大象的腿

我在當實習醫師時，有時候在開刀房會被護士要求幫病人抬腿上手術檯。還有當我第一次遇見休克的病人時，住院醫師叫我為他插入中心靜脈導管（CVC），好不容易成功之後，住院醫師高興地說：「毋成猴」。

CVC 的目的是用中心靜脈壓（CVP）來決定靜脈輸液量：CVP < 2–5 cm H2O、100–300 西西生理鹽水挑戰 1–2 分鐘後在 20–30 分看 CVP 上升是 < 2 或 > 5 cm H2O。這是我當了住院醫師和年輕主治醫師以後，對危急病人做的例行工作。

其實人們對 CVP 的信心只是來自於2006 年時有人發現 CVP 能評估七匹馬急性流血後的血量，也有一些觀察性研究發現 CVP 能預測危急病人對靜脈輸液的反應性。

大約一半的重症病人有輸液反應性（定義是 500 mL 晶體靜脈輸液增加每搏心輸出量 10–15%）。輸液反應性陽性並不代表一定要輸液，病人只有在增加心輸出量有好處的情況下（例如：預防急性腎傷害 AKI）才需要復甦靜脈輸液。

但是 2007 年發表的的統合分析發現 CVP 無法預測輸液反應性，依靠它甚至比較容易造成過度輸液（心衰竭、肺水腫、充血性 AKI）或過度利尿（低血量、腎前性/缺血性 AKI）。2018 年發表的的統合分析則發現預測重症病人輸液反應性最正確的檢查是被動抬腿試驗時的每搏心輸出量上升大於 9% 和伐氏操作（持續的閉氣用力）10 秒時的（動脈導管）動脈壓變化大於 52%。

被動抬腿試驗是半坐臥 45° 時，測定實時間心輸出量（心臟超音波、動脈導管血壓波形分析），然後把床頭搖平、床尾搖高 45°，在 30–90 秒時測定心輸出量，接著床頭再度搖高 45°，測定心輸出量。

印度寓言說有四個瞎子摸一隻大象，摸到腿的說牠像一棵樹，摸到鼻子的說牠像一根水管，摸到尾巴的說牠像一根繩子，摸到耳朵的說牠像一把扇子。

危急病人的輸液反應性就像那一隻大象一樣。即使成熟的主治醫師也只能知道大象一半的樣子，就像「瞎子摸象」一樣。而年輕的住院醫師（R，鴨子）就像憨囡仔一樣不知輕重：「轉個彎到街上一個人溜冰，要自己像隻驕傲的鴨子」（蘇慧倫：「鴨子」）、「乳鴨池塘水淺深，熟梅天氣半陰晴」（戴復古）。

幸好我們都能找腎臟幫忙，因為低血量時她最先知道：「春江水暖鴨先知」(蘇軾)，腎臟就是那一隻鴨子。而且腎臟永遠不會騙人，除非她生病（嚴重慢性腎臟病 CKD）了。

UNa < 10–30 mEq/L 或 FeNa < 1–2% 也能預測少尿病人的輸液反應性, 除非：年老、敗血症、低鹽飲食（每天小於 1–2 公克）、急性腎絲球腎炎/腎間質腎炎、心衰竭、肝硬化、腎病症候群、泌尿道阻塞、顯影劑腎病變、肌色素尿（橫紋肌溶解）、血紅素尿（血管內溶血）、利尿劑（可用 FeUN. < 35%）、代謝性鹼中毒（可用尿氯）、嚴重 CKD、腎動脈狹窄等。

雖然「走遍了天涯海角，我已經是一個受盡風霜、吃過苦楚的人」（「回鄉的我」），但是「年輕的淚水不會白流，痛苦和驕傲這一生都要擁有，年輕的心靈還會顫抖」（「永遠不回頭」）。寂寞黑夜裏，在病床邊蹲著觀察 CVP 的淚水不會白流，在資深醫師教導下插 CVC 的痛苦和驕傲這一生都要擁有。我會永遠記得馬、大象、鴨子的故事，就像藍色小花說的「勿忘我」一樣。

以後當你遇見一隻不知大象輕重的年輕鴨子（R）的時候，不妨請他找另外一隻鴨子（腎臟）幫忙抬一下大象的腿。