Caso ID: SFA003
Tag: Spettro, II tono, III tono, Still, aritmia respiratoria
8a + 11m — M (1/10/15): una buona occasione per rileggere alcune differenti definizioni di soffio di Still presenti in letteratura
Indice
§1 — Presentazione del caso e obiettivi del post
§2 — Spettrogramma (1/10/15) — Figure 1, 2, 3
§3 — ECG (1/10/15) — Fig 4, 5, 6
§4— ECG (14/10/13) — Fig 7
§5 — Referto cardiologo visita ed ECG del 14/10/13 — Fig 8
§6 — Alcune differenti definizioni del soffio di Still presenti in letteratura
§1 — Presentazione del caso e obiettivi del post
1/10/15: 8a + 11m — M
Pressione e polsi nella norma
Pregressa segnalazione di soffio con massima intensità meso-punta (ottobre 2013) descritto con caratteristiche innocenti ma con richiesta da parte del cardiologo di ecografia cardiaca (esame ancora non eseguito). Si veda paragrafo 5.
Il soffio di Still è il più frequente reperto ascoltatorio incontrato dal pediatra nei bambini sani. Sulla sua definizione c’è un discreto accordo in letteratura, anche se non mancano, ancora oggi significative differenze nella sua descrizione (si veda paragrafo 6). La spettroscopia offre qualche certezza supplementare nella sua definizione. Il post descrive “forse” la storia “naturale” di un bambino cui all’età di 7 anni ( si veda paragrafo 4 e paragrafo 5) è stato diagnosticato dal cardiologo un soffio di Still e che al controllo dell’ottobre 2015 (paragrafo 2) presenta un soffio quasi insignificante esclusivamente nel focolaio aortico. Come interpretare questa “evoluzione”? Sappiamo dell’importanza della lettura nel tempo delle variazioni dell’ECG, ma se dello stesso bambino fosse disponibile l’evoluzione temporale della registrazione digitale dell’ascoltazione la storia naturale della sua “involuzione” potrebbe essere documentata con accuratezza.Al paragrafo 2, inoltre, viene fatta una descrizione del reperto spettrografico dello sdoppiamento fisiologico del secondo tono. Ci soffermeremo infine nell’incontro di presenza sul confronto tra i due ECG (quello del 2013 e quello del 2015) con molti spunti “didattici”
§2 — Spettrogramma (1/10/15) — Figure 1, 2, 3
Spettrogramma (1/10/15) — Fig 1 (visione di insieme)
Soffio sul focolaio aortico (protosistolico). Sdoppiamento fisiologico del II tono ben apprezzabile oltre che sul focolaio 2L anche in 4L.
Spettrogramma (1/10/15): Fig 2 — Zoom su 4L
Al tempo 7.5 massimo sdoppiamento del II tono in coincidenza della fase inspiratoria. Ben visibile il progressivo unificarsi del II tono durante la successiva fase espiratoria. Si noti la possibilità di distinguere la componente aortica (la prima, con frequenze più alte) dalla componente polmonare (la seconda). Questa caratteristica è molto utile per individuare con relativa facilità, grazie all’analisi spettrografica, gli sdoppiamenti paradossi. Si noti un’altra caratteristica di questa immagine: probabilmente un cenno incostante di terzo tono, non udibile, neppure con la funzione “campana” dello stetoscopio elettronico (frequenze molto basse, al di sotto della soglia uditiva), ma ben visibile alla spettrografia. Il terzo tono fisiologico in genere è meglio udibile con il soggetto sdraiato in posizione laterale. Anche l’immagine spettroscopica del tono aggiunto diventa più evidente in questo modo. Si ricordi che in 4L si ascolta il terzo tono di origine dal ventricolo destro, all’apice si apprezza invece il terzo tono di origine dal ventricolo sinistro.
Spettrogramma (1/10/15): Fig 3 — Zoom su 2R
Soffio protosistolico (ascoltatoriamente di intensità 1L). In quest’area l’unica componente del secondo tono apprezzabile è quella aortica.
§3 — ECG (1/10/15) — Fig 4, 5, 6
ECG 1/10/15 : Fig 4 — miniature riepilogative
ECG 1/10/15: Fig 5 — periferiche
ECG 1/10/15: Fig 6 — precordiali
§4 — ECG (14/10/13) — Fig 7
ECG del 14/10/13: Fig 7
§5 — Referto cardiologo visita ed ECG del 14/10/13 — Fig 8
Visita cardiologica ed ECG del 14/10/13: Fig 8
§6: alcune differenti “definizioni” del soffio di Still
Il soffio di Still descritto da Perloff
The normal vibratory midsystolic murmur was described by George F. Still in 1909. Still wrote, “It is heard usually just below the level of the nipple, and about halfway between the left margin of the sternum and the vertical nipple line. It’s characteristic feature is a twanging sound very like that made by twanging a piece of tense string. Whatever may be it’s origin, I think it is clearly functional, that is to say, not due to any organic disease either congenital or acquired.”
Still’s murmur is seldom heard in infants but is prevalent after age 3 years, with diminishing frequency toward adolescence. The murmur ranges from grade 1 to 3/6 and is loudest between the apex and lower left sternal edge in the supine position. During exercise, excitement, or fever, the murmur intensifies. The quality is distinctive: vibratory or buzzing with a uniform, medium, pure frequency (70 to 130 cycles per second)that requires the stethoscopic bell for best assessment.The closest acoustic analogy is Still’s twanging of a taut rubber band or string (see previous quotation). The murmur begins shortly after the first heart sound and is typically confined to the first half of systole with a relatively long gap between the end of the murmur and the second heart soundIl soffio di Still descritto da Ra-id Abdulla
Il soffio di Still descritto da Lehrer
Innocent systolic murmurs are ejection murmurs, usually of grade I to grade II intensity. They are augmented by exercise, anxiety, fever, or anemia and are best heard with the child in the supine position. Other signs and symptoms of heart disease are absent. (…)
An innocent murmur with maximum intensity in the apicosternal region, also called Still’s murmur, may have a groaning, vibratory, or musical quality and can be heard over a wide area (Figure 11–3). A Still’s murmur is audible in early systole to midsystole and has a crescendo-decrescendo form.
