系統基模 — 飲鴆止渴
當一個對策很迅速地被執行，並減緩了問題症狀，卻在一定的時間延遲（Delay）之後，讓問題症狀又恢復到原有或甚至更糟的狀態。這樣的窘況往往會使我們再一次運用同樣或相似的對策。而其中產生的增強循環就是「飲鴆止渴」（Fixes That Fail）的肇因。
先借再說的心態
這是一個令人難過但卻又不少見的故事。當一個精力充沛且意志堅決的創業家有著很好的產品或服務，他建立起模型、募集了些資金，並走到人群裡和大家推銷他的發明。過了幾個月後，他開始從他的戶頭拿出一些錢來讓他的生意可以繼續運作。他建立了新的聯絡人，可能也有找到 1、2 個客戶。但為了要滿足客戶的需求，有越來越多預料之外的成本產生，包含產品的調整、安裝、使用教學等等。在開始有營收之前，他必須要用信用卡來支付所需費用。而他也僱用了行銷人才來幫他花時間處理相關事務。這時候，他甚至開始投資原料，讓之後的訂單都能夠順利出貨。在這個過程中，他的信用卡帳單越疊越高，只好申請住宅權益貸款（Home Equity Loan）來讓他的商業模式維持下去。
讀到這裡，你可能也都猜到這個故事的結局了。這個資金不足的商業模式為了要解決短期的資金需求，不斷地累積債務。這樣的操作可能真的能夠化解眼前的問題，但時間拉長來看，其實是每況愈下，甚至會導致破產的發生。
套用在一個國家上
我們將目光從一個創業家轉移到一個國家的經濟狀況。想像一個國家的聯邦和州政府的支出計畫都超出了收入。政客們決定要透過借錢造路、加強國防、提供醫藥幫助和老人福利的各種計劃和服務來掩蓋資金短缺。隔一年的支出計畫涵蓋了舊專案的持續支出、新專案的建立及之前的債款。在減少福利計畫和增稅這種令人痛苦且不受歡迎的選項面前，政客們決定挑軟柿子吃 — 繼續借錢。有了上一個創業家的前車之鑑，你應該也知道接下來的故事會如何發展 — 這個國家背負著好幾兆的債務，而這些債務衍生出來的利息也在聯邦預算中佔了越來越大的部分。
吱吱作響的輪胎：飲鴆止渴背後的真實故事
「飲鴆止渴」這個系統基模常被拿來比喻成解決「最明顯且最容易先關注的問題」（Squeaky Wheel）。當我們發現了一個問題，我們會選擇一個好像會成功的對策。然而，我們只在乎這個對策的短期成果，而非長期效益，但後者通常才是比較重要的。我們甚至會陷入一個反應速度快的「救火模式」，不斷地解決這個眼前的問題，卻對於最核心的原因視而不見。
舉例來說，在我們急急忙忙地要讓吱吱作響的輪胎不再發出聲響時，我們可能會不小心把油拿成水，灑在輪胎上。一開始，水還是可以當作潤滑劑，讓聲響暫時停止。但當水蒸發了且鐵生鏽了，輪胎又會開始吱吱作響，甚至比一開始還要更大聲。這時候我們可能會再用水來解決，因為它上次有成功解決問題。當輪胎不再發出聲響時，我們可能會發現輪胎已經佈滿了鐵鏽，而問題最終仍然沒有解決。
當然，我們都知道應該要拿油來潤滑一個吱吱作響的輪胎。但設想這個輪胎是一個有名望的候選人、一個極度不滿的客戶或一個警覺性高的投資分析師，這時候我們如何知道，到底是該用油還是水來應對呢？我們對於這個情況會有的「化學效應」是否有足夠瞭解，讓我們可以採用適當的行動呢？或者其實我們是在火上加油，而且用水來潤滑輪胎呢？
問題症狀：行為趨勢
我們現在來觀察一下，在「飲鴆止渴」的狀況中，典型的行為趨勢會是什麼樣子。請記得「飲鴆止渴」是從一個問題症狀開始，可能是不斷提高的營收壓力、縮減的毛利、越來越多的客訴或者資金需求的增加。如果我們要畫出這個行為趨勢，可能就會是穩定攀升或下降的曲線。
當這個問題持續惡化到一個程度，它就會被視為是一個危機，讓我們開始實行對策。問題症狀在攀升或下降的行為趨勢圖中，會被一個或多個突然的變化所打斷，而這些變化就是因為我們使用了對策。從圖中可以看到，這些對策的確讓事情朝著我們想要的方向走，舉例來說，更高的毛利或更少的客訴。然而，若是這些對策所帶來的預料之外的副作用，會讓原本的問題惡化，那這個對策就僅是暫時性的而已。在圖中，你會看到行為趨勢又會回到一開始的走向。
系統結構
如同大多數的基模結構，「飲鴆止渴」展現出 2 個部分的動態。
第一部分，問題的出現需要對策來緩解 — 某個事物沒有正常運作或已經失去控制。這個動態可以被畫成是一個平衡環路，包含了問題症狀及對策，它代表了我們解決大多數問題的理論。
第二部分的動態通常在一開始是看不見的，會在之後慢慢地顯露出來。這個部分的故事是以 R2 環路來呈現，表達出一個增強的過程，並且產生了預料之外的副作用。
「時間延遲」在「飲鴆止渴」中也是另一個很重要的組成元素，因為它會帶來毀滅性的影響。前述的預料之外的副作用，通常都需要時間醞釀。甚至，在人們真正意識到這個副作用前，可能會有更長的延遲。也因此，人們會無意識地持續的使用對策，沒有發現這個想要解決的問題症狀仍然重複發生。到那個節骨眼，整個系統架構已經根深柢固，很難再喊停或走回頭路。有時候，預料之外的副作用所帶來的負面影響是不可逆的。
我們再來重新檢視「飲鴆止渴」背後的基模結構。首先，我們會從問題症狀出發，當這個症狀發生了，我們會使用對策來減緩症狀（B1）。而在一段時間後，這個對策會造成預料之外的副作用，可能是使得問題再度發生，或甚至讓問題惡化（R2）。
將結構應用在故事上
在「飲鴆止渴」的狀況中，我們能夠意識到或選擇回應的問題，通常都是一個更深層、更不顯而易見的問題的「症狀」。舉例來說，有一個創業家的商業計畫是立基於過度樂觀的遠景，或甚至是他在經營公司時候缺乏了相關經驗。而如果有一個國家的債務逐漸增加，更深層的問題可能是地方政府徵收的稅率比國家徵收的還高，也可能是政客們專注在如何當選，忽略了精進自己的治國才能。這些例子都告訴我們，辨識深層的問題比解決症狀還要合乎邏輯。
往往，我們不會發現是什麼原因讓輪胎在吱吱作響。在西方的商業和社會氛圍，總是鼓勵即時且果斷的行動，使得人們會很快速地執行一個能夠減緩症狀的對策。企業家會想方設法，從自己的帳戶、信用卡或甚至住宅權益貸款來籌措資金。政客們提倡各種計畫，卻又譴責提高稅率。大部分的人們都想要快點讓吱吱作響的輪胎安靜下來。
然而，這鬆一口氣的感覺只是暫時的，因為症狀會再回來，而且往往比之前更糟。資金短缺的狀況伴隨著之前留下的債務，所以創業家或國家的預算有很大一部分是不斷攀升的利息支出，這時候輪胎又開始吱吱作響。
示意圖
該如何將「飲鴆止渴」背後的系統架構用示意圖呈現呢？第一步是要辨識和釐清你要討論什麼問題症狀，並且審視許多解決問題的可能性。舉例來說，創業家相信借錢可以解決資金短缺的問題。記得這個最初的想法，它不是完全錯誤的，因為這個對策在短期來看是有效的。然而，這個對策卻不是立基在全面且遠期的視野上。若要將這個部分的結構畫出來，你可以將問題症狀和對策連在一起，呈現一個平衡環路，這能夠代表你解決問題的理論。你會發現，當時間拉長，會有越來越多的行動來解決問題。你可以用一個平衡環路來描繪一個對策，最後就會有一系列的巢狀環路。
第二步驟是要辨認對策出乎意料的副作用，並且認知它是如何產生的。有一個你可以問的關鍵問題「當我執行這個對策，它減緩或者消滅了問題症狀，那有什麼更長期的副作用會再度影響問題症狀呢？」這個問題可能會有很多答案，而這些答案可以用一系列的巢狀環路來描述。這裡的核心概念是只要著重在那些你相信會造成問題症狀再發生或惡化的後果。
深入觀察
在一個「飲鴆止渴」的狀況中，和問題最接近的人們往往會感受到最深刻的痛，也會很有動力地想要盡快減緩這個痛。他們可能知道，這個眼前的問題只是那個更大、更深層且每況愈下的議題中的一部分，但他們當下只想專注在減緩痛覺，至於更深層的擔憂，就先擱在一旁。
在很多的狀況中，人們可能很自然地會將注意力放在現在發生的危機上，好讓這個攀升的壓力可以在控制範圍內。不管人們有沒有注意到，但其實當他們感受到自己處在一個增強的過程中，他們會使用對策來將這個問題回歸到可接受的程度，創造一個平衡的狀態。
因為當人們處在有壓力的狀態時，他們只有很有限的時間能夠思考問題更深層的面向，也沒有辦法衡量一個對策是否能夠創造想要的改變。當然，一個平衡環路看似有效，但僅限於短時間內。而且如果沒效的話，人們也不會持續做這件事。然而，對策的使用需要越來越多的精力投入，也會需要逐漸增加的注意力來讓問題症狀獲得控制。
對策可以暫時減緩問題症狀，但這之中的成本是什麼？通常，這會在未來帶來更多問題。在某些「飲鴆止渴」的案例中，人們已經意識到了使用對策會有的副作用。但當下什麼都不做的痛苦和成本，比延遲的意外後果還要更加真實和即時。在其他的案例中，人們甚至完全沒有意識到負面後果，這是一個更加危險的困境。
為什麼對人們來說，發現或關注對策的副作用會這麼困難呢？其實有許多原因。實施對策和對策後果的發酵，在時間的延遲上是有一定長度的，導致人們很難去連接它們之間的因果關係。人們有著關注即時威脅的能力，卻少了能夠審視長時間後會發生的威脅。人們也會避免去正視預料之外的後果，只為了要看起來很果斷，並獲得快速又可見的進展，以滿足特定的期待。像是政客在大選之際會發生的狀況，或者公司內部減少開銷以滿足股東每季盈餘的期待。另一個原因就是人們的心智模型仍不夠完整和精確，以致對於系統如何運作和對策會有什麼後果都不甚清楚。
最後，在所有系統基模中會出現的主導環路移轉的現象開始發生，從對策的環路到副作用的環路。延遲再加上累積，對策的副作用開始喧賓奪主，也因為這個動態是一個增強的過程，它可以很快地變成一個惡性循環，也被稱為「死亡漩渦」。這個令人心痛且諷刺的「飲鴆止渴」動態，真實地呈現出那個想要解決問題的方案，卻在一段時間後讓問題惡化。
管理飲鴆止渴
能夠管理飲鴆止渴的最佳方案，就是在最一開始避免跳入這個狀況。舉例來說，當你在討論一個新問題的時候，花點時間去思考這個問題的本質。問問自己「我們想要執行的方案，會怎麼樣使得問題更糟？」然後再更深入的探討症狀背後的問題，釐清每個提案底下的邏輯，將潛在副作用都先描繪出來，並準備管理短期及長期的後果。如果你無法完全避免長期的難題，那至少要在心裡有個底並做好準備。
為了要避免「飲鴆止渴」的發生，最一開始就要明白對策並不是用來解決問題，只是用來減緩症狀。實際上，你可能需要持續運用對策，但同時也要安排一個更加全面性的計畫。
- 定義問題症狀
我們很常把對策和症狀搞混了，以致於說出「問題就是：我們需要更多資金」或者「問題就是：我們需要盡快執行這筆訂單。」花點時間去釐清問題，不要把對策和它搞混了。試著將問題及對策變成你可以畫出來的變量。舉例來說「持續減少的營運資金」和「持續上升的特殊客戶需求」，之後秉持著探究的心，了解是什麼事情使得這個症狀的發生。可能會是「小型公司的需求複雜度持續上升」或「無法滿足客戶訂單期限的狀況越來越多」。回應這些更深層的議題會比直接使用對策更加有效。
- 審視過去、現在及計畫中的所有對策
確保你囊括了所有典型的對策，像是訓練、促銷、縮編等等，並描繪出每個對策會如何修正問題。換句話說，釐清你和其他人的心智模型。在進行這個步驟的時候，記得要秉持著詢問和合作的精神。透過清楚闡述這些對策會如何影響問題，你也就可以根據你的推論建立起系統圖。接下來，和其他人分享你對於這個問題的認知，並且邀請他們以他們的觀點來增加或調整其中的推論。
- 畫出副作用
人們通常都善於辨認行動帶來的好處，卻不太會認出副作用。你可以和其他人分享你的思考流程，邀請他們也貢獻他們的洞察，並且透過角色扮演的方式站在別人的心智模式裡頭，協助你察覺你自己的盲點。
- 辨認出造成問題症狀的動態
處理問題症狀可以花上相當多的時間，因為每個對策都會造成需要被解決的新症狀。為了要停止這個單調的工作，在最一開始就理解到底是什麼原因造成了問題是非常關鍵的。因為你可能已經發現，找到最核心的肇因可以讓你找到你真正該問的問句。
- 找到副作用與症狀核心肇因之間的關聯
這兩個面向往往連在一起，進而強化了對策的使用需求。辨認出這些關聯可以標明岀這些對策如何根深柢固地存在在你的組織中。舉例來說，一個創業家的短期借款已經成為常態，因為在短期來看是有效的。
- 辨認出高槓桿點的干預方案
高槓桿點的干預方案是架構面上的改變，只要在一開始用相對少的精力和投資，就能夠在最後解決核心問題。舉例來說，在創業家的故事中，核心的問題是在初期少了資金。他便會想方設法籌措資金，但他其實應該要考慮長期借貸或找到創投，來確保在往後的成立階段都有足夠的資金。
- 找到所有干預方案潛在的副作用
了解後果可以讓你做好回應的準備，或甚至可以將所有後果都一併整合處置。
- 培養起對於這個基模的整合性理解
仔細審視長期後果這件事情，在這個務實且結果導向的世界中，其實多半是被認為無法討論的，也不會被認真看待，因為它們多半令人摸不著頭緒，也有太多不確定性。但深入了解這個基模之後，就可以將它作為一個有力的工具，來證實你對於長期規劃的考量。將後果都納入計劃，是系統中最真實和最重要的部分。
結語
在「飲鴆止渴」中，最需要記在心裡的就是問題症狀、對策和副作用這個增強的過程，主要是由對策的施行來提供能力。每當對策實行了，副作用的環路就會被啟動。而對策的環路運行的越快，副作用的環路就會越常被啟動。只要對策的環路有越多能量和關注，副作用的環路也會相對地有更多動能。
事實上，幾乎無法完全避免「飲鴆止渴」的狀況發生，因為我們很難知道每一個行動的所有副作用。然而，為了要管理這個常見的基模，我們可以檢視我們的理論，了解這個問題是從哪裡來，以及哪些對策是有效的。問問你自己「這個狀況的核心問題是什麼？」、「我的行動會帶來哪些副作用？」邀請其他人來提供意見也可以同時增強你的思考和學習能力。
Source: Systems Archetypes Basics: From Story to Structure- The Systems Thinker
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