As descobertas feitas durante o projeto de criação do pâncreas artificial ( #DIYPS) pode ajudar pessoas com diabetes tipo 1 a gerenciar melhor os níveis de glicose pós refeição (mesmo sem a tecnologia).

Artigo original escrito por Scott Leibrand e @thedanamlewis
Traduzido por Michel Alessandro Barbosa | Lucy Peres | Thiago Mota

Nos últimos meses, enquanto desenvolvíamos o #DIYPS, descobrimos algumas coisas sobre os níveis de glicose no sangue (GS) no horário das refeições que achamos que valeria a pena compartilhar mais amplamente. Usando os insights, dicas e técnicas abaixo, deve ser possível para muitas pessoas com diabetes tipo 1 manterem efetivamente os níveis de glicemia pós-refeição (pós-prandial). Veja o que aprendemos…

Depois de um atraso inicial de absorção de carboidratos…

Quando os carboidratos são consumidos como parte de uma refeição, lanche ou para corrigir uma situação de glicose baixa (hipoglicemia), isso faz com que a glicose no sangue suba, mas esse aumento é retardado e gradual. Ao desenvolver o modelo #DIYPS, descobrimos há um atraso de aproximadamente 15 minutos entre o consumo de carboidratos e quando a glicemia começa a subir (medida pelo Dexcom G4 CGM, que realmente mede os níveis de glicose intersticial líquido subcutânea).

A taxa subsequente de absorção de carboidratos é constante…

Além disso, descobrimos que a taxa na qual a glicose no sangue aumenta após o consumo de carboidratos é bastante constante tanto nos tipos de alimentos quanto ao longo do tempo. Observamos que os carboidratos são digeridos e absorvidos a uma taxa de aproximadamente 30g/hora (0,5g/minuto), e que esta taxa é relativamente constante começando após a defasagem inicial de 15 minutos, e durando até o final da absorção dos carboidratos (até 4 horas depois, no caso de uma grande refeição de 120 carboidratos).

Independentemente do índice glicêmico…

Também observamos que, para as refeições do mundo real, o índice glicêmico (IG) não importa muito para a taxa de absorção de carboidratos. Nosso teste inicial foi realizado em alimentos de alto índice glicêmico usados ​​para corrigir hipoglicemia (suco e Mountain Dew — refrigerante feito pela Pepsi) e um milkshake consumido sem insulina corretiva enquanto participava de um ensaio clínico não relacionado (para tentar detectar qualquer produção de insulina endógena, que não estava presente). No entanto, no uso posterior de #DIYPS no mundo real, observamos o mesmo para quase todos os tipos de refeição. Parece que para refeições contendo pelo menos um pouco de açúcar, amido ou outra forma altamente acessível de carboidratos, o corpo parece começar a digerir e absorver os carboidratos mais acessíveis imediatamente, e é capaz de decompor os carboidratos de baixo índice glicêmico no momento em que os alimentos com maior índice glicêmico são absorvidos.

Adicionalmente, a atividade da insulina na hora das refeições é muito importante…

Enquanto desenvolvíamos e testávamos #DIYPS (e trabalhamos para reduzir o A1c em um ponto percentual), também observamos que o nível de atividade da insulina no início de uma refeição é muito importante para determinar se a glicose no sangue aumenta significativamente à medida que os carboidratos das refeições são absorvidos pelo corpo.

Pré-bolus pode ajudar…

Uma técnica bastante comum para lidar com isso, entre as pessoas com diabetes tipo 1, é o pré-bolus. Isso geralmente significa calcular a quantidade de insulina para uma próxima refeição, e injetar insulina de ação rápida aproximadamente 15 minutos antes da refeição. Tais pré-bolus ajudam um pouco na prevenção de grandes picos de glicose no sangue (GS) imediatamente após as refeições, mas em nossa experiência um aumento de 80 pontos GS (de 80mg/dl para 160mg/dl, por exemplo) ainda é comum para refeições consumidas com pouca ou nenhuma insulina extra a bordo (IOB) antes do pré-bolus.

Mas o pré-bolus pode ser perigoso…

Além disso, pré-bolus pode contribuir para GS perigosamente baixo (hipoglicemia) se uma refeição é atrasada ou se você acabar comendo menos carboidratos do que o esperado.

E o que realmente importa não é o IOB (Insulina on Board — Insulina já presente no organismo), mas a atividade da insulina…

Com base na observação das diferenças na GS pós-refeição (pós-prandial) entre refeições de estômago vazio e aquelas onde a insulina já estava a bordo e em plena atividade de pequenos lanches ou bolus de correção 1–2h antes da refeição [1], Parece que o que realmente faz mais diferença para a GS pós-refeição não é o quanto de insulina está a bordo (IOB) no início do horário das refeições, mas sim a quantidade de insulina já absorvida na corrente sanguínea e sua plena atividade.

Porque o fígado precisa de insulina quando os carboidratos são absorvidos…

Quando os carboidratos são inicialmente absorvidos pelo intestino delgado, eles são direcionados para a veia porta e passam pelo fígado antes de chegar ao restante do sistema circulatório do corpo. O fígado é projetado para absorver o excesso de glicose do sangue nesse ponto, armazenando-o para posterior liberação. O mecanismo pelo qual o fígado o faz depende de dois fatores: a presença de maiores níveis de glicose na veia porta do que na circulação geral (indicativo de absorção contínua de carboidratos) e a presença de insulina ativa suficiente. Se insulina suficiente estiver completamente ativa, o fígado pode absorver carboidratos ingeridos tão rapidamente quanto eles podem ser absorvidos pelo intestino. Se não, então a glicose passa através do fígado para a circulação geral, e não pode ser subsequentemente absorvida por este mecanismo, mas deve ser absorvida mais tarde pelos tecidos periféricos, uma vez que os níveis de insulina estejam altos o suficiente.

E um pré-bolus de 15m não acelera a insulina rápido o suficiente…

Mesmo a insulina de ação rápida não atinge o pico de atividade por 60 a 90 minutos após a injeção, uma vez que ela deve ser absorvida pelo tecido subcutâneo na corrente sanguínea. Isso significa que, se não houver insulina a bordo dos bolus anteriores, a insulina pré-bolus realmente não entra em ação por 30 minutos ou mais após o início da refeição. No tempo que a insulina pré-bolus leva, o corpo pode absorver 15–20g de carboidratos, resultando em um aumento de 60–80 mg/dl na GS.

Então, alguma insulina é necessária mais cedo…

Precisamos obter insulina suficiente ativa na hora das refeições para permitir que o fígado faça o seu trabalho, mas não tanto para causar hipoglicemia antes ou após a refeição. A melhor maneira que encontramos para fazer isso é fazer um pequeno pré-bolus, cerca de uma hora antes de uma refeição. Calculamos o tamanho do pré-bolus inicial com base na GS atual, determinando a quantidade de insulina que podemos adicionar com segurança e ainda permanecer acima de 80 mg/dl por 1–2 horas. No nosso caso, isso significa que até 75% da atividade da insulina ocorrerá antes que os carboidratos da refeição entrem em ação. Assim, para uma glicose capilar de 110 mg/dl uma hora antes da refeição, e uma taxa de correção de 40 mg/dl por unidade de insulina, seria seguro injetar 1 unidade de insulina. Aquele 1 U, em seguida, eleva-se até a atividade de pico no horário das refeições, e em grande parte impede qualquer aumento substancial na GS imediatamente após a refeição.

Finalmente, podemos cronometrar a insulina das refeições com base na absorção de carboidratos…

Uma vez que estamos quase prontos para comer e é hora de um pré-bolus normal, é importante não exceder bolus para todos os nossos carboidratos de uma só vez. Fazê-lo (especialmente após um pré-bólus bem sucedido para uma refeição grande) pode causar um baixo nível de GS pós-refeição, pois a atividade da insulina pode atingir o pico antes que todos os carboidratos das refeições possam ser absorvidos. Por exemplo, uma refeição grande com 90g de carboidratos levaria 3 horas para ser absorvida, mas a atividade da insulina geralmente atinge o pico após 60 a 90 minutos. Portanto, o que desenvolvemos e incorporamos ao #DIYPS é um algoritmo bolus de refeição relativamente simples que reduz drasticamente as situações de alta e baixa GS após as refeições. A característica mais importante deste algoritmo pode ser implementada manualmente sem #DIYPS, seja através de múltiplos bolus ou através de um bolus extendido/ dual / “square wave” bolus. A ideia principal é bolus apenas para os carboidratos que serão absorvidos no momento em que a insulina atinge a atividade de pico. Portanto, se você tiver uma refeição grande, você pode optar por um bolus na hora da refeição apenas para os primeiros 30g de carboidratos inicialmente (menos qualquer pré-bolus), pois eles serão absorvidos nos primeiros 60 minutos. Se a refeição totalizar 60g de carboidratos, você irá querer bolus para os próximos 30g de carboidratos durante a próxima hora, possivelmente através de um bolus contínuo atrasado (“onda quadrada”), ou fazendo um ou mais bolus (es) manuais após concluída a refeição. (A última estratégia é semelhante à que o #DIYPS faz, em incrementos de 0,5U, pois permite reagir se você comer mais ou menos carboidratos do que o esperado, ou se o BG subir ou cair inesperadamente nesse ínterim.)

Resultando em BG quase plana, mesmo após grandes refeições…

Combinando todas essas estratégias e fornecendo feedback em tempo real e alertas quando bolus, bases temporárias ou carboidratos são necessários, #DIYPS nos permitiu eliminar amplamente a hiperglicemia pós-refeição, minimizando o risco de hipoglicemia. Como detalhado anteriormente, isso ajudou a reduzir a A1c em um ponto percentual total, reduzir o desvio padrão da GS e aumentar o tempo na meta. Embora esses resultados impressionantes sejam difíceis de alcançar sem assistência, definitivamente deve ser possível para muitas pessoas com diabetes melhorar sua própria capacidade de gerenciar os níveis de GS pós-refeição adotando algumas das mesmas técnicas em seu próprio autocuidado.

Nota: tem havido algumas postagens atualizadas desde a postagem original sobre como fazer facilmente a abordagem do modo “comer em breve — eating soon”. Dê uma olhada nessas ilustrações para mais detalhes sobre ela!

Em breve nós do @paipancreas iremos criar um artigo mais ilustrativo a respeito do modo "comer em breve".

Nota de rodapé

[1] Algumas semanas atrás, estávamos curtindo um final de semana em Portland. Normalmente, a Dana toma um café da manhã bastante pobre em carboidratos, pequenos lanches durante o dia, conforme necessário, e acaba com uma boa dose de atividade de insulina no almoço e no jantar. Naquele fim de semana, no entanto, tivemos dois grandes picos de glicose pós-prandial, depois de um lanche tardio, e depois novamente depois do jantar, após uma caminhada em Multnomah Falls. No dia seguinte, vimos um aumento pós-refeição muito menor após o brunch, pois ela havia corrigido uma manhã com suco e depois “boloteado” que vem de bolus, para evitar um ressalto, de modo que a insulina estava quase cheia no horário do almoço. Posteriormente, incorporamos esses insights no modo “comer em breve” do #DIYPS e conseguimos prevenir de maneira muito mais consistente os grandes picos de BG imediatamente após as refeições.