Lo normal y lo patológico
Asimilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir lo anormal y anomalía. ¿Los sujetos de talla pequeña, los individuos superdotados en el campo intelectual, son patológicos? En psiquiatría no puede olvidarse la presión cultural, no se puede considerar anormal toda conducta que se desvié del promedio. Desde este punto de vista, los resistentes franceses durante la ocupación eran anormales, al igual que la mayoría de los hombres progresistas.
Remitir lo normal a un modelo o utopía es instaurar ipso facto (en el acto) un sistema de valores, una normalidad ideal; quizás aquella con la que suenan los políticos, los administrativos, los padres o los maestros para sus niños. Si tal ideal está definido por el grupo social, este tiende a confundirlo más o menos con la norma estadística.
Considerar normal el proceso de adaptación representa introducir una valoración dinámica. No obstante, en el área psicosocial, dicha definición conlleva el riesgo de reducir el concepto de normalidad a un estado de aceptación, sumisión o conformismo con las exigencias sociales.
Como podemos ver no existe una definición simple y satisfactoria de lo normal.
Normalidad y conducta sintomática
La primera preocupación del paidopsiquiatra enfrentado a una conducta inusual es evaluar su carácter patológico o normal; en realidad, los términos de esta alternativa no son los más adecuados. Sería preferible reemplazarla por la interrogación siguiente: ¿esta conducta manifiesta (mentalizada o actuada), tiene en el seno del funcionamiento mental del niño un poder patógeno o asume un papel organizador? De hecho, distinguir una conducta normal de una conducta patológica supone introducir en el campo del funcionamiento mental una solución de continuidad que, desde Freud, sabemos que no existe. Widlocher ha señalado acertadamente que el médico se comporta con frecuencia como si existieran dos tipos heterogéneos de conducta: el primero caracterizado por las conductas-síntomas propios del dominio patológico, el segundo por las conductas existenciales propias de la normalidad.
La experiencia clínica más sencilla pone de evidencia la falacia de dicha actitud.
La descripción semiológica y la observación de una conducta no bastan para definir su papel patógeno u organizador. Deben ir unidas a la evaluación económica y dinámica. El punto de vista económico consiste en evaluar en qué medida la conducta incriminada no es más que una formación reactiva, o, por el contrario, implica una catexis de sublimación. ¿En otras palabras, en qué medida el Yo ha sido parcialmente amputado de sus funciones por el compromiso sintomático?, ¿o, al contrario, en qué medida podrá introducir dicha conducta en su potencial de interés o de catexis diversas? El enfoque dinámico y genético pretenden valorar la eficacia con la que la conducta sintomática sujeta la angustia conflictiva, autorizando así la continuación del movimiento madurativo. O, por el contrario, si se muestra ineficaz para encadenar la ansiedad que resurge sin cesar, suscitando nuevas conductas sintomáticas y trabando el movimiento madurativo. Estas dos concepciones del síntoma, económica por un lado y genética por el otro, deben complementarse. De hecho nos remiten al enfoque estructural y al enfoque genético.
Todas las encuestas epidemiológicas sistemáticas muestran que la ausencia de todo síntoma en un niño es una eventualidad tanto más rara cuanto más difundidos se hallan las exploraciones clínicas y los tests psicológicos. Para la mayoría de los niños la normalidad sintomática es el reflejo de su salud mental. Pero para algunos autores, esta normalidad superficial no es otra cosa que un síntoma adaptativo, la organización en falso-self según Winnicott, la sumisión a las presiones y exigencias del medio.
Normalidad y enfoque estructural
Freud no establece diferencia alguna entre el hombre sano y el hombre neurótico: ambos presentan idéntico conflicto edípico, utilizan el mismo tipo de defensas y han atravesado en la infancia los mismos estadios madurativos. La única diferencia entre el individuo neurótico sano y el individuo neurótico enfermo radica en la intensidad de las pulsiones, del conflicto y de las defensas, intensidad de la cual son testigos los puntos de fijación neuróticos y la relativa rigidez de las defensas. La compulsión de repetición, característica esencial del neurótico enfermo, representa el elemento mórbido más característico. La definición de la normalidad como proceso adaptativo corresponde ampliamente a dicho cuadro, pudiendo definirse la salud como la capacidad para utilizar la gama más extensa posible de mecanismos psíquicos en función de las necesidades.
Normalidad y enfoque genético. Disarmonía e inmadurez
El crecimiento y la tendencia a la progresión constituyen el telón de fondo siempre cambiante al cual el psiquismo del niño debe adaptarse. Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la escuela americana de la psicología del Yo, de Hartmann, ha distinguido separando los procesos de maduración y los procesos de desarrollo.
Los procesos de maduración representan el conjunto de factores internos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el niño, un peso considerable. Además de los procesos somáticos del crecimiento, están aquellos que Anna Freud llama fuerzas progresivas del desarrollo: el niño busca como imitar a su padre y a sus hermanos y hermanas mayores, al maestro, o simplemente, a los mayores. Quiere poseer sus atributos o sus características; al mismo tiempo, desprecia a los pequeños, por lo menos a aquellos que están justamente por debajo de él.
Los procesos de desarrollo: incluyen el conjunto de las interacciones entre el niño y su medio; los factores externos pueden desempeñar aquí un factor negativo o positivo. Además de las interacciones con el medio, los procesos de maduración no deben ser considerados procesos de desarrollo regular y armonioso, sin conflictos ni tropiezos, lo cual constituye de ninguna forma un hipotético desarrollo normal. Los conflictos son parte inherente del desarrollo, tanto si se trata de conflictos externos, interiorizados o internos.
La intensidad y el carácter patógeno de estos puntos de fijación y de estas regresiones de progresión en el desarrollo pueden comportar distorsiones del desarrollo cada vez más importantes. Freud propone como criterio de apreciación de lo patológico el estudio de la desarmonía entre las líneas de desarrollo. Define varias líneas: línea del desarrollo desde el estado de dependencia hasta la autonomía afectiva y las relaciones de objeto de tipo adulto; línea de desarrollo de la independencia corporal (desde la lactancia materna hasta la alimentación racional); línea de desarrollo hasta el cuerpo desde el juguete y desde el juego hasta el trabajo, etc.
Para Freud la patología puede nacer de la desarmonía en el nivel de maduración de dichas líneas.
Normalidad y contexto ambiental
Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un niño pequeño, sin madre, no existe: ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre el cual debe volcarse la evaluación y el esfuerzo terapéutico. Dicha verdad es igualmente válida para el niño mayor y el adolescente. La evaluación de lo normal y lo patológico en el funcionamiento de un niño no debería soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar, residencial, amistoso y religioso.
En clase se comentaron algunos casos clínicos en donde se presumía anormalidad en infantes acomodados en su ámbito regular social y se les consideraba patológicos por los mayores a cargo, sin embargo estos niños, antes que presentar síntomas patológicos, presentan mayores capacidades que la media como lo es el caso expuesto por el compañero Enrique, que nos comentaba que en su caso terapéutico de infante la maestra regaña mucho a un joven niño con habilidades más dotadas que la media, sin embargo, la profesora enfurecida arremetía violentamente contra él niño generando angustia sin antes consultar si lo que ella pensaba estaba haciendo era adecuado para un buen desarrollo de dicho niño; en lo particular me parece que esas son causas precisas de neurosis y angustia.
