腎臟先生才沒有輸！（2）
美國創立住院醫師制度的威廉‧歐斯勒說：「在你的工作上最好的部分不是藥水也不是藥粉，而是勇者扶助弱者」。
我在當內科住院醫師的時候，感到最驚訝的是大部份嚴重慢性腎臟病（CKD）病人（甚至估計腎絲球過濾率 eGFR 5 mL/min/1.73 m²）的尿量都是正常的，雖然他們因為尿液無法濃縮而會有夜尿。只要他們能夠吃低鹽飲食，那麼他們也大部份都沒有水腫（雖然可能會有高血壓）。而且雖然他們的尿液無法稀釋，只要能夠限水，那麼大部份都沒有低血鈉。
後來我去美國 Harbor-UCLA Medical Center 留學，當時 UCLA 的腎臟科主任 Leon Fine 說：「平衡（吃喝多少，尿液就排泄多少）、代償（剩餘腎元會肥大與增加功能）、穩定狀態（在狹窄範圍內動態的穩定）是腎臟生理學的三個基礎，包括嚴重 CKD 病人（除了末期喪失代償的尿毒症以外）」。
「健存腎元假說」認為 CKD 病人腎臟中被破壞的腎元已經死去，剩餘腎元卻是完整而且功能是增加的。「交換假說」則認為天下沒有白吃的午餐：CKD 造成的高血磷與低血鈣刺激副甲狀腺素（PTH）的分泌，使高血磷恢復正常。當腎功能再度下降時，再度刺激 PTH 分泌，使高血磷恢復正常，如此週而復始。身體為了維持正常的血磷濃度，付出了續發性副甲狀腺機能亢進症的代價。
CKD 的腎絲球會代償性收縮出球小動脈增加腎絲球壓力而增加 GFR，但是腎絲球壓力會促進腎絲球硬化。ACEI/ARB 能擴張出球小動脈降低腎絲球壓力而保護腎絲球，雖然會造成短暫的血清肌酸酐上升（< 30%），稱為「急性腎成功」，嚴格的血壓目標（任何降血壓藥物，SBP 120 vs 140 mmHg）也有這種現象。
有一名 52 歲的男性病人因為高血壓及CKD（血清肌酸酐 2.1 mg/dL，eGFR 35 mL/min/1.73 m²，沒有蛋白尿）來看門診，我跟他說他的腎功能一定會直線下降直到洗腎（eGFR < 5），因為所有的教科書以及醫學文獻都這樣說。
數十年來他的血壓都用非 ACEI/ARB 的降血壓藥物（ACEI/ARB 只有在糖尿病、蛋白尿時才有獨特的好處）控制在平均 120/80 mmHg，結果他在 85 歲時的 eGFR 是 28，亦即他的腎功能下降速度只比自然老化快了 4 mL/min/1.73 m²（假設血清肌酸酐維持 2.1 mg/dL，那麼依據 MDRD 公式，他的 eGFR 每十年會下降 1 mL/min/1.73 m²）。可惜他在生日之後不久就因為腦出血而逝世了，亦即他在有生之年都未洗腎。
動漫「鬼滅之刃」中的炎柱煉獄杏壽郎在母親的鼓勵下養成了照顧弱小的性格。在無限列車上，杏壽郎說：「老去或是死亡，都是人類這種短暫生物的美。我會履行我的職責！這裡的任何一個人都不會死去！」、「不管未來要走的路有多艱難，都要成為一個出色的人，並且擁有如火焰般燃燒的熱情」。他在與上弦之三猗窩座決戰之後死去。竈門炭治郎哭著說：「煉獄先生才沒有輸！他沒有讓任何人死掉」。
「即使不斷地失去，人也只能活下去。如果你曾對離開的人哭泣，那麼請對留下的人珍惜」（「鬼滅之刃」），即使腎元不斷地失去，剩餘腎元也只能活下去。如果你曾對離開的腎元哭泣，那麼請對留下的腎元珍惜。老去或是死亡，都是腎臟細胞這種短暫構造的美。我會履行我的職責！這裡的任何剩餘腎元都不會死掉！不管未來要走的路有多艱難，都要成為一個出色的醫生。「不要放棄，你要相信那如同地獄般鍛鍊的日子，你的努力一定會有回報的」（「鬼滅之刃」）。
腎臟先生才沒有輸！他沒有讓主人洗腎。
