗藥性細菌就升階、藥物敏感性細菌就降階），低於閾值者繼續使用原來的廣效性抗生素，再看超過哪一個閾值者的預後最好。
數十年的行醫經驗教我不能只當一個喜歡數字的醫生：血壓 135/85 mmHg 也是高血壓，飯後 2 小時血糖 195 mg/dL 也是糖尿病，因為每一種檢驗都有測量誤差。而且治療糖尿病的目標不是血糖、治療高血壓的目標不是血壓、治療高血脂的目標不是血脂、治療肥胖的目標不是體重、治療蛋白尿的目標不是尿蛋白、治療 CKD 的目標不是腎功能，治療 UTI 的目標不是細菌的數目，而是病人的健康。健康不是數字，它不高也不低。
「小王子」說：「大人們喜歡數字: 當你介紹ㄧ個朋友給他們時，他們絕對不會問他的聲音怎麼樣? 他玩什麼遊戲? 他是否收集蝴蝶? 他們只會問他幾歲? 他有幾個兄弟姐妹? 他的體重多少? 他的父親賺多少錢? 」、「只有用心靈一個人才能看得清楚，真正的東西不是用眼睛可以看得到的」，真正的 UTI 不是用尿液白血球和菌株數目可以看得到的。
西諺說：「東西沒有壞就不要修理」。如果你是一個喜歡治療病人（而不是治療數字）的醫生，在 RCT 的結果出來之前，請把問題由「這個病人是否有 UTI？」改成「這個病人是否需要用抗生素？他應該要用什麼抗生素？」。
