植物性飲食對 CKD 病人的好處

針對未洗腎的慢性腎臟病（CKD）病人，傳統教科書建議的是低蛋白飲食：每天每公斤體重 0.6 — 0.8 公克，其中的 25 — 50% 是高生物價值蛋白質（肉、魚、豆、蛋、奶）。其他的建議是熱量每天每公斤體重 30 — 35 大卡、高纖維、避免反式脂肪、避免肥胖等。

「有一天，當我們年輕時」（電影「翠堤春曉」），老師經常會告誡我們要讓 CKD 病人吃必須胺基酸比較多的動物性蛋白質，等到我自己變成了老師，也是一樣的告誡我的學生。

傳統 CKD 病人飲食建議是依據觀察性研究或是隨機分配對照臨床試驗（RCT），可惜那些研究幾乎都是在大規模使用 ACEI/ARB 之前的年代。它的特色是限制性飲食（這個不能吃、那個也不能吃）：低蛋白、低鹽、低鉀（針對嚴重 CKD 或少尿者）、低磷。因此我經常會遇見抱怨「吃不飽」的 CKD 病人，尤其是嚴重 CKD 病人（尤其是老人、有共病症或併發症者）更會有食慾不振、營養的情形。

最近幾年的醫界認為均衡飲食是 CKD 病人飲食治療成功的基礎，包括植物性飲食（例如：得舒飲食、地中海飲食），它們的特色是多蔬果、豐富的五穀雜糧、適量的白肉、少煎炸、低精緻糖，其中含有高蛋白、高纖、高鈣、高鉀、低鹽、低飽和脂肪酸/膽固醇。

自從醫界開始針對有高血壓、蛋白尿的 CKD 病人大規模使用 ACEI/ARB 之後，最近的觀察性研究發現植物性飲食（尤其是低蛋白質含量的）能降低 CKD 病人腎功能惡化的速度、降低蛋白尿、降低死亡率、改善高血磷、改善代謝性酸中毒、改善骨質疏鬆、預防腎結石、降低血脂/改善動脈硬化、改善高血壓（鹽分比較低）、預防心血管疾病、降低尿毒素（食物纖維）、降低慢性發炎（植物纖維）。

吃植物性飲食的 CKD 病人預防高血鉀的方法是高纖飲食、注意腎功能（CKD4–5 及洗腎的病人要特別注意）、注意第四型腎小管酸中毒（糖尿病人的低腎素-低醛固酮）、使用利尿劑、避免高鉀植物、避免代鹽（低鈉鹽）或無鹽醬油、避免會造成高血鉀的藥物（NSAID、spironolactone）、避免便秘、注意 ACEI/ARB/DRI、使用降血鉀藥物（kalimate）、口服 NaHCO3。

干擾因子是能造成暴露（例如：動物性 vs 植物性蛋白質）及結局（例如：腎功能惡化、洗腎、心血管疾病、死亡）的因子。在所有的研究設計中，只有 RCT 能避免干擾因子。可惜迄今沒有任何針對 CKD 病人研究動物性蛋白質 vs 植物性蛋白質對預後影響效果的 RCT。

「盡信書，不如無書」（孟子），「二十年風水輪流轉，十年河東，十年河西」（俗諺）。雖然觀察性研究無法避免干擾因子，但是目前醫界的觀念（亦即實證醫學中的「專家意見」）認為「動物性蛋白質的生物價值比植物性蛋白質高」這個觀念在一個混合性飲食中是沒有意義的。

那麼教科書是否要改寫了？