掌聲響起
我在念小學時成績很好，經常會被老師叫到講台上，享受那種同學們掌聲響起的聲音。但是只要稍有退步，就會被打屁股。不要懷疑，那聲音也很大聲。
當時為了要考初中聯考，我們下課後要背著重重的書包，拿著一疊厚厚的國語、數學參考書去老師的家補習。有趣的是這一些補充教材的數量比正規的教科書多很多，就像蘋果的賈伯斯一樣。他經常會在發表會上最後的結論說：「還有一件事」，而那往往是當天的重點。
我們的免疫系統也有一種類似補充資料的東西：補體。這是一種先天免疫系統，有經典、替代（受 B 因子刺激）、甘露糖結合凝集素（受 MASP2 刺激）等三種活化途徑，最終共同途徑是把 C3 裂解，再把 C5 裂解成 C5a、C5b，C5b-9 形成膜攻擊複合物。「補體」這個名字聽起來好像是一個不起眼的小分子，其實它是分子量跟抗體不相上下的巨分子。
IgA 腎病變（IgAN）是世界上最常見的腎絲球腎炎（GN）。我在當內科住院醫師時，主治醫師都會叫我們用類固醇治療有蛋白尿的病人，可惜病人在 10 年、20 年、30 年後仍然有 16%、33%、50% 會變成末期腎病。即使後來有了 ACEI/ARB，病人的預後也沒有大幅度的改善。
2015 年的 STOP-IgAN（隨機分配對照臨床試驗 RCT，N = 162，eGFR 30–90 mL/min/1.73 m²，蛋白尿 > 0.75 g/天，正在使用適量的 ACEI/ARB，平均治療 3 年）發現類固醇或免疫抑制劑能降低蛋白尿、不影響腎功能，但是會增加副作用（包括嚴重的感染）。2017 年的 TESTING（RCT，N = 262，eGFR 20–120 mL/min/1.73 m²，蛋白尿 > 1 g/天，正在使用適量的 ACEI/ARB，預計追蹤 5 年）發現類固醇能降低蛋白尿，並能改善腎功能，但是因為會增加嚴重的副作用（主要是感染，包括 2 個死亡）而被提早在 1.5 年時終止。
針對有蛋白尿的病人，2021 年的 KDIGO 臨床指引建議先用最大耐受劑量的 ACEI/ARB 治療 3 個月（SBP 目標 120 mmHg），如果 UPCR 大於 1 g/g cr 且 eGFR > 30–50，則用醫病共享決策（SDM）考慮是否要用類固醇治療（中國人可以考慮 MMF），至於其他的免疫抑制劑則是無效的。
有趣的是 2021 年發表的 DAPA-CKD（N = 4304，無糖尿病，最近 6 個月未使用免疫抑制劑，ACR 0.2–5 g/g cr、eGFR 25–75，使用最大劑量的 ACEI/ARB ≥ 4 週）原來預計的事後分析（IgA 腎病，N = 270）發現 dapagliflozin（SGLT2i，平均追蹤 2.1 年）能降低主要終點（eGFR 下降至少 50%、ESRD、死於心血管疾病或腎臟病）、次要終點（ACR），可惜事後分析並非 RCT 本身。
IgAN 的致病機轉是缺乏半乳糖的 IgA1 多聚體-IgG/IgA 的免疫複合體刺激替代路徑、凝集素路徑，經由共同最終途徑：C3 活化 C5 成 C5a、C5b，C5b-9 形成細胞膜攻擊複合物。免疫螢光顯微鏡檢查腎絲球的 IgA1、C3、C4 陽性， C1q 陰性，但是血清補體濃度是正常的。
針對 CKD3b、使用 ACEI/ARB/遞減類固醇、蛋白尿 > 1 g/天者，第二期的開放標籤（沒有盲性、沒有對照組）臨床試驗（N = 12）發現 narsoplimab（MASP2 單株抗體抑制劑）能降低蛋白尿。目前正在進行的 Artemis-IgAN（月亮女神，第三期 RCT，N = 450，蛋白尿大於 1 公克/天）則要研究 narsoplimab 對於蛋白尿在第 36 週的下降幅度。
第二期 RCT（APPLAUSE，掌聲響起，N = 112，PCR ≥ 1g/g，治療 6–12 個月）發現 iptacopan（B 因子抑制劑）能降低 3 個月內的蛋白尿，也能改善腎功能，目前正要進行第三期臨床試驗。
「麥田捕手」描述美國ㄧ名企圖逃離大人的叛逆少年想要避免孩子們墜入大人虛偽的世界：「有一群小孩子在一大片麥田裏遊戲，附近沒有一個大人-除了我。我就站在那混帳的懸崖邊，要是有哪個孩子往懸崖邊奔來，我就把他捉住，我只想當個麥田裏的捕手」（「麥田捕手」）。補體相關的腎臟病如果不治療就會在數年內變成末期腎病，那麼補體抑制劑是否是一個稱職的「麥田捕手」呢？
「孤獨站在這舞台，聽到掌聲響起來，我的心中有無限感慨。多少青春不在，多少情懷已更改。好像初次的舞台，聽到第一聲喝采，我的眼淚忍不住掉下來。經過多少失敗，經過多少等待」（鳳飛飛：「掌聲響起」）。
聽到掌聲響起來，我衷心祈禱月亮女神能讓補體抑制劑的 RCT 成功。
