SAÚDE: Quando menos é mais

Embora a prevenção primária de doenças seja muito discutida e fundamental para garantir a saúde de uma pessoa e de uma população, pouco se fala sobre prevenção quaternária

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Hemograma, níveis de colesterol, raio-x, tomografia computadorizada, ecografia por todos os orifícios corporais, mamografia, cateterismo. A Medicina evoluiu de forma impressionante nas últimas décadas no que diz respeito a diagnóstico e tratamento de enfermidades que até pouco tempo atrás eram descobertas muitas vezes após a morte do indivíduo com o que talvez seja o exame confirmatório mais antigo de todos: a necropsia.

O excesso de informação que se tem do corpo e do seu funcionamento físio ou patológico pode, na verdade, acabar causando mais mal do que bem para a saúde, seja física ou psicológica. Porém, a maior parte da população — e mesmo a grande parte dos médicos e demais profissionais da saúde — parece não compreender isso adequadamente. Estima-se que, em 2011, até trinta porcento do gasto em saúde nos Estados Unidos tenha sido em vão. O problema já ganhou tanta importância que, desde 2012, representantes de diversas sociedades de especialistas têm se reunido e publicado a lista de testes, procedimentos e tratamentos que não devem ser solicitados ou prescritos rotineiramente ou que necessitam de mais critérios na sua escolha.

Embora a prevenção primária de doenças — aquela que tem por objetivo eliminar os riscos para que as doenças se desenvolvam — seja muito discutida e fundamental para garantir a saúde de uma pessoa e de uma população, pouco se fala sobre prevenção quaternária. Esse nível de prevenção refere-se a evitar que seja causado algum dano pelo excesso de zelo ou cuidado médico. Em outras palavras, o alvo da prevenção quaternária é a iatrogenia causada como decorrência da falta de conhecimento epidemiológico.

Exemplos reais com os quais alguns de vocês talvez se identifiquem. Todos esses casos foram retirados da minha prática clínica.

PSA (Prostatic Specific Antigen) como rastreamento para câncer de próstata. Um senhor vem à consulta porque, sem qualquer sintoma aparente, seu médico solicitou um PSA. Esse exame veio alterado e o senhor teve de ser submetido à biópsia de próstata. Esse procedimento teve como consequência prostatite bacteriana. Aí sim ele teve sintomas e precisou de antibióticos. O resultado da biópsia: ausência de malignidade em todos os fragmentos analisados. Ele não tinha câncer. Talvez nunca venha a ter. O PSA pode se elevar por diversos motivos, normalmente de forma transitória. Embora haja muito debate sobre quem deve ser triado ou não, existem sólidas recomendações contrárias a essa prática.

Ecografia transvaginal. Uma mulher vem consultar bastante preocupada porque descobriu a partir de uma ecografia que tem miomas uterinos. Nunca teve sangramento vaginal. Nunca teve dor. O exame foi solicitado por um profissional da saúde “para ver se estava tudo bem”. Após explicar para a senhora que aproximadamente 30% das mulheres tem esse tipo de tumor benigno após os 40 anos, sendo que metade deles não apresenta qualquer sintoma ou implicação para a saúde, ela seguiu normalmente com a sua vida. Entretanto, quando tem dor abdominal, ela pensa nos seus miomas. Alguns médicos solicitam ecografia transvaginal de rotina para seus pacientes como triagem para câncer de ovário, contudo, essa prática é contraindicada pois pode levar a riscos maiores do que benefícios.

Um jovem de aproximadamente 30 anos que tinha dores de cabeça leves, provavelmente tensionais, fez uma tomografia de crânio e veio consultar porque foi encontrado um pequeno aneurisma. Grande parte da população tem aneurismas cerebrais, o que não significa que este vaso vai se romper. Mas ele pode romper. Mas pode não romper. Mas pode romper. A morbidade e a mortalidade de se fazer uma cirurgia para corrigir este aneurisma é, em geral, superior ao risco dele estourar. Mas isso pode acontecer. Mas pode não acontecer. Mas pode acontecer. Este jovem conviverá por anos com o fantasma de um aneurisma cerebral que poderia nunca ter causado qualquer incômodo. A propósito, as dores de cabeça diminuíram de frequência e intensidade depois que ele trocou de emprego e começou a fazer natação.

Um empregado de uma fábrica consulta por dor nas costas há quatro dias e deseja insistentemente fazer uma tomografia da coluna, porque está pagando pelo plano de saúde e quase não o utiliza. Após anamnese e exame físico, constata-se que a dor provavelmente seja de origem muscular, devido ao seu esforço físico no trabalho. Além do exame de imagem ter alto custo, ele pode levar a achados incidentais que têm como consequência outros procedimentos que devem ser realizados para investigação, muitas vezes invasivos e que não são isentos de riscos. Ademais, tomografia envolve radiação e radiação aumenta a chance de desenvolvimento de câncer.

Saindo da prática clínica individual para situações de conhecimento público, outro exemplo de mau uso de procedimentos diagnósticos e terapêuticos foi a recente colocação de stent coronariano em um ex-presidente americano que não tinha sintomas. Estudos já demostraram que esse procedimento em pacientes assintomáticos e com doença coronariana estável não melhora o prognóstico individual e tem riscos inerentes que se sobrepõem aos benefícios, além de alto custo. Tal prática infelizmente é comum mesmo em países com menos recursos financeiros disponíveis para a saúde, como o nosso.

São poucos os exames que devem ser realizados rotineiramente em uma população saudável como medida preventiva. Entre eles podemos citar triagem para HIV e outras DSTs, câncer de cólon, câncer de mama e câncer de colo de útero, sempre observado o intervalo de idade em que esses testes proporcionam mais benefícios do que riscos.

Todos o arsenal diagnóstico e terapêutico pode ser útil na prática clínica. Entretanto, as armas não devem ser escolhidas às cegas. Existem estudos e recomendações específicas que norteiam essa seleção.

E lembre-se: fazer exames não previne doenças. Fazer exercício e se alimentar adequadamente sim.

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Alexandre Wahl Hennigen

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Pajé, cozinheiro, nadador, atilado, alfabetizado, conselheiro, plantador de oliveiras, catador de frutas, comilão, naturista, traficante, barbudo e cabeludo.

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