半肯、半不肯
我在當內科住院醫師時，對於原發性膜性腎炎（MN）的治療覺得很迷惘，因為每一個主治醫師（vs）的方法都不一樣。雖然他們都很聰明（very smart），卻有很嚴格（very strict）的，也有很溫柔（very smooth）的。
醫院裡的 vs 跟課堂中教知識的老師（teacher）不同：在查房、小組討論時幫助我們學習的是指導者（tutor）和誘導者（facilitator）。資深的 vs 是德高望重、道行高深的師父（master）、大師（maestro）、先生（せんせい）。還有一種能幫助學生「修行」的導師（mentor），可惜他們並沒有全部問題的答案。
由於 MN 的自然病程是 1/3 自然緩解、1/3 穩定、 1/3 惡化成洗腎，當時的醫界分成兩派意見：積極治療、觀察。
義大利的 Claudio Ponticelli 在 1984 的隨機分配對照臨床試驗（RCT，N = 67，追蹤 2 年）發現 Ponticelli 方案（週期性 chlorambucil-類固醇）能降低蛋白尿、改善腎功能。但是由於這個 RCT 的人數很少，醫界接受的人並不多。
2012 年的 KDIGO 臨床指引建議在排除續發性原因（HBV、HCV、HIV、寄生蟲、癌症、SLE 等、NSAID 等）後用 ACEI/ARB 治療 6 個月，如果蛋白尿 > 4 g/天、嚴重腎病症候群併發症、血清肌酸酐在 6–12 個月內上升大於 30%/eGFR > 30 mL/min/1.73 m²（血清肌酸酐 > 3.5 mg/dL 或 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 的病人不能用免疫抑制劑），那麼就用修訂版 Ponticelli 方案（週期性 cyclophosphamide-類固醇）治療，但是由於 CYC 可能會造成出血性膀胱炎、白血球下降、感染、不孕、惡性腫瘤，接受的人並沒有增加很多。而長期的類固醇則有骨質疏鬆症、胃腸出血的副作用，因此醫界仍然繼續尋找更好的治療方法。
當有些人覺得迷惘時，會求助導師：2019 年的 MENTOR（導師，開放標籤 RCT，N = 130，蛋白尿 ≥ 5 g/d，Ccr ≥ 40 mL/min/1.73 m²）發現 rituximab（抑制 B 細胞的單株抗體 1 g IV q 2 wk x II，若未完全緩解，則第 6 個月再ㄧ個療程）比 cyclosporine （開始劑量是 3.5 g/kg/d x 1 年）更能降低主要終點（第 24 個月的部分或完全緩解率）。可惜這個 RCT 的人數很少，對照組也不是 Ponticelli 方案。
另外有些人會求助「飛向宇宙，浩瀚無垠」（「玩具總動員」）的太空人，就像英國搖滾巨星 David Bowie 虛構的湯姆少校-一個願意冒著生命危險執行太空任務的築夢者一樣：「基地呼叫湯姆少校，倒數計時開始。引擎全開，檢查一下啟動開關，你締造了歷史」（「太空怪談」）。
2021 年的 STARMEN（太空人，開放標籤 RCT，eGFR ≥ 45，蛋白尿 > 4 g/天 ，N = 86）發現類固醇-CYC 比 tacrolimus (0.05 mg/kg/d x 6 個月）-rituximab（第 6 個月 1 g IV）更能降低主要終點（第 2 年的部分或完全緩解率），也更能降低血清的 PLA2R 抗體。可惜這個 RCT 的人數很少，rituximab 也只有注射一次（而非二次）。
2021 年的 RI-CYCLO（開放標籤前趨 RCT，N = 74，eGFR ≥ 30，蛋白尿 > 3.5 g/d，治療 6 個月）發現 rituximab（第 1 天及第 15 天 1 g IV）vs 類固醇-CYC 的主要終點（第 12 個月的完全緩解率）是 16 % vs 32%，OR 0.4（0.13 – 1.23）。本研究的缺點是人數很少，而且只是一個前趨研究（計算治療效果的變異數以當成將來 RCT 所需要的的樣本數）。
迄今所有的 RCT 人數都很少，而低統計檢定力的研究比較容易有假陽性、假陰性的結果。美國哈佛大學 1935 – 1949 年的醫學院院長 Charles Sidney Burwell. 對醫學系新生的演講說：「我們要教你的有一半是錯誤的，一半是正確的，我們的問題是我們並不知道哪一半是正確的」。
有一次洞山良价問雲巖曇晟佛法，雲巖卻不為他說破。後來他為雲巖的祭日設齋，有僧問：「你是否全部都肯定先師呢？」「半肯、半不肯」「為什麼不全部肯定呢？」「這樣就辜負先師了」。
「世界上的事有兩種，一種是立即能理解，一種是未能立即理解。後者只要長時間接觸，就能漸漸理解」（森下典子：「日日是好日-茶道教我的幸福15味」）
當你未能立即理解 MN 時，請耐心等待，因為「有一個太空人正在等，有一個太空人會來找我們，他認為他可以改變我們的想法，有一個太空人正在等，他告訴我們別搞砸了」（David Bowie：Starman）。
雖然有一個 MENTOR 認為 rituximab 比 cyclosporine 更好，但是有一個 STARMEN 會來找我們，他認為他可以改變我們的想法：CYC 比 rituximab 更好。那麼你是否願意全部肯定 MENTOR 和 STARMEN 呢？
半肯、半不肯：在 2 年內，CYC 比 rituximab 更好。至於更長期的效果，我們需要一個新的、更大規模的 RCT。
