Agorafobia.

Una visión desde el psicoanálisis.

En este mi último post para la materia de Psicopatología y Personalidad, me gustaría hablar un poco de lo que a la agorafobia respecta, así como las vicisitudes a las que me enfrenté al buscar el término más adecuado o que contenía una plausible relación con la teoría psicoanalítica. A pesar de encontrar diversas definiciones, todas me llevaban a repensar nuevamente el término, si es fobia, si es un tipo de neurosis o si es simplemente un ataque de pánico.

Espero de grata manera poder plasmar aquí mis dudas y aclararlas de forma concisa y concreta, y poder brindar a los lectores definiciones que mejoren el entendimiento de lo que es la Agorafobia.

Como mencioné en un principio, las confusiones de lo que es la Agorafobia comenzaron a crecer cuando en diversos textos encontraba conceptos que la ubicaban desordenadamente en todos aquellos cuadros clínicos que conllevan ansiedad, ataques de pánico, fobias y neurosis de ansiedad, lo que me llevó a tratar de ordenar un concepto que en esencia fuera más completo y menos confuso.

Así pues, me permito colocar aquí el concepto digerido de aquellos que encontré:

Agorafobia.

Se refiere a un tipo de fobia clasificada dentro de los trastornos de ansiedad. Esta se caracteriza por una gran angustia y miedo ante espacios abiertos o lugares públicos, así como situaciones en las que escapar puede resultar difícil o embarazoso, o en las que no puede disponerse de ayuda, así que no deberá confundirse con miedo a las personas; es el lugar, el espacio y la situación en sí mismos lo que genera en la persona ansiedad debido a los grandes ataques de pánico que esto le genera. Asimismo, las personas con agorafobia presentan un miedo intenso a perder el control al enfrentarse a las situaciones que le llegan a causar ataques de pánico, estos pueden comenzar gradualmente y continuar a lo largo del trastorno, es por esto que la agorafobia resulta tan incapacitante, pues la persona deja de realizar sus actividades o evita exponerse a las situaciones que sabe le generarán pánico.

Generalmente la agorafobia surge de las crisis de angustia o ataques de pánico, es decir, que la agorafobia no causa los ataques de pánico, sino que los ataques de pánico o crisis de angustia se asocia a lugares o situaciones llegando a desarrollar dicho trastorno. Estos ataques o crisis implican una regresión a etapas anteriores de la existencia y vienen ante presiones sociales, es decir, que la persona se siente obligada a tomar decisiones importantes con respecto a algún momento de la vida adulta principalmente. El fracaso ante esta toma de decisiones lleva a la persona a regresar a temores o estados mentales anteriores, en los que se reactivan situaciones traumáticas de la niñez, experimentadas como peligros reales. Se pueden observar tendencias masoquistas y un severo superyó.

Por otro lado Morató de Neme, R. (s.f.) nos dice que

La escuela kleiniana de psicoanálisis plantea en este síndrome, así como en fobias muy limitantes, como el miedo al envenenamiento o a las muchedumbres, que se reactivarían angustias paranoides tempranas y mecanismos de defensa primitivos, como la escisión, la negación y la identificación proyectiva masiva.

Por otra parte, Foa, Steketee y Young han señalado una serie de situaciones que son típicamente agorafóbicas (Castañedo, 2018) con el fin de esclarecer que la agorafobia puede presentarse incluso en lugares cerrados, al parecer una de las condiciones principales es que dicho lugar le incapacite a la persona de solicitar ayuda y no tener a quien recurrir.

1. Estar solo fuera de casa.

2. Viajar en transportes públicos.

3. Estar en lugares muy concurridos.

4. Conducir, sobre todo por autopistas o en atascos.

5. Estar en un puente.

6. Hallarse en espacios cerrados como ascensores o túneles.

7. Estar en una cola de personas esperando.

8. Esperar sentado en la peluquería o el dentista.

Cabe mencionar que la ansiedad generada en este trastorno se ve disminuida cuando la persona va acompañada de alguien de confianza a dichos lugares que le provocan ataques de pánico. Asimismo, varios autores (ver monografía de Weiss, 1964) mencionan la necesidad, en algunos pacientes, de medidas protectoras como bastones, libros, carritos, animales domésticos y anteojos oscuros, para hacerles más soportable salir a la calle y que, de acuerdo con estos autores, constituirían un referente yoico (Morató de Neme, (s.f)).

De acuerdo con el DSM-V, los críterios de diagnóstico para la agorafobia son los siguientes:

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:

• Uso del transporte público (p.e. automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
• Estar en espacios abiertos (p.e. zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
• Estar en sitios cerrados (p.e. tiendas, teatros, cines).
• Hacer cola o estar en medio de una multitud.
• Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p.e. miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).

C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continua, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. Si existe otra afección médica (p.e. enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social), y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).

Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.

Estadísticas

De acuerdo con el periódico Milenio (2017) se estima que el 8.3% de la población en México padece trastornos de ansiedad como la agorafobia o los ataques de pánico.

Es importante mencionar que este tipo de fobia está más asociado a las mujeres, ya que las mujeres sufren agorafobia entre el 66% y 75%. Asimismo en los países europeos, las cifras oscilan entre un 1% y un 3%. En otros estudios nacionales se calcula que cerca de un 5% de españoles han tenido algún episodio relacionado con la agorafobia, en algún momento de sus vidas y la edad de aparición varía entre la adultez joven (18–20 años) y la madurez (38–40 años) Castaño (2018).

En este punto es necesario hacer unas distinciones, entre fobia, trastorno de ansiedad y ataques de pánico.

Para empezar la fobia se refiere a un miedo excesivo, injustificado e irracional frente a una situación, objeto o acción, perteneciente a un grupo de trastornos mentales relacionados con los trastornos de ansiedad y neurosis. La palabra fobia deriva del griego “phobos” que significa miedo.

La fobia puede desarrollarse con facilidad en la infancia y a medida que el desarrollo continúa la fobia puede o no desaparecer, en esta existe una angustia asociada a la pérdida del objeto, pérdida de amor o angustia de castración, y la causa de la fobia cambia de la persona amada a un objeto externo sustituto, junto a la angustia correspondiente.

Uno de los principales temores es la separación de la madre, y aquí cabe mencionar la importancia de la posición depresiva teorizada por Melanie Klein, donde el bebé advierte la unidad de la madre como independiente de este, lo que le provocará sentimientos de ambivalencia, amor-odio hacia su madre, siendo así que la ansiedad que sienta sea por que sus propios impulsos destructivos destruyan o lleguen a destruir al objeto amado por lo que los mecanismos de introyección se hacen más fuertes (Segal, 1981).

Morató de Neme, (s.f), por su parte nos dice:

Freud describió cuatro tipos de fobias:

a) Fobias típicas o primarias, que las consideraba como miedos heredados de la humanidad en general (no constituían necesariamente una perturbación).

b) Fobias histéricas, que constituían miedos de estímulo relacionados con recuerdos de situaciones traumáticas reprimidas.

c) Fobias obsesivas, que eran miedos que se basaban en el mecanismo de la “transposición de afectos” de la neurosis obsesiva.

d) Agorafobia y otras fobias contingentes, que surgían de las crisis de angustia, sin mecanismo psicológico definido, crisis que a su vez eran elaboradas psíquicamente de manera secundaria. Además, en las agorafobias habría una regresión a etapas anteriores, pero no aclaró acerca de cuáles eran las etapas anteriores a las que se refería.

Marks (1969) sistematizó el estudio y la clasificación de las fobias, destacando cuatro características definitorias que las distinguían del resto de los miedos normales:

· El miedo era desproporcionado a la situación que lo desencadenaba

· El miedo no podía ser explicado o razonado por el sujeto

· El miedo se encontraba fuera del control voluntario del individuo

· El miedo provocaba una evitación de las situaciones u objetos fóbicos

Además, Marks clasificó las fobias según un esquema que en su globalidad ha sido aceptado hasta la actualidad:

· Miedos a estímulos externos (equivale a la neurosis fóbica)

· Fobias a animales

· Agorafobia

· Fobias sociales

· Otras fobias específicas

· Nosofobias (entre la hipocondría y otras fobias específicas)

· Fobias obsesivas (en relación al trastornos obsesivo compulsivo)

· Miedos a estímulos internos

Como podemos observar, las fobias se encuentran dentro de los trastornos de ansiedad, los cuales están caracterizados por un gran miedo referido sin motivo aparente. Si bien desde el comienzo de la vida la ansiedad ha estado presente, como en el caso del conflicto entre la pulsión de vida y de muerte que comienza al nacer, y permite, en conjunto con las experiencias externas al bebé, la estructuración psíquica. Esta evoluciona a medida que el desarrollo continúa, permitiendo a la persona atravesar situaciones nuevas sin que la ansiedad generada incapacite a la persona. Sin embargo, se vuelve patológica cuando el individuo está en continuo estado ansioso y esta se vuelve incapacitante.

Y finalmente los ataques de pánico, crisis de angustia o neurosis de angustia, se refieren a episodios donde la persona sufre una crisis de intensa ansiedad que aparecen de forma inesperada y sin motivo aparente al poseer pensamientos extremos de miedo y la creencia irrefutable de que algo malo va a pasar, y pueden durar desde minutos hasta horas. En estas crisis las personas suelen referir síntomas principales, los cuales de acuerdo con Gratacós (2018):

• Pensamiento de miedo desmesurado a perder el control, volverse loco, morirse o padecer algún tipo de daño o consecuencia extremadamente negativa.
• Sacudidas y temblores constantes por todo el cuerpo.
• Sudoración excesiva y escalofríos corporales.
• Sensación de que el corazón late con mucha fuerza o extremadamente acelerado.
• Sensaciones de dolor intenso o malestar en el pecho (como si estuviera padeciendo un infarto).
• Sensación de falta de aire, dificultades para respirar y creencia de que se va a ahogar.
• Sensación de asfixia e imposibilidad de calmarse.
• Náuseas y sensación de necesidad de vomitar.
• Calambres u otras molestias en diferentes partes del cuerpo.
• Mareos, sensaciones de debilidad y pérdida de equilibrio.
• Sensación de que él mismo está saliendo de su propio cuerpo.
• Hormigueo y/o adormecimiento de las manos, los brazos, las piernas o los pies.
• Sensación de calores extraños en distintas partes del cuerpo.

Bajo estas circunstancias, es bastante común que el ataque de pánico vaya acompañado de la aparición de la agorafobia, como mencionamos arriba.

En conclusión la agorafobia, como cualquier trastorno de ansiedad, puede tratarse con la ayuda necesaria y un buen análisis y es de gran importancia entenderla, por ello mi afán de exponer aquí un concepto mejor planificado.

Muchos de los textos que revisé mencionan que una de las mejores formas de tratar la agorafobia es mediante medicamentos que en su mayoría son sedantes, ansiolíticos y antidepresivos, sin embargo, esto únicamente contrarrestaría los síntomas y no el malestar en sí. Es de suma importancia recordar una de las clases de Psicopatología y personalidad donde hablábamos sobre los síntomas y cómo estos buscan salida cuando la situación traumática no ha sido modificada pues “todo síntoma es la satisfacción sustitutiva o desplazada de un deseo” (clase, 4 de octubre, 2018). Así pues, el análisis en este trastorno como en cualquier otro deberá llegar a la raíz del problema, a desenterrar aquellas heridas narcisistas que el sujeto pueda tener y ayudar a la interpretación de estas.

• Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Los trastornos de ansiedad. En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5 ª ed.)
• Castaño, G. (16 de octubre, 2018). ¿Qué es la agorafobia?: Definición, causas y clasificación. [Mensaje en un blog]. Nuestro psicólogo. Recuperado de https://nuestropsicologoenmadrid.com/que-es-la-agorafobia/
• Gratacós, M. (2018). Neurosis de Ansiedad: síntomas, consecuencias y tratamiento. 2018, de Lifeder Sitio web: https://www.lifeder.com/neurosis-de-ansiedad/
• Milenio digital. (10 de octubre, 2017). Milenio. Recuperado de http://www.milenio.com/ciencia-y-salud/como-andamos-de-salud-mental-los-mexicanos
• Morató de Neme, R. (s.f). Desde Freud a la actualidad: Las fobias. s.f, de Serie Freudiana Sitio web: http://www.chasque.net/frontpage/relacion/0411/fobias.htm
• Pérez, P. (7 de febrero, 2009). ¿Qué es la ansiedad: síntomas y manifestaciones. [Mensaje en un blog]. Aka psico. Recuperado de http://www.akapsico.com/ansiedad-neurosis-toc-fobia-agorafobia-fobia-social-panico-angustia-ptsd-trastorno-somatoforme-trastorno-disociativo/