曾有那麼一段日子
我在當內科住院醫師時，遇見一位很聰明（very smart）、很嚴格（very strict）的 vs（主治醫師）。
當時內科還沒有次分科，只要遇見腎臟病的病人，他就會叫我們紀錄病人的尿量、詢問他小便的情況、親自做尿液常規檢查。每天查房時，從總醫師（師兄）以降，每一個人都如臨大敵，緊張萬分。
他會花很多時間問病人每天的病情變化，並叫我們每一個人分析可能的原因和解決辦法。他獨特的思考和教學方式啟發了我對腎臟科的興趣，其中包括蘇格拉底的反問法，讓你自己找到答案。其中讓我印象最深刻的是酸鹼、電解質失衡，無論什麼疑難雜症都能迎刃而解。他就像師父一樣，讓同門師兄弟的武功精進不少。
這一種教學方式很像禪宗師父一樣：永遠都不告訴你答案，讓你自己領悟。道元禪師去宋朝的中國時，遇見一位老和尚來採買，便問：「您年紀這麼大了，為什麼不讓別人代勞，您在寺裏坐禪辦道就好了呢？」「別人不是我！您可能不知道什麼是辦道吧？」「是什麼？」「遍界不曾藏（何事不是辦道？做好擔水、挑柴、煮飯等日常雜事就是）」。他回到日本之後，創立了曹洞宗。有一次人們問他從中國學了什麼回來，他說：「只學到了眼橫鼻直」。
在動漫「鬼滅之刃」中，鱗瀧左近次也是一個很聰明、很嚴格的師父。他首先把竈門炭治郎扔到高山讓他訓練肺活量和耐力，而且還要躲避陷阱訓練反應力。接著在瀑布中感受水流，最後才訓練他水之呼吸的招式。
「世界是座舞台，所有男女都只是演員罷了，每個人皆扮演許多角色」（莎士比亞），人體是座「鬼滅之刃」的舞台，所有器官都只是演員罷了，每個器官皆扮演許多角色。肺臟是我妻善逸-用雷之呼吸：吸入氧氣（O2），呼出二氧化碳（CO2）；換氣量愈大，PaCO2 愈低。腎臟是竈門炭治郎-用水之呼吸：製造尿液、用尿液緩衝劑（重碳酸 HCO3、磷酸、銨）把腎小管分泌的氫變成 CO2（在細胞內由碳酸酐酶變成 HCO3）吸收。細胞是嘴平伊之助-用獸之呼吸（最原始的呼吸）：三大營養素燃燒後變成水、CO2、ATP（能量）、固定酸。
CO2 和固定酸皆由獸之呼吸產生，CO2 由雷之呼吸負責排出。固定酸由水之呼吸負責排泄，稱為「淨酸排泄」（每天 60 mEq），等於尿液磷酸（可滴定酸）+ 尿銨，亦即新產生的 HCO3（腎絲球過濾的 HCO3 被吸收並未產生新的 HCO3）。
酸鹼失衡時，細胞外液的緩衝劑代償在 30 分鐘內完成，細胞內液的緩衝劑代償在 6 小時內完成，呼吸代償在 12–24 小時內完成（雷之呼吸就像霹靂一閃一樣比較快），腎臟代償在 3 天內完成（水之呼吸比較慢，但是不鳴則已，一鳴驚人）。
細胞外緩衝劑是弱酸鹽（HA），例如：碳酸 H2CO3、磷酸 H2PO4。HA ⇄ H + A，Ka = [H] [A]/ [HA]，pKa = – log(Ka)。其中 HA 是共軛酸，A 是共軛鹼。弱酸及其共軛鹼的濃度相等時，pH 等於 pKa；pH 比 pKa 大 1 時，鹼濃度是酸濃度的 10倍。等氫原理說在一個有許多緩衝劑的系統中，所有緩衝劑的氫濃度都是一樣的，亦即只要用一種緩衝劑系統（例如：H2CO3）就能描述酸鹼平衡了。
呼吸性酸中毒時，只有細胞內的緩衝劑能代償，腎臟的代償是增加吸收 HCO3。呼吸性鹼中毒時，只有細胞內的緩衝劑能代償，腎臟的代償是減少吸收 HCO3。
CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H⁺ + HCO3⁻，其中 H2CO3 會經由碳酸酐酶（位於紅血球、肺微血管壁、近端腎小管管腔、腎小管細胞）的催化立刻變成 CO2，因此 H2CO3 極微量，可以忽略不計，此時的 pKa 稱為 pKa’ （6.1）。亨哈公式是 pH = 6.1 + log([HCO3⁻]/[PaCO2 x 0.03])，其中 PaCO2 x 0.03 是溶解於水中的 CO2 濃度（代表 H2CO3）。要注意的是臨床上的氣體分析儀是由 pH、PaCO2 計算出 HCO3 的，除非是由生化自動分析儀器測定的 tCO2（等於 HCO3 + PaCO2 x 0.03）。
H2PO4 ⇄ H + HPO4 的 pKa 是 7.0。理論上 H2PO4 的緩衝效果比 H2CO3 更好（H2PO4 的 pKa 比 H2CO3 的 pKa 更接近血漿 pH），但是由於 pCO2 能受到呼吸的快速調控，因此實際上 H2CO3 的緩衝效果比 H2PO4 更好。
代謝性酸中毒時，細胞外液的 HCO3 減少，呼吸換氣量增加。腎臟分泌氫增加，其中尿銨增加是最主要的代償。唯一的例外是糖尿病酮酸中毒時，尿液的酮酸也是一個重要的尿液緩衝劑。代謝性鹼中毒時，細胞外液的 HCO3 增加，呼吸換氣量減少，腎臟沒有代償（因為腎臟增加吸收 HCO3 是代謝性鹼中毒成立的必要條件）。
歷代的祖師都高度推崇水之呼吸。例如老子說：「上善若水。天下莫柔弱於水，而攻堅強者莫之能勝，以其柔之勝剛」，例如：滴水能穿石。日本劍聖宮本武藏也說：「一個好劍士要像不動明王一樣，不受一切事物羈絆；身心無所住，無所不住，像水一樣」，這種方法就像讓禪宗六祖開悟的「應無所住，而生其心」（「金剛經」）一樣。
「鬼滅之刃」中最震懾人心的場面莫過於以葛飾北齋著名的浮世繪「神奈川沖浪裏」為概念畫的水之呼吸，它一共有十一型，就像行雲流水一樣的自然。醫學的父親是科學，母親是藝術。「藝術即修行」（朱銘），經過數十年的修行，我想我應該可以說已經精通水之呼吸了，雖然我仍然繼續旁修雷之呼吸和獸之呼吸。
「回憶照亮了我內心的角落，那些朦朧如水彩一般的過往回憶」（「往日情懷」），「從前從前，猶記我們如何度日，夢想我們將要幹的大事。曾有那麼一段日子，我們曾以為它永遠不會結束」（「曾有那麼一段日子」）。
從前從前，曾有那麼一段日子，在這個世界的舞台上，有一個很聰明、很嚴格的師父，他傳授了我水之呼吸。
