慢性腎臟病（CKD）病人的代謝性酸中毒

尿液緩衝劑有重碳酸（HCO3）、磷酸（可滴定酸）、銨三種。

每天代謝產生的酸（主要是蛋白質）減去鹼（有機陰離子，主要是蔬菜、水果）是 1 mEq/kg/d，必須要以吸收新產生 HCO3 的方式從腎臟排泄（分泌氯等於吸收 HCO3），這就是淨酸排泄：尿磷+ 銨。請注意腎小管吸收腎絲球過濾的 HCO3 只是重吸收而已，並不能產生新的 HCO3。

腎絲球過濾之後，近端腎小管（PT）吸收 80% 的 HCO3，亨利氏環粗上行支（TAL）吸收 10%，遠端腎小管（DCT）吸收 5%，集尿小管（CD）吸收 5%。PT 吸收 80% 的磷酸，DCT 吸收 5%。

血液的 pH 是 7.4。大部分的酸是在 PT 經由鈉/氫交換器（NHE，能量來自於背側膜 Na-K-ATPase 的續發性主動分泌），但是此處擁有最大量的 HCO3、磷，而且銨全部是在 PT 製造及分泌，因此 PT 的 pH 只有降了 10 倍至 6.4，而內髓質集尿小管（IMCD）雖然只有分泌 5% 的酸，卻能利用 H-ATPase 主動分泌氫（對抗 100 倍的梯度）把 pH 降至 5.4。

CKD 病人的剩餘腎元是正常的（甚至會肥大、功能亢進），因此腎小管吸收重碳酸正常。而且在代謝性酸中毒時能正常酸化尿液至 UpH 小於 5.5，除非是腎小管間質病變。尿液可滴定酸是正常的，除非使用低磷飲食和磷結合劑。CKD3b-5 時尿銨減少，雖然剩餘腎元的腎小管會增加製造及分泌銨，而氨則會刺激補體造成腎臟纖維化。此外增加的 endothelin, aldosterone, angiotensin II 也會造成腎臟纖維化。

PT 分泌的銨在 TAL 被 Na-K-2Cl（NKCC2）吸收，一部分（50%）回收到血液中被肝臟代謝成尿素，一部分被腎髓質中帶陰電的腦硫脂結合，形成一個髓質愈深部銨的濃度愈高的梯度。然後轉變成氨（NH3），一部分分泌到 IMCD，一部分再分泌到 PT 的直段（S3）以及 HL 下行支，然後在 HL 細上行支被吸收，再分泌到 IMCD（pH 愈低，分泌愈多），稱為「銨再循環」 。

「銨再循環」造成 PT 分泌的銨本身並沒有變成尿銨，而是被吸收之後在 IMCD 分泌 NH3 來中和酸、產生新的重碳酸。在酸中毒時，近端（第二型）腎小管性酸中毒病人的尿液能正常酸化，因此尿銨並未下降。只有在遠端（第一型）腎小管性酸中毒時，由於尿液無法酸化（UpH > 5.5），尿銨才會下降。而 CKD 病人則是 UpH < 5.5、尿銨下降（因為 PT 無法製造）。

• 盛行率：2.3–13%（CKD3）、19–37% （CKD4–5）。
• 程度：HCO3 14–20 mEq/L，因為有骨骼的緩衝劑
• 早期是正常陰離子間隙（高氯性），晚期是高陰離子間隙（磷/硫酸增加）、正常陰離子間隙或混合性。腎小管間質病變比較容易造成正常陰離子間隙代謝性酸中毒、高血鉀（抑制近端腎小管製造銨）、第四型腎小管性酸血症。但是如果陰離子間隙是用 Na + 鉀 + 離子鈣（mEq/L）- （Cl + HCO3）- 2.5 x 白蛋白- 磷（mEq/L）計算，那麼所有的 CKD 病人都是高陰離子間隙。
• 代謝性酸中毒的副作用：肌肉蛋白質崩解、低白蛋白血症、骨病變、腎功能惡化、心功能惡化、胰島素阻抗性、發炎、兒童成長遲緩吧、早死
• 早期 CKD 能用蔬菜、水果來預防代謝性酸中毒
• 治療的目標：HCO3 24 mEq/L
• 需要補充的重碳酸鈉量：（24 – HCO3）x 體重 x 0.5