「風、林、火、山」

孫子兵法中的「疾如風、徐如林、侵掠如火、不動如山」被日本戰國時期的武田信玄拿來當成軍旗，意思是說在武道上「常變一體、靜動一元」: 有時候要快，有時候要慢，有時候要動，有時候要靜。

我在念大學時曾經聽見ㄧ個笑話:「內科醫師知道所有的事，卻沒有做任何事; 病理科醫師知道所有的事，做所有的事，卻總是太遲了」。後來我當了住院醫生，有時候會遇見因為原發性膜性腎炎而造成腎病症候群的病人，有的主治醫生教我不要治療只是觀察，有的教我用類固醇治療，有的教我用免疫抑制劑治療，這樣的莫衷一是令當時的我覺得很困惑。

原發性膜性腎炎是於 1957 年才被完整描述的，它是成人(尤其是大於 35 歲者)最常見的腎病症候群的原因，其特色是嚴重蛋白尿、脂尿、低白蛋白血症、高膽固醇血症、水腫、慢性腎衰竭等，其自然病程是大約 1/3 的病人會自然痊癒，大約 1/3 的病人會在幾年內惡化成尿毒症，大約 1/3 的病人則是長期維持穩定，因此臨床上的挑戰是找出那 1/3 可能會惡化的病人。

現在的治療指引是建議下列情形時要使用免疫抑制劑治療: 每天蛋白尿大於 4 公克、觀察(或使用ACEI/ARB 治療) 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6–12 個月內腎功能下降程度大於 30% (但是腎絲球過濾率仍然大於 25–30 mL/min)，但是治療指引並不建議使用類固醇，因為歐美的臨床試驗發現那是無效的，雖然某ㄧ些亞洲的觀察性研究發現那是有效的。

「風、林、火、山」: 當遇見原發性膜性腎炎時，內科醫師(用腎臟切片的病理和治療指引)知道所有的事，有時候不做任何事(觀察 6–12 個月)，有時候做ㄧ些事(ACEI/ARB 或免疫抑制劑)。