[閱讀心得] 零錯誤

與其事後進行危機管理，不如一開始就零錯誤
零錯誤並不是完全不犯錯，而是不犯會引發嚴重後果的錯誤

如同本書的標題一樣，「零錯誤」這件事事情就是作者想要強調的項目。因為與其事後再來危機處理，不如一開始就不要有錯誤發生。第一次看到這標題時真的覺得這個想法好像有點太理想了一些，但作者提出了一些觀點跟過去的實驗結果來證實其實零錯誤這件事情是有可能發生的。

Part 1. 什麼是零錯誤

不犯錯，才是成功關鍵

成功與失敗唯一的分界點就是錯誤的多寡。失敗是錯誤的累積，成功是零錯誤的實現
錯誤的多寡是企業獲利或虧損的關鍵

零錯誤方法的基礎

1. 除非把所有懷疑都能釐清，不然永遠不接受任何事情當成真理
2. 把每個困難的問題盡可能分成很多可行且必要的小問題來一一解決
3. 依序思考、從最簡單的小問題開始解決，再按照難度解決更複雜的問題
4. 詳細解決這些問題，並進行檢查，確保沒有遺漏

簡單來說，這四個思考原則就是：挑戰假設、由大化小、由簡入繁、驗證遺漏

• 錯誤的假設常常藏在大家深信不疑的共識中
• 過度自信乃兵家大忌
• 該做未做與要做做錯，都是錯誤

零錯誤思維

每一個小錯誤都是上帝賜予的禮物，如果能夠好好珍惜這份禮物，針對發生的原因馬上做出修正，自然能夠避免大災難

四個零錯誤思維：

1. 只要是人，就可能犯錯
2. 每一個錯誤都可以預防
3. 錯誤有不同來源與形式，每個錯誤都有專屬的改進方法
4. 企業裡的每個人都需要知道養成零錯誤的做事方法、以及建立零錯誤制度的方法

• 錯誤都藏在意想不到的地方

最嚴重的錯誤：單向弱點

有種錯誤會嚴重到整個計畫、決策、甚至公司毀於瞬間，那就是單向弱點 (singal point vulnerrbility)

單向弱點，就是一個單一失效環節，在這個環節上只要有一個致命錯誤存在，或是有無預警的情況發生，那個整件事就會全盤失敗，不然就是會產生無法承受的損失

• 歷史上所有犯錯最少的領導人幾乎都是敗在單向弱點
• 創造競爭對手的單向弱點也能帶來競爭優勢

人為錯誤的三大類型

根據工作需要耗費的注意力程度與熟悉程度將人為錯誤分為三類：

1. 知識型錯誤 (knowledge-based errors)
2. 規則形錯誤 (rule-based errors)
3. 技術型錯誤 (skilled-based errors)

這三種類型的錯誤完全不同，犯錯的機率不同，解決與預防的方法也完全不同

知識型錯誤：此類型工作需要很高的注意力、熟悉程度較低，包括做決策、解決問題、談判、分析、審查、設計、計畫、危機處理等，因為沒有規矩可循，所以難度最高，錯誤率也最高。

規則型錯誤：需要中等的注意力與熟悉程度，這類工作通常都有固定的執行準則與流程，像是設定好標準作業流程 (SOP)，因此出錯的機率比知識型錯誤還低。

技術型錯誤：將規則型的工作重複一千遍，就可以提昇熟悉度，變成技術，就是技術型工作。這類工作需要的專注程度很低，而且通常已經高度熟練。此類型錯誤率極低。

• 員工平均一天會犯七個錯誤

如果從錯誤的類型來看，在這七個錯誤中作者發現，40% 是規則型錯誤，35 % 是技術性錯誤，25 % 是知識型錯誤。

成功的領導人都在不知不覺中認知到零錯誤付法，知道自己或團隊常犯的錯誤和心態。他們長期養成一些零錯誤的習慣來預防錯誤。成功的領導者常看到以下零錯誤的習慣：

一、尋找缺失的習慣

二、挑戰假設的習慣

三、單向弱點管理的習慣

四、創造機會的習慣

五、尋求知識的習慣

六、培養人才的習慣

七、建立互相補團隊的習慣

八、發現與分析錯誤的習慣

九、注重建立公平獎懲制度的習慣

十、簡化制度的習慣

Part 2. 人類天生就會犯錯

知識型錯誤

知識型錯誤可以說是決策者的惡夢，因為領導人擁有絕對的權威，因此一般員工很少會去挑戰他們的決策，只會盲從。一但決策者做了錯誤的決策，例如該做的沒做，要做的做錯，就會導致嚴重的後果，甚至造成整家公司的倒閉

盲從

造成知識型錯誤最常見的心態就是盲從 (blind trust)。盲從常常發生在面對權威的時候。對權威人士的言語、思想和主張照單全收，沒有絲毫懷疑，不去挑戰這些主張背後的假設。

過度自信

第二個造成知識型錯誤的心態就是過度自信 (overconfidence)。如果持續抱持這種心態，久而久之就會膨脹成自滿。

不知道自己的無知

第三個知識型錯誤根源是不知道自己的無知 (out of sight out of mind)，以為自己知道的知識已經夠用了，沒有再需要新知識時，快速打開視野和尋求知識。

陷入舊思維

另一個很難自我察覺的錯誤心態就是陷入舊思維 (sunk cost bias，也就是沈沒成本迷思)。

同樣一件事，東西與西方的思維會不同，東方人被鼓勵要愚公移山，用鏟子一點一點的把山鏟平，美國人的觀點則完全相反，遇到一座山阻擋在前面，就會繞道，本本不需要去鏟平那座山。這觀點是認為說，永遠要找一條成本最小、效率最大的道路往前走。

二選一的決策模式

第五個常出現的錯誤模式，就是二選一 (two option bias)。從小到大我們都只習慣在兩個選項中挑選，但是二選一的決策模式只能展現出你的喜好，展現出你喜歡某個選項、不喜歡另一個選項。

決策不應該只是表達喜好，更不能只根據喜好來判斷。根據作者在麻省理工的研究發現，好的決策至少要從五個最好的選項中做出選擇。五選一可以將成功的機率提高到 90%，如果是二選一，決策成功的機率將降為 30%。

• 決策者的噩夢：許多因為決策錯誤造成失敗的例子，發現許多執行長都有一個共同的現象，他們幾乎不知道自己犯了什麼錯、錯誤的根源為何？應該如何預防？
• 如何用制度與方法來預防知識型錯誤：建立資訊檢核中心。每一個新資訊，只要對決策或是公司有重大影響，就要檢核這個資訊的來源，以及它的合理性。

規則型錯誤

一家公司賺不賺錢，和標準作業流程的違規率高低密切相關。擁有好的標準作業流程設計，而且低為規律的企業，往往是最終贏家。

• 在執行標準規範時出錯，就是規則型錯誤

故意違規與無意違規

• 一套好的標準作業流程要符合人性，不能違反人性。什麼是違反人性？簡單來說就是不能要求員工作出超具能力範圍的事

防範故意違規

• 防範故意違規最重要的是抑制違規的誘惑。這需要著要兩個重點：第一個是減少誘惑，第二個是阻止誘惑

解決無意違規

• 要判別是不是無意違規，看的是違規者有沒有獲得好處

防範惡意違規

• 除了考量是否故意違規外，還要判斷有沒有不正當動機。任何故意違規都有動機，可能是為了獲得金錢、節省時間或是增加權利。

懲罰輕重與執法率

• 懲罰除了必須要有輕重之分之外，還必須搭配執法頻率，否則，即使懲罰再重，被抓到的機率幾乎等於是零，那麼重罰就形同虛設

用獎勵代替懲罰

• 有時候，用獎勵代替懲罰的效果更好

技術型錯誤

注意力像水桶的水一樣，如果一直放水，最後就會流光。如果沒有利用放空來拉回注意力，當你沒有注意力的時候，就會可能出意外

• 技術型錯誤用白話來說就是粗心大意
• 過度自信與時間壓力
• 透過管理注意力、記憶力就可以降低這類錯誤。
• 若要降低技術性錯誤可以透過以下四個方式：

1. Stop 停止：停止工作，讓心情平靜
2. Look Around 環顧：將原的注意力移到四周環境，看看別的東西
3. Listen 聆聽：腦袋放鬆，聽聽周圍的聲音，達到真正的放空
4. Smell 嗅聞：聞聞當下的味道，可以幫助我們釋放專注力

設備失效

為了防止損壞機率 1% 的零件失效，我們會把正常運作的零件拆下來更換。但如果能偵測到零件即將失效，就可以省下 99 % 的維護費用

• 對於設備失效要有個基本的觀念，那就是：每一個設備失效都是人為造成的
• 實際上，如果可以在審查階段找出問題，基本上可以避開全部的錯誤。不過目前大多數的審查都不確實，大家不是忽略，就是盲目的信任權威

Part 3. 零錯誤管理

零錯誤領導人與企業文化

我們定義的機會管理，指的是一種為了達到想要的目標，觀察、追求、創造並理解機會的技巧。這四個技巧有四個要素：

一、觀察機會：知道機會的重要性，而且看見身旁自然而然出現的機會

二、追求機會：瞭解某個人獨特的優點，而且追求機會去配合那個優點

三、創造機會：藉由一系列計畫好的行動來創造機會，達到最大效益的技巧

四、化危機為轉機：理解機會的不利條件，並作出其他人無法做到的事

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