最平凡無聊的小事
「一位年輕醫生的筆記」描述一位老醫生無意中看見他自己年輕時的筆記，於是他思考著要如何給年輕的自己忠告。
我在當內科實習醫師時，必須要親自做新入院病人的血液、尿液、糞便常規檢查，即使是多麼地不情願，因為我認為這是一件最平凡無聊的小事。
等到我當了內科住院醫師，本來很高興從此不用做這些無聊的檢查了，因為「最沉重的負擔不是工作，而是無聊」（羅曼·羅蘭）。想不到我卻遇見一位很聰明（very smart）、很嚴格（very strict）的主治醫師（vs），只要有腎臟病的病人，他就會教我仔細用顯微鏡看離心後的尿液沈渣鏡檢，包括急性腎傷害（AKI）的病人。
AKI 當時被分成腎前性、腎性（急性腎小管壞死 ATN 或傷害 ATI）、腎後性。他說尿液圓柱體能幫助診斷 ATI，可惜當時沒有人相信，因為教科書的建議是用尿鈉減少（FeNa < 1%、UNa < 20 meq/L）來預測低血量（靜脈輸液的反應性）以及尿鈉增加（FeNa > 2%、UNa > 40 meq/L）來預測 ATI。因為臨床檢查只能區分一半嚴重低血量的病人，而且任何理學檢查都無法正確評估中/輕度低血量。
後來我自己在當腎臟科主治醫師時，也會教學生看尿液沈渣鏡檢。而且會問他們 FeNa 跟 UNa 哪一個比較正確。結果每一個人都説是 FeNa，因為它在理論上是用腎絲球過濾率校正的，而且跟尿量無關。但是我說：「不一定！因為 FeNa ((UNa/PNa)/(Ucr/Pcr))有四個檢驗誤差，UNa 只有一個」。此外 FeNa 跟 GFR 是有相關的：在 PNa 140 mEq/L，GFR 100、50、25、10 mL/min 時，UNa 20 mEq/d 相當於 FeNa 0.1%、0.2%、0.4%、1%，因此只有在 GFR 小於 10 mL/min 時，用 FeNa < 1% 來預測輸液反應性才會正確。
FeNa 其他的缺點是單次測定是不可靠的（Pcr、Ucr、UNa、PNa 都有晝夜變化，Pcr、Ucr 在 AKI 時是不穩定的），而且使用利尿劑、肝硬化、肝腎症候群者可能看 Feurea < 35% 比較正確（仍有爭論）。此外 FeNa < 1% 者不一定有輸液反應性：非少尿、敗血症、低鹽飲食（每天小於 1 — 2 公克）、急性腎絲球腎炎、急性腎間質腎炎、水腫性疾病（心衰竭、肝硬化、腎病症候群）、泌尿道阻塞、顯影劑腎病變、肌紅素尿（橫紋肌溶解）、血色素尿（血管內溶血）、腎移植的急性排斥、腎動脈狹窄、CNI 抗排斥藥等。因此明智選擇運動建議大家不要再用尿鈉來區分腎前性與腎性 AKI 了。
用尿鈉區分腎前性與腎性 AKI 是由 1976 年的 17 名少尿性 AKI 病人的研究中得到的結果。從此以後這個觀念就深植於所有醫生的心中。其實兩組病人的 UNa 分佈很寬，而且有重疊。至於 FeNa，雖然腎前性與腎性 AKI 兩組病人並沒有重疊，但是其他的研究卻發現兩組病人有重疊。此外尿鈉在下列病人無法被用來評估靜脈輸液反應性：年老、代謝性鹼中毒（要用尿氯）、慢性腎臟病（CKD） + AKI。
有趣的是最近的研究發現 FeNa <1% 無法排除 ATI，尿液泥濘的棕色顆粒狀或表皮細胞圓柱體則能預測 ATI。要注意的是尿液沈渣鏡檢的能力需要嚴格的訓練過程，否則不同醫生間的一致性會很低。
「人生到處知何似，應似飛鴻踏雪泥。泥上偶然留指爪，鴻飛那複計東西」（蘇軾）。我永遠記得受訓時年輕的自己緊張的樣子和每個挑燈看尿液沈渣鏡檢的時辰，以及發現泥濘的棕色顆粒狀圓柱體時，心境由無聊到驚喜、醒悟的微妙轉變：「有時候，最平凡無聊的小事反而是最難忘記的」（「天外奇蹟」）。
我給年輕自己的忠告是「不要忘記最平凡無聊的小事」。
