Caso Manuel: ¿Estructura psicótica o neurótica?
Bitácora 23/10/17
Caso Manuel presentado por Daniel Villanueva. En esta bitácora se abordan conceptos de las clases donde se reviso de caso; la de teorías y sistemas terapéuticos y personalidad y psicopatología. Es un estudiante de la maestría en terapia psicoanalítica con adolescentes. Daniel lleva atendiendo este caso por poco más de un año. Los datos que dió sobre el caso son los siguientes:
Manuel es un joven que es llevado a terapia a los 13 años, actualmente tiene 14; desde un principio el motivo de consulta no es claro, quienes lo llevan, son la madre y la abuela, ellas dicen que el motivo de consulta es que Daniel fue diagnosticado con Autismo y TDA además que ha hecho comentarios sobre ideaciones suicidas y sobre asesinar a otras personas, principalmente miembros de la familia.
Los antecedentes del caso se remontan al año y seis meses, a esta edad Manuel comenzó a decir sus primeras palabras, además de que no gateo, sobre el embarazo no se tienen muchos datos, la madre sufrió amenazas de aborto y parece que no el embarazo no fue planeado, se puede decir que fue hasta negado, debido a que cuando la madre le cuenta a la abuela, esta niega que ella se haya embarazado por medio de relaciones sexuales. El destete fue hasta los 3 años. Posteriormente, a los 4 años la familia siente que algo no anda bien con él porque se refería a sí mismo en tercera persona; es llevado al C.A.M. donde le enseñan ciertas conductas que le permiten ser un autosuficiente, sin embargo, los familiares notan que comienza a comportarse como algunas personas con problemas más severos que atienden en el lugar. Desde su nacimiento hasta los 6 años, Manuel vive con su madre y su padre, los tres viven en casa de los abuelos paternos. El padre era violento con la madre, además era alcohólico, según refiere ella, lo conoció en una casa donde los jóvenes iban a consumir drogas, aunque ella le decía a su madre que no consumía drogas cuando iba a ese lugar. Cada vez que la madre era golpeada se salía, con Manuel, y se iba a vivir a casa de los abuelos paternos, pero regresaba a vivir con su esposo un tiempo después. En este periodo de tiempo, Manuel va al kínder, los familiares refieren que tenía problemas para socializar y sobre su conducta recibían quejas de algunos ataques o berrinches; se revolcaba en el piso, pataleaba y corría desnudo.
Cuando Manuel tiene 6 años los padres se separan, debido a que el padre de golpeo seriamente a la madre; se van a vivir a casa de los abuelos maternos y continúan ahí hasta la fecha. De este periodo Manuel tiene pocos recuerdos, pero muy significativos y fantasiosos; recuerda que el vio a sus padres teniendo relaciones sexuales, comenta que se asomaba debajo de la sábana y alumbraba con una lamparita, refiere que le parecía muy violento pero que se sentía excitado. Otra cosa que el recuerda es que era encerrado en jaulas para animales, cuando hacia algún berrinche o cuando la familia iba a salir sin él. También recuerda que le echaban humo de cigarro en la cara para que se tranquilizara. Un recuerdo sumamente fantasioso es que la última vez que su padre golpeo a su madre el empujo a su padre y a su madre del brazo para sacarla de la casa. Sobre esto la abuela menciona que ella se enteró que sí lo encerraban en jaulas y le soplaban humo de cigarro en la cara para tranquilizarlo.
Sobre el lugar donde vive Manuel y su relación con los miembros de su familia, Daniel dice que la relación con la madre es ambivalente, siente mucho amor y odio por ella. Desde que viven en casa de los abuelos maternos la madre se ha ausentado mucho, no solo por el trabajo, sino que tiene un patrón de conducta en el que conoce a un hombre y se va a vivir con él unos meses para después volver. La relación entre la madre y la abuela no es muy buena, la madre de Manuel le reclama a la abuela el que no la haya ayudado cuando le conto que habían abusado sexualmente de ella un tío y un sacerdote; la reacción de la abuela fue pretender que no había pasado nada. Sobre la abuela, es principalmente buena su relación, ella tiene una gran influencia sobre él, a veces le hace maldades, pero son muy infantiles. La abuela ha sido la principal cuidadora de Manuel, junto con su madre, desde que era pequeño se ha preocupado por él, ella lo cuida y se preocupa de llevarlo a terapia. Otro miembro de la familia es un tío, quien juega muy rudo con él, Manuel le hace bromas pesadas y durante las sesiones cuenta las fantasías que tiene de hacerle maldades a su tío, estas van desde cosas molestas hasta mortalmente peligrosas. Manuel tiene una prima que es dos o tres años menor con quien ha pasado mucho tiempo desde la infancia, Daniel comenta que es una relación muy sexualizada, y que Manuel no sabe bien cómo reaccionar ante estas emociones; a veces es agresivo con ella y ha llegado a preguntar qué ocurriría si la matase. Finalmente, el abuelo, con él tiene una relación ambivalente, parece que no comprende bien la condición de su nieto; Manuel lo ve a él como una persona regañona. Respecto al padre, él vive en una colonia cercana, por lo que es usual que Manuel se lo encuentre; en ocasiones lo ha encontrado borracho. Comenta que tiene algunas fantasías sobre su padre, se imagina que él se lo va a comer o que su perro lo va a morder.
Sobre la casa donde viven, Daniel comenta que la familia es de bajos recursos económicos por lo que su casa es bastante pobre, en ella no hay divisiones, es como un gran cuarto, las divisiones que hay son hechas con cortinas y el único que tiene puerta es el tío. Manuel duerme en un colchón en el suelo.
Respecto a la sexualidad, Manuel ha comenzado a masturbarse, antes comentaba que no le gustaba porque era como perder algo de si, se sentía vacío. Cuando se masturba se imagina rodeado de un grupo de personas, que lo mira, entre ellos esta su madre, su abuela y su tío. El tipo de pornografía que él ve es muy variado, ve películas pornográficas, heterosexuales, homosexuales y zoofilia de ahí pasa a contenido más violento, ve videos donde están matando animales y confiesa que se ha sentido muy excitado al verlo. Sobre el sexo o la sexualidad, él tiene una visión negativa de esto, le parece que es algo muy agresivo. Algunas cosas que ha surgido en la terapia es que él pregunta cómo se masturban los demás y como puede hacerlo el. En una sesión comento que una vez tuvo deseos sexuales hacia otra prima y que se arrepiente de esos deseos.
Otro tema es la educación, desde el kínder él no se lleva bien con sus compañeros, en la primaria detectan que tiene problemas para aprender. Actualmente cursa el segundo año en una telesecundaria. Tiene problemas con la abstracción y los conceptos. A sus profesores suele clasificarlos como bueno o malo. En su relación con sus compañeros, el sufre mucho de bullying, en la escuela siempre está pensando en cómo hacerles maldades a dos de sus compañeros, les dicen “El nenuco” y “El abuelo”. Sobre sus compañeras él no ha comentado mucho. Para él, sí le gusta una niña es para tener relaciones sexuales.
Sobre la terapia psicológica, Manuel ha estado entrando y saliendo de terapias, estas se las dan principalmente en instituciones, el problema es que la duración de la terapia tiene un límite, por lo que nunca termina plenamente una intervención. Un problema para Daniel fue hacer que Manuel no sintiera que él era un psicólogo más.
Al iniciar la terapia, Daniel manda a que le hagan un nuevo análisis psiquiátrico a Manuel, para ver si el diagnostico anterior era correcto; el diagnostico sigue siendo el mismo, solo cambian los medicamentos, que son tres.
A Manuel se le aplicaron el TAT, el HTP y se le pidió que hiciera una autobiografía. En lo que refiere a la aplicación del TAT, el ponente comenta que la primera imagen la ve como un volcán haciendo erupción, las siguientes cuatro laminas solo hablo de volcanes; lo que se confirmó fueron sus ideas suicidas y homicidas, que estaban en el orden de la fantasía. Respecto al HTP, Manuel dibujo la escuela del chavo de ocho, un árbol y dos personas; todo lo que se hablo fue acerca del chavo del ocho. Su autobiografía solo fue de 5 líneas, donde habla de las jaulas donde lo encerraron y el humo del cigarro que le aventaban en la cara. Durante las sesiones Manuel ha tenido ataques psicóticos, estos se han presentado cuando se le imponen reglas, suele patear las cosas, taparse los oídos, decir groserías, agrede al terapeuta e intenta salir de la consulta
Posteriormente se encargó a los alumnos dar un diagnostico tentativo sobre Manuel, debíamos decir si era una psicosis o una neurosis. Las opiniones de los alumnos estaban muy divididas, algunos argumentaron que se encontraba más en la parte neurótica y otros que era principalmente psicótico. Al finalizar la profesora y el ponente explicaron que era lo que estaba pasando con Manuel.
Comenzando con el diagnostico, se descartó que Manuel fue una persona neurótica, porque para empezar ni siquiera había llegado a la elaboración edípica. Igualmente, el consultante presenta fallas en su estructura psíquica desde el origen.
Respecto a la violencia y la forma violenta en que se comporta, Manuel vive en un ambiente de mucha violencia de todo tipo, es violentado tanto en su casa como por el mundo exterior. Esto resulta en que la violencia sea normalizada y entendida por él como una forma para relacionarse con los demás. Sobre esto, Daniel retoma la concepción de Pierre Janet sobre la violencia, en la que en todo acto violento hay una desubjetivación, es decir volver al otro un objeto, pero para que la violencia sea usada con este propósito implica que la otra persona no tiene un mundo interno bien construido. Cuando la persona se quiere relacionar con alguien, ve en ella su propia falta, un vacío en el yo, y reacciona de manera violenta. La violencia no es un medio para, sino la forma para relacionarse con el otro.
Esta falta o vacío no es conocida por la persona, no es consciente de que algo le falta, sin embargo, se percibe algo, la persona percibe una especie de muerte interna, que no es capaz de expresar con palabras. Cuando es incapaz de expresar sus emociones de manera verbal, porque ni siquiera las reconoce, se imposibilita que los eventos traumáticos puedan enlazarse o relacionarse con otros eventos del mismo tipo, lo que lo lleva a un estado de sufrimiento que es vivido como muerte. Para no sentir una muerte interna, se vierte al exterior. Muchos pacientes de este tipo, presenta muchísimos huecos o hojas en blanco, lo que les produce una sensación de vacío. En el caso de Manuel, las ideaciones suicidas derivan de este vacío que siente. El suicidio es una forma de eliminar ese dolor.
Otro concepto que se abordo fue la culpa que no está muy presente en Manuel. Para explicar esto se abordó la propuesta de Melanie Klein sobre la posición esquizo-paranoide, en esta se tienen dos posiciones, la esquizoparanoide y la depresiva, donde están la mayoría de las personas. Los seres humanos avanzan de la posición esquizoparanoide a la depresiva, cuando se llega a la posición depresiva es cuando se comienza a sentir culpa. Para Klein la estructura psíquica se forma en el niño al interiorizar las experiencias de relación con los objetos (Teoría de las relaciones objetales). En la posición esquizoparanoide se refiere a una constelación de ansiedades, defensas y relaciones de objeto interno y externo. En esta posición hay una escisión del yo y del objeto, donde el yo y los objetos son concebidos como buenos o como malos. Esta escisión del ego del niño y del objeto es proyectada hacia afuera, por separado proyecta sus sentimientos de amor y odio, principalmente a partes de la madre; surge el pecho bueno, amoroso y gratificante y el pecho malo que es frustrante y persecutorio.
Posteriormente este objeto bueno y malo son introyectados en un ciclo de proyección y re-introyección, conforme se organiza el mundo ambos objetos se van acercando de tal manera que se logre una integración de un objeto total, aunque aún se encuentra escindido en objeto bueno y malo. En esta escisión, incorporar suficiente experiencia buena y aferrarse a ella da lugar a un núcleo central a través del cual se pueden integrar los aspectos contrastantes del yo. Otra característica de este proceso es la fragmentación, donde el objeto y el yo se dividen en muchas partes más pequeñas, con las que el niño interactúa. Klein considera la existencia de factores constitutivos (internos) y contextuales (externos) que afectan el transcurso de la posición esquizoparanoide. El factor constitutivo fundamental es el equilibrio de las pulsiones de vida y de muerte en el niño pequeño. El factor contextual principal es la maternalización que recibe el niño. Cuando el desarrollo se da de manera natural, las defensas esquizoides y las ansiedades paranoides extremas se pierden, en gran medida, durante la posición esquizoparanoide infantil temprana y durante la elaboración de la posición depresiva. En la medida que se desarrolla el niño y a través del balance de gratificación que causa la experiencia se va dando mayor integración de tal manera que se llegue a la posición depresiva en donde el ‘yo’ del individuo puede entender que tanto madre buena como madre mala conforman una sola persona, siendo que el objeto que frustra es también el que gratifica.
En el caso de Manuel, se observa que sigue en la posición esquizoparanoide, aún sigue habiendo una escisión del yo, donde los objetos, las personas y el mismo es visto como bueno o malo. Aunado a ello, se observa que aún no hay culpa, son muy pocas las veces en las que logra integrar al objeto total; no es capaz de ver que el objeto bueno y malo son parte de un mismo objeto. Un logro en la terapia es que ha comenzado a sentir culpa. Retomando a Melanie Klein, la culpa y la envidia son posiciones que construye partes de las relaciones del individuo. Por un lado, la envidia se da hacia el objeto que se le quiere tener para sí y en ese tener se destruye al objeto mismo, pero la finalidad no es la destrucción del objeto sino la incorporación del mismo. La incorporación del objeto, también llamada identificación con el objeto provoca, por un lado, la dependencia con el objeto. El objeto transicional descrito por Winnicott es un objeto que simboliza a otro, principalmente a la madre, para después poder ser interiorizado. Manuel no es capaz de simbolizar este objeto, él depende completamente de la presencia del objeto, por ende, no puede haber integración de objeto, y cuando este no está ahí, el siente un vacío.
En relación con la culpa también se estudia la angustia. Existen dos tipos de angustia, la angustia sana y la patológica. En la angustia sana y neurótica encontramos la angustia por la pérdida del objeto de amor, de castración y de muerte. Mientras que las angustias psicóticas están conformadas por la angustia de fragmentación, aniquilación, devoración y derrumbe. Retomando lo que se habló de la posición esquizoparanoide, la angustia en esta posición es de tipo persecutoria, hacia el objeto malo. Cuando se reconoce el objeto total esta angustia decrementa y surge la angustia de la culpa, por odiar al objeto que al mismo tiempo se ama. En Manuel se observan angustia de tipo psicótica, Manuel siente angustia de aniquilación, esto se observa principalmente cuando se masturba, la angustia que surge no es que esté haciendo algo malo, sino que siente que se va a quedar vacío.
Otro concepto de Winnicott observado en Manuel fue la deprivación del objeto, que es cuando un objeto se ofrece, pero después se retira prematuramente. Winnicott describe que esto ocurre cuando los niños en algún momento contaron con un marco familiar proveedor que luego perdieron. Relacionado con esto, también se abordó el concepto de sostén o holding, del mismo autor, esta es una de las funciones de una madre suficientemente buena, el sostén es un factor básico del cuidado materno que corresponde al hecho de sostenerlo (emocionalmente) de manera apropiada. Un niño que no es sostenido siente la angustia de que le van a dejar caer al abismo.
Respecto a parte de su funcionamiento psíquico. Se observa que Manuel funciona principalmente con el proceso primario y pasa al proceso originario. El proceso originario, comienza desde el nacimiento, dando inicio a la formación de la estructura psíquica. El bebé registra a nivel de lo sensorial las cualidades de los objetos, llamados pictogramas que pueden ser de placer (amor) y displacer (odio), en el pictograma queda grabado la totalidad del encuentro, no existe una diferenciación entre las partes del cuerpo y lo que es el objeto. Este proceso se observa en Manuel ante las reacciones que tiene en el consultorio, principalmente cuando se habla de las emociones o prohibiciones; Manuel reacciona de una manera violenta, o se tapa los oídos, se quiere salir del consultorio. Parte de la conducta psicótica es pasar de un proceso a otro.
Esto también tiene relación con las instancias psíquicas del ello, yo y superyó. En lo que refiere al ello, se observa que es muy dominante, principalmente porque aún está presente el proceso primario. Sobre su superyó, Manuel no tiene una consciencia moral formada, algunos avances de la terapia son el hecho de que siente culpa, los actos que es capaz de juzgar como buenos o malos están relacionados con el placer o displacer que siente. Finalmente, su yo utiliza los mecanismos de defensa que son la proyección y la fantasía. Aunque esta es mi interpretación y es debatible.
Un concepto de Piera Aulagnier que surgió durante la clase fue el de deseo de hijo contra deseo de maternidad. El deseo de hijo surge de la represión de dos deseos; uno pre edípico, que es el darle un hijo a la madre y el edípico de darle un hijo al padre, este último deseo después mudara en darle un hijo a la pareja, generando a su vez una identificación con la madre. El deseo de maternidad, “responde a repetir especularmente la relación con la madre”, se intenta reencontrar el placer que su nacimiento otorgo a su propia madre, por así decirlo, darle un hijo a la madre. Esto genera que la concepción carezca de significado, el niño que llega no es un ser nuevo, ni diferente, lo que puede llegar a ser perjudicial en la formación de la estructura psíquica.
Relacionado con el recuerdo de Manuel, en el que afirma haber visto a sus padres teniendo relaciones sexuales, se aclaró que esto podría ser un producto de lo que se conoce como escena primaria. Un niño que observa a sus padres teniendo relaciones sexuales o bien lo supuesta por ciertos indicios y fantaseada por el niño. El niño lo interpreta como un acto de violencia del padre. Para Freud, esta escena es traumática, al mismo tiempo que provoca una excitación sexual en el niño también proporciona una base para la angustia de castración. Manuel puede bien haber visto a sus padres teniendo relaciones sexuales, o bien pudo ser una fantasía, aunque eso no es importante, lo que importa es el significado de eso.
Finalmente, se explicó que Manuel, puede tener un funcionamiento muy cercano al psicótico, sin embargo, él se encuentra en un proceso de integración, sin embargo, en su caso él no logra integrarse en una posición depresiva, por influencia de su historia de vida y su contexto familiar que no está organizado. El propósito de la terapia es ayudar a Manuel a que pueda ser más funcional, sin embargo, es muy difícil que logre pasar a una estructura neurótica. Lo que se busca es “apuntalar” la estructura que ya tiene, si se quitan por ejemplo las fantasías o ideas delirantes, esto implicaría una desestructuración, lo que podría ser contraproducente al propósito de la terapia. Por último, el que Manuel haya podido llegar hasta ese nivel académico, no habla de que existen mecanismo de compensación que pueden estar presentes para que él pueda adaptarse a su medio.
