「靜靜等鳥叫」（2）
我在美國留學時，有ㄧ次遇見ㄧ名急性腎傷害（AKI）的病人，主治醫師問大家要如何治療。每ㄧ個人都講得口沫橫飛，但是主治醫師的答案卻是「等待與希望」（「基度山恩仇記」）。
由於擴張出球小動脈，在開始使用 ACEI/ARB 的 3–6 個月內，病人的估計腎絲球過濾率（eGFR）會降低。但是只要幅度小於 30%，那麼就能預測長期的好處：保護心臟、腎臟，降低死亡率。甚至有人說這是一種短空長多，因為之後病人的心腎功能就更穩定了。
奇怪的是所有的教科書都說 AKI 必須暫停 ACEI/ARB。因為 AKI 的原因眾多，而 ACEI/ARB 經由血流動力學降低的 eGFR 則會讓 eGFR 下降的的程度更雪上加霜。
最近的研究發現 AKI 分為三種。臨床 AKI：有肌酸酐（Cr）上升/腎小管傷害（低血壓、敗血症、腎毒性藥物、急性泌尿道阻塞），預後不好。腎前性：有 Cr 上升、沒有腎小管傷害（低血量、使用 ACEI/ARB 的早期、使用 SGLT2i 的早期、嚴格的血壓目標 SBP 120 mmHg、急性心衰竭使用大量利尿劑），預後良好（「急性腎成功」）。亞臨床 AKI：Cr 沒有上升、有腎小管傷害，預後不知道。
比較有共識的是在 AKI 病人，嚴重敗血症、嚴重 AKI （stage 2–3）、低血量、低血壓、休克要暫停 ACEI/ARB ，至於急性心衰竭、慢性腎臟病（CKD）+ AKI、顯影劑腎病變、手術是否要暫停則仍有爭論。
2021 年的觀察性研究發現 CKD4–5 病人（N = 10254，平均追蹤 5 年）停用 ACEI/ARB 跟主要心血管疾病、死亡率增加及洗腎減少有關。2021 年發表 7 個觀察性研究的統合分析（N = 70801）發現 AKI 後繼續使用 ACEI/ARB 跟比較低的復發性 AKI、CKD、死亡率有關，雖然高血鉀的發生率比較高。
可惜由於無法排除干擾因子（造成暴露和結局的因子），觀察性研究無法證明因果關係。因此正在進行中的開放標籤（沒有盲性）STOP-ACEi（隨機分配對照臨床試驗 RCT，N = 410）要研究 CKD4–5 病人停用 ACEI/ARB 三年後是否能改善 eGFR。
許多人對於沒有確定的答案感到不安，但是「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」（創立住院醫師及床邊教學制度的美國人威廉.歐斯勒）、「科學家喜歡無知、懷疑和不確定性。當他不知道一個問題的答案時，他是無知的；當他有了這個問題的初步構想時，他是不確定的；當他確定他已經知道答案時，他仍然有一些懷疑：沒有一個科學知識是確定的」（1965 年諾貝爾物理學獎得主理察.費曼）。
傳說有ㄧ位老和尚問:「如果想聽杜鵑鳥的啼聲，但是鳥不叫，怎麼辦? 」，織田信長說:「我會命令牠叫，如果牠敢不叫就殺掉」，豐臣秀吉說:「我會想辦法逗牠叫」，德川家康說:「我會靜靜等鳥叫」，結果是德川家康成功統ㄧ了日本。
如果 CKD4–5 病人繼續使用 ACEI/ARB 能預防主要心血管疾病、降低死亡率，但是會增加洗腎的風險，那麼你是否願意幫病人使用？如果你問我，那麼我的答案是「腎臟誠可貴，生命/心臟價更高」。
目前的策略是醫病共享決策：告訴病人可能的好處和壞處，然後「靜靜等鳥叫（STOP-ACEi 的結果）」。
