腎臟先生才沒有輸!(2)
美國創立住院醫師制度的威廉‧歐斯勒說:「在你的工作上最好的部分不是藥水也不是藥粉,而是勇者扶助弱者」。
我在當內科住院醫師的時候,感到最驚訝的是大部份嚴重慢性腎臟病(CKD)病人(甚至估計腎絲球過濾率 eGFR 5 mL/min/1.73 m²)的尿量都是正常的,雖然他們因為尿液無法濃縮而會有夜尿。只要他們能夠吃低鹽飲食,那麼他們也大部份都沒有水腫(雖然可能會有高血壓)。而且雖然他們的尿液無法稀釋,只要能夠限水,那麼大部份都沒有低血鈉。
後來我去美國 Harbor-UCLA Medical Center 留學,當時 UCLA 的腎臟科主任 Leon Fine 說:「平衡(吃喝多少,尿液就排泄多少)、代償(剩餘腎元會肥大與增加功能)、穩定狀態(在狹窄範圍內動態的穩定)是腎臟生理學的三個基礎,包括嚴重 CKD 病人(除了末期喪失代償的尿毒症以外)」。
「健存腎元假說」認為 CKD 病人腎臟中被破壞的腎元已經死去,剩餘腎元卻是完整而且功能是增加的。「交換假說」則認為天下沒有白吃的午餐:CKD 造成的高血磷與低血鈣刺激副甲狀腺素(PTH)的分泌,使高血磷恢復正常。當腎功能再度下降時,再度刺激 PTH 分泌,使高血磷恢復正常,如此週而復始。身體為了維持正常的血磷濃度,付出了續發性副甲狀腺機能亢進症的代價。
CKD 的腎絲球會代償性收縮出球小動脈增加腎絲球壓力而增加 GFR,但是腎絲球壓力會促進腎絲球硬化。ACEI/ARB 能擴張出球小動脈降低腎絲球壓力而保護腎絲球,雖然會造成短暫的血清肌酸酐上升(< 30%),稱為「急性腎成功」,嚴格的血壓目標(任何降血壓藥物,SBP 120 vs 140 mmHg)也有這種現象。
有一名 52 歲的男性病人因為高血壓及CKD(血清肌酸酐 2.1 mg/dL,eGFR 35 mL/min/1.73 m²,沒有蛋白尿)來看門診,我跟他說他的腎功能一定會直線下降直到洗腎(eGFR < 5),因為所有的教科書以及醫學文獻都這樣說。
數十年來他的血壓都用非 ACEI/ARB 的降血壓藥物(ACEI/ARB 只有在糖尿病、蛋白尿時才有獨特的好處)控制在平均 120/80 mmHg,結果他在 85 歲時的 eGFR 是 28,亦即他的腎功能下降速度只比自然老化快了 4 mL/min/1.73 m²(假設血清肌酸酐維持 2.1 mg/dL,那麼依據 MDRD 公式,他的 eGFR 每十年會下降 1 mL/min/1.73 m²)。可惜他在生日之後不久就因為腦出血而逝世了,亦即他在有生之年都未洗腎。
動漫「鬼滅之刃」中的炎柱煉獄杏壽郎在母親的鼓勵下養成了照顧弱小的性格。在無限列車上,杏壽郎說:「老去或是死亡,都是人類這種短暫生物的美。我會履行我的職責!這裡的任何一個人都不會死去!」、「不管未來要走的路有多艱難,都要成為一個出色的人,並且擁有如火焰般燃燒的熱情」。他在與上弦之三猗窩座決戰之後死去。竈門炭治郎哭著說:「煉獄先生才沒有輸!他沒有讓任何人死掉」。
「即使不斷地失去,人也只能活下去。如果你曾對離開的人哭泣,那麼請對留下的人珍惜」(「鬼滅之刃」),即使腎元不斷地失去,剩餘腎元也只能活下去。如果你曾對離開的腎元哭泣,那麼請對留下的腎元珍惜。老去或是死亡,都是腎臟細胞這種短暫構造的美。我會履行我的職責!這裡的任何剩餘腎元都不會死掉!不管未來要走的路有多艱難,都要成為一個出色的醫生。「不要放棄,你要相信那如同地獄般鍛鍊的日子,你的努力一定會有回報的」(「鬼滅之刃」)。
腎臟先生才沒有輸!他沒有讓主人洗腎。