海賊王的航行故事
我在當內科住院醫師時，只要遇見困難的問題，就會問學長、姊。如果他們不知道，就會問主治醫師。
主治醫師就像海賊王一樣，而醫生就像船長一樣：「不用書學習醫學的人就像不用航海圖去航海，不用病人學習醫學的人則根本沒有出海」（美國醫學教育家威廉·歐斯勒）。海賊王是指在這片大海上最自由的人，主治醫師是指在醫學領域上最能尋找、應用隨機分配對照臨床試驗（RCT）的人。
在內科裡，擁有最多 RCT 的是心臟科，最少 RCT 的是腎臟科。我在當年輕腎臟科主治醫師時，有許多 RCT 陸續發現 ACEI/ARB 能預防/治療心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）、高血壓、蛋白尿。
然而大部分的 RCT 都排除了 CKD4–5 的病人，因此 ACEI/ARB 是否對他們有效仍是存疑的。2006 年的 RCT（N = 422，血清肌酸酐 1.5–5 mg/dL，有蛋白尿，大約是 CKD3–4，平均追蹤 3.4 年）發現 ACEI 能降低主要終點（肌酸酐倍增、ESRD、死亡），雖然 ACEI 是否能降低 CKD4–5 病人的 CVD 仍然未知。
此外一旦遇見 ACEI/ARB 造成的急性腎傷害（AKI）或高血鉀，醫生就會面臨是否要繼續使用藥物的難題，雖然低鉀飲食和陽離子交換樹脂 kalimate 能解決一部分高血鉀的問題。有趣的是心臟科醫師比較偏向繼續使用，腎臟科醫師偏向減量或停止使用：「兩個醫生在吵架，一直到母牛回家」（美國紐約大學醫學院教授 Michael Weber）。
許多 RCT 的二次分析都發現 ACEI/ARB 引起早期（開始使用的 3–4 個月內）的 AKI（只要血清肌酸酐的上升小於 30%）與長期的腎功能下降斜率降低有關。有趣的是 2018 年發表的 ADVANCE（糖尿病）二次分析發現血清肌酸酐急性上升（<10%、10%-19%、20%-29%、≥ 30%）跟主要終點增加有關，然而他們即使繼續使用 ACEI 仍然能降低主要終點。但是 RCT 的事後分析並非 RCT 本身，因此結論只能當成將來新的 RCT 的主要終點。
2020 年台灣的健保資料庫研究（N = 8558）發現在 AKI 接受洗腎的病人中，使用 ACEI/ARB 者跟比較低的死亡率有關。2021 年的觀察性研究發現 CKD4–5 病人（N = 10254，平均追蹤 5 年）停用 ACEI/ARB 跟 CVD、死亡率增加及洗腎減少有關。
2021 年的統合分析（7 個觀察性研究，N = 70801）發現 AKI 後繼續使用 ACEI/ARB（AKI 時可能繼續使用、減量、停用）跟比較低的復發性 AKI、CKD、死亡率有關，雖然高血鉀的發生率比較高。
可惜以上的研究都未釐清 AKI 是否是兩側腎動脈狹窄、單腎的腎動脈狹窄、敗血症、心衰竭、低血量、腎毒性藥物、泌尿道阻塞等所引起的，因此無法評估這些病人停用 ACEI/ARB 是否能改善預後。此外由於無法排除干擾因子（造成暴露和結局的因子），觀察性研究是無法證明因果關係的。
目前只有一個針對此問題的 RCT（正在進行中的開放標籤、沒有盲性的 STOP-ACEi，N = 410）要研究 CKD4–5 病人停用 ACEI/ARB 三年後是否能改善 eGFR，並觀察停用 ACEI/ARB 是否會影響 CVD 和死亡率。
那麼以後當我們遇見 ACEI/ARB 造成的 AKI 或高血鉀時是否要停藥呢？目前的專家意見是兩側腎動脈狹窄、單腎的腎動脈狹窄者應該要停用；嚴重敗血症、AKI stage 2–3、低血量、低血壓/休克者要暫停，等到 AKI 改善時再恢復使用；至於 AKI stage 1、心衰竭、嚴格血壓目標（SBP 120 vs 140 mmHg）者則減量或繼續使用。至於 CKD4–5 的病人，我們應該一方面要知道照顧腎臟病人的目的不是治療腎臟病，而是維護病人的健康（腎臟誠可貴，心臟價更高；若為生命故，兩者皆可拋）：「生命誠可貴，愛情價更高；若為自由故，兩者皆可拋」（匈牙利詩人裴多菲.山多爾），一方面要等待 STOP-ACEi 的結果。
「你們知道這片海洋的盡頭，有著世界最珍貴的寶物嗎？」，寶物就是 RCT。我們就像草帽海賊團的船長魯夫一樣依據冷靜、機智、經驗和邏輯判斷行醫路程中的困難險阻：「我們已經立下誓言，遙遠的夢想總有一天一定會去實現。不管未來又有怎樣的阻礙，海賊王的航行故事將由你來撰寫」（「海賊王」）。
海賊王的航行故事將由你用 RCT 來撰寫。
