「夏日最後一朵玫瑰」的歎息

有一名 80 歲的老歐巴桑獨自ㄧ人走路ㄧ拐ㄧ拐的慢慢走進門診室。

檢查發現她有第 3b 期慢性腎臟病（CKD，eGFR 35 mL/min/1.73 m²），腰部 X 光檢查有退化性關節炎。她問我是否是 CKD 引起的。我說：「不是，是年老引起的。而且大部分的腰痛不是腎臟病，大部分的腎臟病沒有腰痛」，她說：「但是我還很年輕啊？」，我不知道要怎麼回答。

年老的代價是退化性疾病和死亡，死亡的主要原因是心血管疾病（CVD）。既然每一個老人都「不記得曾經長大」(「屋頂上的提琴手」)，那麼我們要怎麼治療年老呢？唯一的方法是預防/治療 CVD 的危險因子：肥胖、高血壓、高血脂。

在一般人中，肥胖、高血壓、高低密度膽固醇（LDL-C）都與預後（CVD 及死亡率）有關。但是觀察性研究卻發現老人有一種「逆流行病學」的現象：愈肥胖、血壓愈高、LDL-C 愈高，預後愈好。洗腎、心衰竭病人也有類似的情形。這種奇怪的現象有四個原因。

第一個原因是「生存者偏差」（一種「選擇偏差」）：只有經過歲月及慢性病長期摧殘之下還能存活的人才會變成老人、洗腎病人、慢性心衰竭。亦即這些人都是身經百戰的「無敵鐵金剛」。例如：美國的研究發現 CKD 病人死亡的機率比洗腎的機率更大，糖尿病人的 CVD 和死亡率也逐年下降。但是糖尿病洗腎病人的數目和年紀卻逐年上升，這是因為那些死去的人根本沒有機會變成老人或洗腎。

例如：二戰時，美國海軍請人研究飛機應該如何加強防護，才能降低被炮火擊落的機率。結果發現機翼是彈孔最多的地方，機尾則是最少處。原來是檢查的樣本只有安全返航的飛機，並未包含被擊落的。而在安全返航的飛機中，即使被擊中機翼也不會墜落。機尾被擊中的飛機則安全返航的機率是很低的。這就像「憑君莫話封侯事，一將功成萬古枯」（曹松）一樣，而不幸死亡的人則是「可憐無定河邊骨，猶是春閨夢裡人」（陳陶）。

第二個原因是「因果倒置」：嚴重的疾病會造成發炎和「惡病體質」而變瘦及營養不良（低血清白蛋白和低膽固醇），也會傷害心血管而造成低血壓。

第三個原因是「選擇偏差」：胖子和瘦子、高膽固醇和膽固醇正常、高血壓和血壓正常者具有許多不同的共變數（會影響預後的因素，例如：環境、種族、性別、年紀、遺傳、原發疾病、洗腎持續時間、洗腎的品質和效率、共病症、併發症、飲食習慣、藥物、營養狀態等），其中有許多都是「混淆變項」。

第四個原因是「混淆變項」：與暴露及結果都有相關的共變數稱之。例如：營養狀態和發炎與暴露（體重、膽固醇、血壓）及結果（預後）都有相關。

只有雙盲（遮蔽）隨機分配對照臨床試驗（RCT）能消除「因果倒置」、「選擇偏差」和「混淆變項」。例如：隨機分配兩組病人，一組故意讓他們變胖/膽固醇、血壓上升，一組不做任何事。然後觀察他們的預後是否有差別。但是這樣的 RCT 不可能進行，因為不符合醫學倫理。事實上大部分的 RCT 都排除了老人、極度肥胖、嚴重 CKD 和洗腎的病人。在內科的次分科中，心臟科擁有最多的 RCT，腎臟科卻有最少的 RCT。

SPRINT（RCT，高血壓，沒有糖尿病，有 CVD 或其危險因素，28% 有 CKD，≥ 50 歲，eGFR > 20，N =9361，其中 28% 的人 ≥ 75 歲，平均追蹤 3.3 年）發現嚴格血壓目標（SBP < 120 mmHg）比傳統血壓目標（SBP < 140 mmHg）更能預防主要 CVD、中風和死亡（需治人數 NNT = 63），包括原來就有 CKD 的人，雖然嚴格血壓目標並不影響他們的腎功能。本研究的缺點是提早（因為有明顯的好處）停止（可能會高估療效）、沒有招募安養中心的老人。

嚴格血壓目標的副作用是造成急性腎傷害（AKI，NNH = 37，亦即每治療 37 個人就會傷害一個人）、原來沒有 CKD 的人變成新的 CKD（NNH = 63）、低血壓（NNH = 100）、電解質失衡（低血鈉、低血鉀，NNH = 125）、暈厥（NNH = 167）等。

2018 年發表的 SPRINT 次群分析發現在 > CKD3b 的病人，嚴格血壓目標會造成 AKI，而且沒有 CVD 和死亡率的好處。另一個事後分析則發現嚴格血壓目標造成的 AKI 及新的 CKD 並沒有增加尿液的腎傷害生物指標，亦即血清肌酸酐增加可能只是代表血流動力學的影響。那麼這是否是一種類似 CKD 病人使用 ACEI/ARB 之後的血清肌酸酐增加（只要上升的程度小於 30% 就能預測長期的腎臟保護）呢？這是否是一種「急性腎成功」和「慢性腎成功」呢？雖然二次或事後分析的結果只能當成一種假設。

那麼 ≥ 65 歲老人的血壓目標是多少呢？美國心臟病醫學會的目標是 130/80 mmHg，歐洲心臟病醫學會的目標是 140/80 mmHg。CKD 病人的血壓目標是多少呢？美國心臟病醫學會的目標是 130/80 mmHg。可惜的是迄今仍然沒有任何針對糖尿病 CKD、CKD4–5 病人、洗腎病人血壓目標的 RCT。雖然目前的專家意見認為洗腎病人的血壓目標是 140/90 mmHg。

針對 CKD 病人的 RCT 發現用 statins 降低 LDL-C 能降低 CVD 和死亡率，但是針對洗腎病人的 RCT 發現用 statins 不能降低 CVD 和死亡率。因此臨床指引建議 CKD 病人要用 statins 治療（不管是否有糖尿病，也不管 LDL-C 的濃度），洗腎病人如果正在使用 statins 就繼續用，如果尚未使用就不要開始用（不管是否有糖尿病，也不管 LDL-C 的濃度）。

臨床指引對於 ≥ 75 歲尚無 CVD 但有高血清 LDL-C 濃度的老人是否要用 statins 治療（亦即「初級預防」）並無任何建議；對老人、洗腎病人的體重目標也沒有任何建議，因為迄今仍然沒有任何 RCT。

那位歐巴桑說最近數年，當兒女要帶幾個孫子回家時她都很高興，她會為他們準備豐盛的大餐。在兒女去外面旅行時，她會幫他們照顧孫子。但是每次事後都會覺得很累，而且腰酸背痛，得要休息好幾天才能繼續做家事。我問她說為什麼不要跟兒女說實話，她說她不敢說。她感慨地說在公園裏一起打太極拳的老人伴侶愈來愈少了。年老不是病，孤單才是病。

「我依然會想起年輕歲月，那時，過自己的生活是每個男人的夢想。我或許再也看不到明天，但我絕不會傾訴心中的憂傷。我依然能感覺到那輕拂過樹梢的微風」（「你如何修補一顆破碎的心？」）。你如何預防父母變成孤單老人？只要記得當你快樂地長大時，你的父母親正在偷偷地老去；只要記得你的父母親不是超人，他們需要你的同理心和陪伴。

玫瑰盛開的代價是凋謝：「夏日最後一朵玫瑰還在孤獨的開放，所有她的同伴們都已凋謝; 附近已經沒有同伴可以與她的臉紅相輝映或互道歎息; 我不會離開妳讓妳孤獨的依附在枝椏上」( 愛爾蘭民謠「夏日最後一朵玫瑰」)、「老兵不死，只是逐漸凋零罷了」（麥克阿瑟）。你如何預防「夏日最後一朵玫瑰」凋謝？

我們無法預防「夏日最後一朵玫瑰」凋謝，但是我們能預防 CVD、減輕痛苦、延緩死亡。