抬頭仰望星空
小時候我很喜歡抬頭仰望星空，長大之後我就忘了這一件事了。
曾經曾經，有一個醫學生。他在當實習醫師時，「小小的個子看著看著，看到張開嘴」（五月天）。他花了四年的時間當住院醫師，二年的時間當次專科受訓醫師，「所以他丟了詩和天真、寒假和暑假、籃球、漫畫和吉他，他終於哭了。這麼這麼認真就是他」（五月天）。
他發現 1922 年以前的第ㄧ型糖尿病是必死的病，二戰（1939–1945）後才有抗生素。美國的小羅斯福總統（1882–1945）死於高血壓造成的腦出血（1958 年才有降血壓藥物），1987 年才有治療高膽固醇血症的 statin。
法國的 Jean Berger 是一個喜愛音樂、繪畫、旅行的腎臟科醫師，他在 1968 年時首度發現 25 名陣發性血尿病人的腎臟切片有 IgA 腎病（IgAN），這是世界上第一個用免疫螢光檢查診斷的腎臟病。有趣的是腎絲球繫膜 IgA 沈澱的螢光看起來就像是梵谷的名畫「星夜」一樣的閃亮。
我在當內科住院醫師時，遇見一個血尿、一個嚴重蛋白尿的病人。當時有ㄧ位主治醫師剛從英國曼徹斯特大學學習腎臟病理學回來，便幫病人做了腎臟切片檢查，結果都是 IgA 腎病（IgAN）。他們二位都用類固醇治療，結果第一位無效，第二位有效。
IgAN 是世界上最常見的腎絲球腎炎，如果沒有治療， 20 年之後大約有 35–50% 的病人會變成末期腎病（尤其是亞洲人、eGFR < 60 mL/min/1.73 m²、有高血壓/嚴重蛋白尿、腎絲球硬化、腎間質纖維化者）。隨機分配對照臨床試驗（RCT）發現 ACEI/ARB 能降低蛋白尿，也能保護腎功能。類固醇卻只有對蛋白尿（> 0.5–1 g/g cr）有效，而且有嚴重感染的風險。
2021 年的 KDIGO 臨床指引建議針對蛋白尿 > 1 g/d 者先用 ACEI/ARB 治療 3 個月（目標血壓 130/80 mmHg），若無效且 eGFR ≥ 30 則用醫病共享決策決定是否要用類固醇（中國人可考慮用 MMF）治療。
2021 年的 NefIgArd（雙盲第三期 RCT，N = 360）發現 Nefecon（口服的 budesonide，局部作用在迴腸和盲腸的 Peyer’s patch，在進入系統血液前會被肝臟代謝，因此全身的副作用比較少）能降低第 9 個月的 UPCR，也能改善 eGFR，而且沒有增加副作用。
APRIL（四月天）與 BAFF (BLyS，B 細胞活化因子）都與 B 細胞的生長以及 IgG 變成 IgA 有關。2020 年的第二期 RCT（N = 16，蛋白尿至少 1 g/d）發現 Atacicept（BAFF/APRIL 抑制劑）能降低第 24 週的蛋白尿。
2021 年的 PROTECT（保護，第三期 RCT，eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m²，蛋白尿 ≥ 1 g/d，IgA 腎病變，N = 404，預計 114 週加上 156 週的開放標籤觀察期）的期中（36 週）分析發現 sparsentan（ETA、AT1 雙重抑制劑）vs irbesartan（AT 1 抑制劑）能降低主要終點（蛋白尿）。
「我們都在陰溝裏，但仍有人仰望星空」（英國作家 Oscar Wilde），例如：梵谷。「繁星點點的夜裏，漩渦狀的雲飄在紫羅蘭色的霧裏，映現在梵谷湛藍的眼瞳裏。色彩變化萬千，清晨原野中琥珀色的稻穀，滄桑的臉上皺褶著痛苦，在藝術家深情的手觸摸下得著撫慰」（唐·麥克林：「文生」）。
「世界如果被殘酷攻擊，日日夜夜貼身保護你」（五月天），病人如果被 IgAN 攻擊 ，「記得要看天上的星星而不是你的腳下」（史蒂芬·霍金），因為只有 ACEI/ARB、APRIL 才能貼身 PROTECT 這一個星空下的病。
或許照顧 IgAN 病人的秘訣是找回初衷-抬頭仰望星空，期待 sparsentan、BAFF/APRIL 抑制劑能早日造福病人。
