「值得你的鹽」
鹽是很珍貴的，細胞外液量決定血量和血壓-一個重要的生命徵象。
鹽（氯化鈉）是維持細胞外液量最重要的溶質，吃鹽量、荷爾蒙和腎臟是決定身體鈉總量最主要的因素。大部分嚴重慢性腎臟病的病人排鈉的功能都是下降的，因此可能會造成水腫。當他們稀釋尿液的功能下降時，就會低血鈉。
但是某些腎小管間質疾病造成的鹽流失性腎病，例如：止痛劑腎病、腎小管間質性腎炎、腎小管疾病（遺傳性、後天性，范康尼氏症候群、腎小管酸血症、吉特曼症候群 、巴特氏症候群、真性或假性醛固酮低下症）等，並沒有水腫，但是也會低血鈉。
我在當內科住院醫師的時候，最怕遇見低血鈉的病人，因為它既是最常見的電解質異常，也是最難了解的疾病。
低血鈉分為低血量、正常血量、高血量三種。臨床評估體液的方式是如果水腫就是體液過量，如果沒有水腫則是體液正常或下降。體液下降（低血量）的進一步評估是病史：疾病、藥物（利尿劑、瀉劑）、飲食（低鹽）、症狀（嘔吐、腹瀉、食慾不振）、理學檢查（體重下降、起立性低血壓、胸骨前皮膚彈性）、檢驗（貧血、血液濃縮、BUN/肌酸酐比例 > 15）、檢查（中心靜脈壓）等。可惜以上這些評估的正確率頂多只有一半。
例如：大腦耗鹽症候群（現在被稱為腎耗鹽症候群 RSW，因為大部分的病人都沒有中樞神經系統疾病）雖然被歸類為低血量，但是臨床上卻很難跟正常血量（比較常見的是抗利尿激素分泌不當症候群 SIADH）區分。區分 RSW 和 SIADH 是很重要的，因為前者要用生理鹽水治療，後者要用限水/高張（3%）鹽水治療。
RSW 跟 SIADH 一樣都沒有水腫、心臟/肝臟/腎臟/腎上線/甲狀腺功能正常、低尿酸、基礎 FeUA > 11%、UNa > 30 mEq/L、Uosm > 100–300 mOsm/kg。另外在限鹽時，SIADH 和 RSW 病人的 UNa 都是 < 30 mEq/L。亦即他們跟正常人的反應一樣都是吃多少鹽，排多少尿鈉。當他們每天吃 3 公克的鹽（51 mEq 的鈉）時，在穩定狀態時就會排泄 51 mEq 的尿鈉，假設每天的尿量 2 公升，那麼尿鈉就是 25 mEq/L。
由於 RSW 跟 SIADH 的臨床表現很像，年輕醫生經常會把 RSW 誤認為是 SIADH。此外臨床上要區分輕度低血量和正常血量很困難，而且他們以為 RSW 遠比 SIADH 更少見。其實 RSW 跟 SIADH 一樣常見，而且二者仍然有一些表現是不一樣的。
RSW 是一個症候群，包括鹽流失性腎病（少見）和原發性（常見）。後者是不明原因（可能是一種利鈉因子）引起的近端腎小管吸收鈉、尿酸、磷酸下降，造成低血量（FEphosphate > 20% 、血鈉矯正之後仍然低尿酸/FeUA > 11%）。其 BUN 偏高、尿量及 24 小時尿鈉增加（大於攝取量）、生理鹽水能提升血鈉。但是在口渴中樞異常的人（衰老、失智、意識障礙、中樞神經疾病），血鈉濃度可能低、正常、高。
SIADH 的 BUN 偏低、尿量及 24 小時尿鈉正常或偏少（等於攝取量）、FEphosphate < 20%（亦即正常）、血鈉矯正之後血液尿酸濃度恢復正常/FeUA < 11%、生理鹽水不能提升血鈉。
低血鈉對大多數的醫生來說是一個「最熟悉的陌生人」，他們對她的感覺是「既期待又怕受傷害」（耐斯 566 《烏溜溜》洗髮精廣告詞），尤其以連專家有時候都難以區分的 RSW 和 SIADH 為然。她們「讓我甘心為了妳付出我所有」（「讓我歡喜讓我憂」），她們讓我想起了年輕時的悸動和「要求被感覺到」（「生命中的美好缺憾」）的痛苦。
「一場名為青春的潮水淹沒了我們。一回頭，女孩的笑顏讓男孩魂縈夢繫了一生，她讓讀書成為了一件很熱血的事。越是深沉的痛苦，代表我曾經愛得越飽滿」（「那些年，我們一起追的女孩」），一場名為低血鈉的潮水淹沒了我們，她的一顰一笑讓男孩魂縈夢繫了一生，她讓喜愛知識成為了一件很熱血的事。越是深沉的痛苦，代表我曾經愛得越飽滿。
「我知道有一種治療能治百病-鹽水」（「遠離非洲」的作者凱倫·白烈森）。「你們是世上的鹽。鹽若失了味，怎能叫他再鹹呢？它再也沒有用處，只好被丟在外面，任人踐踏」（聖經）。據說古羅馬士兵的薪水是用鹽來支付的，而 salary 的字根是 salt，英文諺語中的「值得你的鹽」就是稱職、勝任工作的意思。
如果你能區分 RSW 和 SIADH，那麼你就「值得你的鹽」。
