教科書忘記了
我在當年輕內科住院醫師時,身邊經常會帶著一本厚重的教科書:「哈里遜內科學」。當時我們遇見一個對我們很嚴格(very strict)的主治醫師(vs),大家都很怕他,也很嫉妒他對病人溫柔的態度。
有一次我們遇見一位慢性腎臟病(CKD,eGFR 20 mL/min/1.73 m²)的住院病人,檢查有代謝性酸中毒(MAC, pH 7.322,pCO2 32 mmHg,HCO3 16 mEq/L),他請我做鑑別診斷。
於是我檢驗了血鈉(130 mEq/L)、氯(112 mEq/L)、鉀(5.6 mEq/L)、白蛋白(3 g/dL)、尿液 pH(5.5)、尿鈉(30 mEq/L)、尿氯(35 mEq/L)、尿鉀(8 mEq/L)。血液陰離子間隙(Na – Cl – HCO3 + 《4-白蛋白》x 2.4)是 4.4。尿液陰離子間隙(Na + K – Cl)是 3。



我說病人是陰離子間隙正常(高氯性)的 MAC,比較像是遠端腎小管酸中毒(RTA)。因為教科書說 CKD 病人的MAC 是「高陰離子間隙」的,而且尿液陰離子間隙是正值、UpH 在酸中毒時大於 5.3。他問我為什麼不是近端 RTA,我說要檢驗尿液 HCO3 才能知道。
他說:「教科書忘了告訴你 CKD 1–4 期的 MAC 大部分是陰離子間隙正常的,只有在 eGFR < 15 時,才會有高陰離子間隙 MAC。當 UpH < 6.5 時,尿液 HCO3 的量是少到可以忽略的。而且近端 RTA 是一個很少見的病,大部分都合併有范康尼氏症候群。因此這是一個 CKD 造成的陰離子間隙正常 MAC。老師會錯、教科書會錯,但是病人永遠不會錯」。教科書是最不容易忘記的,但是有時候連教科書都會忘記。
月亮也是最不容易忘記的,例如:「今夜鄜州月,閨中只獨看。 遙憐小兒女,未解憶長安。 香霧雲鬟濕,清輝玉臂寒。 何時倚虛幌,雙照淚痕乾」(杜甫)。

但是有時候連月亮都會忘記出現:「生命中,不斷地有得到和失落。於是,看不見的,看見了;遺忘的,記住了。然而,看不見的,是不是就等於不存在?記住的,是不是就不會消失?夏風輕輕吹過,在瞬間消失無蹤。記住的,遺忘了。只留下一地微微晃動的迷離和樹影」(幾米:「月亮忘記了」)。

高氯性 MAC 必須檢驗尿氯,以便計算尿液陰離子間隙。其在腹瀉時是負值,代表尿銨增加。其在遠端 RTA 是正值,代表尿銨減少,雖然有少數的例外:早期的近端 RTA、第四型 RTA、尿液未測量的陰離子(例如: 酮體、D-lactate、大量或長期使用普拿疼、toluene)增加、CKD(例如:本病人)等。
中/晚期 CKD 病人(eGFR < 40 mL/min/1.73 m²)會產生 MAC 的主要原因是尿銨下降(因為腎元數目減少,雖然剩餘腎元會代償性增加銨的製造及排泄,而且遠端腎元仍然能酸化尿液 pH 至 5.5)。CKD 第三期的 MAC 盛行率是 13%, CKD 第四期是 37%,雖然他們的 MAC 大部分是輕/中度的(血清 HCO3 12–22 mEq/L,因為有骨骼的緩衝劑)。其危險因素是急性腎傷害、貧血、蛋白尿、高蛋白飲食、高血鉀、抽煙、ACEI/ARB、spironolactone 、未使用 furosemide 等。併發症是腎功能惡化、營養不良、骨病變等。


腎臟在酸鹼平衡中的角色是完全吸收從腎絲球過濾的重碳酸,以及產生新的重碳酸(尿液緩衝劑中的磷酸和尿銨 NH4)來補充每一天被代謝酸(主要來自酸性食物,例如:肉類)緩衝掉的重碳酸,稱為「淨酸排泄」,大約是每天 1 mEq/kg。腎小管每分泌一個氫,就會吸收一個重碳酸。在酸中毒時,主要的代償是尿銨(會大量地增加),例外是糖尿病酮酸中毒、嚴重 CKD,因為酮酸、肌酸酐都是尿液緩衝劑。

臨床指引建議 CKD 病人的血清 HCO3 目標是 22–26 mEq/L,但是這只是根據專家意見、觀察性研究和少數小規模隨機分配對照臨床試驗(RCT)的低等級建議。

2019 年發表的統合分析(14 RCT,CKD 3–5,N = 1394)發現重碳酸鈉或鹼性食物治療能降低腎功能惡化的速度(中度證據)、降低蛋白尿(極低度證據)、降低洗腎率(低度證據),但是會增加血壓。要注意的是水果、蔬菜都是鹼性食物,只要沒有少尿、不是 CKD 5,避免楊桃,沒有高血鉀,大部分都是安全的。
2019 年口頭發表的 RCT(開放標籤,沒有盲性,N = 740,CKD 3b-4,Ccr 平均 30 mL/min,HCO3 21.5 mEq/L,平均治療 30 個月)發現重碳酸鈉(1 mEq/kg/天或 6 g/天,其中的鈉含量大約等於 3.8 g 的鹽。治療目標是 HCO3 > 24 mEq/L)能降低主要終點(血清肌酸酐倍增),也能降低次要終點(洗腎、死亡),但是並不影響體重、血壓、住院率。這是迄今最大、也是最可靠的 RCT。
重碳酸鈉(每一顆 600 mg 或 7.1 mEq)造成的體液過量比生理鹽水更輕微,因為後者中的氯可能會在遠端腎小管緻密斑造成腎小管腎絲球回饋,讓入球小動脈收縮以及刺激腎素,造成體液過量和高血壓。

「我二十一歲那年,聽到一位智者說:《胸膛內的一顆心,絕不能白白給人;否則換來的會是聲聲嘆息和無窮的悔恨》。如今我已二十二歲,啊!講得真對!真對!」(英國詩人郝思曼)。我二十一歲那年,聽到一位智者說:「病人是你最好的老師」。如今我已經是一個資深的主治醫師,啊!講得真對!真對!

「只有釣魚的人能知道什麼是詩人說的《記憶裡時間的ㄧ個點》,那就是當永恆被壓縮成一個瞬間時,整個世界突然變成一尾魚,但是那尾魚卻不見了。我將永遠記得那個臭小子」(「大河戀」)。只有認真照顧病人的醫生能知道什麼是一瞬間的永恆,我將永遠記得那本教科書的重量和那個很嚴格的主治醫師。
「我是多麼希望我是跟你在一起。當我坐著尋找每個孤獨的背影,把我帶回我們曾經熟悉的日子」(「科羅拉多河上的月光」)、「也許月亮仍一無所知,早已忘記了這一段故事。可我還記得,在每一個深夜,我仍會想起你」((幾米:「月亮忘記了」),重碳酸鈉的臨床試驗把我帶回我們曾經熟悉的日子。如今那本教科書已經在不知不覺中變得更重了,然而教科書仍忘了告訴你 CKD 1–4 期的 MAC 大部分是陰離子間隙正常的。
可我還記得,在每一個深夜,我仍會想起「病人永遠不會錯」那一句話。

