El TOC, ¿qué es y cuál es su origen?
En este post se realizará un breve análisis en el cual se hablará sobre el trastorno obsesivo compulsivo, que si bien es bastante conocido, es importante señalar lo que es y lo que le rodea, además de cómo surge y cuál es su núcleo o en una vista general, en otras palabras ¿qué es lo que conlleva el trastorno?.
Estudiar sobre este tipo de trastornos es importante para la salud mental (y para la salud física) ya que de acuerdo a Ulloa, Palacios y Sauer (2011) este trastorno se presenta de 1.9 a 3.5% de la población general. La APA (2000, como se citó en Rodríguez-Acevedo, et al., 2009) señaló que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) usualmente comienza en la adolescencia o adultez temprana. Mientras Lewin y colaboradores (como se citó en Rodríguez-Acevedo, et al., 2009) señala que el 80% de los casos comienza en la niñez. Por lo cual tiene una incidencia importante y es necesario que se conozca más acerca de estas enfermedades.
No solo por esto es importante estudiarlo, o mejor dicho no se estudia por ser solo una patología, su importancia también deriva de la comorbilidad que presenta este trastorno con otros, así como De la Cruz (2018) y Lozano-Vargas (2017) señalan, se han encontrado comorbilidad con trastornos como el trastorno bipolar, depresión mayor, episodios maníacos, intentos de suicidio, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno por el uso de sustancias y fobia social. Por esta misma comorbilidad es que se considera una cuestión de salud no solo mental o psíquica, sino física.
El punto antes descrito nos dará un panorama de la importancia por la cual es benéfico estudiar sobre estas enfermedades, para así tener un tratamiento eficiente desde la psicoterapia y desde la psiquiatría.
El trastorno obsesivo compulsivo o TOC ha sido conceptualizado desde hace mucho tiempo. Toro-Martínez (como se citó en Acevedo, et al. 2009) señala que desde el siglo XIX las obsesiones eran atribuidas a la influencia del diablo, por lo que a los enfermos mentales, en este periodo, se les declaraba como poseídos por el demonio y eran castigados por ello. En este mismo siglo, Barrios (como se citó en Rodríguez-Acevedo, et al., 2009) señala que las obsesiones fueron clasificadas exitosamente como un tipo de insanidad, de ahí como una neurosis, luego psicosis y finalmente como una nueva clase de trastorno neurótico.
De la Cruz (2018) define al TOC como “Un trastorno de ansiedad intensa, con obsesiones recurrentes o compulsiones que consumen una gran cantidad de tiempo o causan un marcado malestar o deterioro significativo en el funcionamiento diario” (p.1). Esta definición abarca dos puntos importantes, primero son las obsesiones y el otro son las compulsiones, además de marcar que se debe presentar en un tiempo “relevante” y que debe causar un malestar, esto es de suma importancia ya que si no causara un malestar o un deterioro significativo en alguna área de la vida, no sería considerado como algo malo.
Además de lo anterior y a pesar de ser una definición muy completa y de fácil entender se debe cuestionar ¿qué son las obsesiones y compulsiones?. En palabras de Rodríguez-Acevedo, Toro — Alfonso y Martínez-Taboas (2009) las obsesiones son pensamientos intrusivos, de carácter rumiante y son difíciles de evitar.
Por otro lado, estos autores definen a las compulsiones como a las acciones que se ejecutan de manera repetitiva, esto para reducir la ansiedad que generan los pensamientos obsesivos. En pocas palabras se podrían definir a las obsesiones como los pensamientos rumiantes que generan “duda” y las compulsiones son aquellas acciones que realiza el sujeto para disminuir la ansiedad de los pensamientos antes descritos.
Pero ¿cuáles son los signos y síntomas del TOC? Esto es importante para llevar a cabo un eficiente diagnóstico en un sujeto, en este escrito se tomará en cuenta lo dicho por la APA, en el DSM-V, que si bien es una clasificación y un etiquetado para las personas, es una forma “sencilla” de diagnosticar a las personas y poder tratarlas, sin embargo tengo mis reservas sobre el DSM ya que se supone está dirigida a la población estadounidense y no para la latina. Aun así, es una clasificación que puede ser de apoyo para el terapeuta en el momento diagnóstico y de tratamiento.
Ahora bien, de acuerdo al DSM-V existen criterios de diagnóstico para identificar de forma más eficiente este trastorno, a continuación se mostraran algunos síntomas que deben presentar los sujetos para ser diagnosticados con TOC:
A) Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
B) Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan malestar clínicamente significativo en alguna área importante del funcionamiento.
C) Los síntomas obsesivos-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
D) La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.
Si bien se puede apreciar, la definición que De la Cruz (2018) brinda, se relaciona de forma importante con las características que están descritos en el DSM-V y esto nos haría pensar que tiene sentido la clasificación. Sin embargo hay que considerar que no por qué una persona presente un cuadro clínico de acuerdo a la APA, significa que deba ser etiquetado con ese tipo de trastorno, ya que le quitaremos de alguna forma su yo y claro que esto sería un problema.
Rodríguez — Acevedo, Toro — Alfonso y Martínez — Taboas (2009) explican que varios autores resaltan al TOC más como un espectro que como una sola entidad, ya que existen distintas condiciones “hermanas” que resultan ser variedades del TOC. Entre estas variaciones se marcan los trastornos encontrados en el DSM- V, como el trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acumulación, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo), TOC relacionado con el consumo de sustancias, el trastorno de tipo dismórfico corporal con imperfecciones reales, trastornos del tipo dismorfismo corporal sin comportamientos repetitivos, trastorno de comportamiento repetitivo centrados en el cuerpo y celos obsesivos. Aunque realmente no sé si decir que estas entidades son partes del TOC, si poseen signos y síntomas similares pero para cada una de estas aficiones se encuentran distintos síntomas que permiten diferenciales, a pesar de ello la forma en que surgen y su núcleo ambivalente se presenta en todas.
Ahora bien, uno debe preguntarse ¿es importante saber realmente de donde surge o cual es el centro del obsesivo?. Esto podría parecer irrelevante, sin embargo se sabe que si se conoce el centro y el surgimiento de estos trastornos, el cual suele ser en la infancia, al menos desde la perspectiva psicoanalítica, se podría llevar a cabo un tratamiento eficiente y darle una respuesta al sujeto obsesivo (en este caso) o a aquel que padezca de una patología.
Lutereau (2016) nos da una posible respuesta, ya que expresa que la ambivalencia es el núcleo de la neurosis obsesiva y que el obsesivo resuelve sus acciones con un tinte agresivo, el cual suele sorprender a los interlocutores. Este podría ser el centro del obsesivo, es importante cuestionarnos ¿qué tan cierto es?. Ya que si se piensa tendría su origen en la dualidad amor/odio del sujeto en su infancia, esta dualidad interviene de forma importante en el infante y si hubiera un conflicto con ello podría generar una “dificultad”.
Lacan (como se citó en Lutereau, 2016) expresa que los obsesivos hacen que los Otros sean el sostén de su deseo y padecen el infierno de la relación imaginaria. En este punto interviene lo que él llamaría el fantasma, lo que podríamos llamar una representación, el cual consta de la presencia del padre, que al mismo tiempo se puede encontrar ausente o muerto, en todo caso ¿cómo es que un padre puede estar vivo y muerto al mismo tiempo?. Esto podría verse exactamente en lo que llamamos representación cosa, la cual no necesita encontrarse presente para que el infante sienta como presente a la figura de autoridad o al falo.
Lutereau (2016) señala que una de las compulsiones más importantes es la duda, debido a que este es un “no saber”, esto se da porque el obsesivo reduce su elección a dudar y esta duda es uno de los síntomas de la irresolución intrínseca que vive el obsesivo. Pero ¿esta duda dónde surge o hace su primera aparición?. Si lo observamos desde un autor psicoanalítico como Winnicott (1971), tal vez podría verse desde la relación del infante con la figura materna, claro esto podría reflejar la relación principal con las figuras de autoridad, donde posiblemente el infante pudo no haber tenido una madre lo suficientemente buena lo que derivaría un cuidado no suficientemente bueno para el infante (ahora sujeto obsesivo). O tal vez podría deberse a un cuidado ambivalente, donde la madre lo atendió en ocasiones adecuadamente y en otros momentos le era indiferente, por ello en el momento en que el infante necesita retener las heces buscará su aceptación y ser deseado por la madre, esto es una posible respuesta ya que este momento es descrito como el principio del obsesivo.
Lacan (1962, como se citó en Lutereau, 2016) señala que “la compulsión es de la duda, ya que concierne a aquellos objetos dudosos, gracias a los cuales se aplaza el momento de acceso a el objeto último, que sería la pérdida del sujeto” (p. 73). Si bien la duda está presente y es lo que aflige al sujeto obsesivo, es importante buscar y entender que es lo que permite que la duda permanezca. Sin embargo solo podemos remontarnos a la propia existencia del sujeto obsesivo y de su niñez. Dónde también se podría hablar sobre un posible sostén no adecuado o donde una madre que posee deseo de hijo y le crea una sombra hablada no es capaz de mantener un buen cuidado, lo que generaría los problemas de inseguridad dentro del obsesivo.
De acuerdo a Rebollo (2013) las raíces del obsesivo compulsivo pueden ser descritas como una regresión y una fijación en la etapa anal, además de aparecer una relación sadomasoquista interiorizada presentada como una tensión entre el yo y un superyó cruel. Aquí el autor señala que existe un relegó del sadismo a la agresividad en los obsesivos. Por parte de Freud (como se citó en Rebollo, 2013) se señala a la pulsión de aprehensión, la pulsión de saber, el rechazo del saber y la duda como parte de la neurosis obsesiva. Sin embargo parecería algo contradictorio que se encontraran la pulsión de saber y el rechazo del saber, sin embargo este mismo choque es lo que nos podría generar la duda en la que constantemente vive el sujeto obsesivo.
Rebollo (2013) señala que el deseo freudiano en el obsesivo se relaciona con el triángulo edípico: parricidio (asesinato del padre o la madre), incesto y claves en el deseo del obsesivo. Este mismo autor expresa que las representaciones obsesivas son “reproches”, producto de la transición entre las ideas reprimidas y represoras, en otras palabras son referencias a los actos sexuales ejecutados con placer. Si se acepta lo que este autor plantea, se diría que dentro del obsesivo se encuentre reprimido el edipo y que no se ha “superado”, esto mismo es lo que genera la existencia de la duda en el sujeto y por ende presenta ansiedad lo que le llevará a realizar compulsiones para liberarse de está. De esta forma no se hablaría de la búsqueda del deseo propio, sino del deseo de un Otro, el cual es mejor explicado por Lacan.
Lacan (como se citó en Rebollo, 2013) señala el deseo y demanda del Otro que el obsesivo necesita, ya que la demanda al Otro es “oral” y esta misma demanda del Otro es anal; mientras el deseo al Otro es una “mirada” y el deseo del Otro es la “voz”. De esta forma cuando el niño comienza a aprender el control de esfínteres, no se da por iniciativa propia, sino por deseos de la madre, quien le propone como hacer sus necesidades, le pide algo, el excremento se le atribuye como un don a la madre ya que el sujeto entenderá las demandas como un don donde se representará un “todo para el Otro y un todo para mí”. Este deseo/demanda es entendido por el niño como un “no desea lo que hago, me desea a mí y por ello deseo complacer”.
Si comprendo un poco lo que Lacan intentaba decir, es que el surgimiento del obsesivo compulsivo es en la etapa anal, ya sea que se dé por una regresión o una fijación de la etapa. Sin embargo hay que plantearse, en cualquiera de los dos casos, el por qué existe esta regresión o fijación de la etapa, si bien como se explicaba arriba podría ser por un edipo no superado y que durante la etapa anal, el niño buscará el amor de la madre por medio del control de esfínteres, esta ofrenda y este “control” le permitieran ser deseado por ella, sin embargo en el momento que el edipo debe ser superado el infante no logro hacerlo y debido a la culpa de aun desear a la “madre” y el deseo de la muerte del “padre” generó una reprimenda hacia el mismo, sin embargo estaría en este deseo de “mantener todo bajo su control, como cuando era un recién nacido y se creía omnipotente, hasta que la madre le desilusione”.
A pesar de lo que menciona Lacan me causa un poco de ruido el hecho de que el sujeto obsesivo crea obtener el amor y deseo por parte del Otro al hacer lo que este desea. Si bien es comprensible que el niño crea que si aprende a retener las heces será deseado por la madre, ya que cumple su deseo para hacerle feliz es un poco complicado comprender cómo es que este pensamiento “posiblemente reprimido” se mantenga a flote en el inconsciente del adulto y genere dicho trastorno.
Creo que con la revisión hecha a lo largo de este ensayo, se debe pensar, si la existencia del TOC se debe a un fallo por parte de la madre o del mismo niño al no concluir exitosamente con el edipo. Además de si el cuidado de la madre fue lo suficientemente bueno o no lo fue y que parte de la relación materna puede haberse afectado para que el niño buscará ser aceptado por la madre al hacer el deseo de la madre “real”.
Me ha faltado investigar y leer más al respecto pero espero que el pequeño análisis que he llevado a cabo sobre este trastorno sea de apoyo al lector interesado en este trastorno y que se cuestione, al igual que yo lo he hecho, cual es el núcleo del TOC y aún más importante ¿cuál es su origen?.
También es importante cuestionarse si es en la niñez cuando surge el TOC y se aprecia mejor los signos y síntomas en la adolescencia/adultez temprana, o este trastorno puede surgir en la adolescencia/adultez temprana como la APA lo menciona. Ya que si bien es cierto que el psicoanálisis siempre explica las patologías en una edad temprana, se debe considerar que teoría es la que uno abala o cree es más confiable y precisa para la psicopatología.
Para concluir creo importante resaltar que no considero, del todo, que el problema se encuentre en el sostén o la manipulación o la mostración de objetos que lleva a cabo la figura materna para que el niño desarrolle su yo, ya que estas funciones le dan seguridad (Winnicott, 1984). Aun así no niego que pueda existir la relación del sostén o la manipulación del infante como causante de la inseguridad y la duda que Lacan menciona es el síntoma principal.
Algo más que me gustaría rescatar es que el espacio transicional del niño, pudo haber tenido algún “objeto” que le obstruyo durante la etapa anal y esto también podría generar la inseguridad en el infante, ya que, como menciona Winnicott (1971) este espacio transicional es de relevancia para que el niño lleve a cabo su transición entre las etapas.
Posiblemente si se realiza una investigación más exhaustiva sobre el tema y se toma uno el tiempo de revisar directamente a Freud y Lacan tendría la información necesaria para comprender un poco mejor a el TOC.
De esta manera concluyó expresando que el origen del TOC es en la etapa anal (por fijación o regresión) y que esto se involucra con el edipo, posiblemente no superado, y con un cuidado no suficientemente bueno por parte de la madre. En otras palabras su origen no es debido a un solo factor, o al menos eso es lo que yo considero ya que si bien puede deberse a la etapa anal, es importante pensar que le sucedió al sujeto durante esa etapa para que tuviera una fijación o qué acontecimiento actual lo remitió a la etapa anal.
Para el lector interesado al final se dejaran algunos links de videos que tratan sobre el TOC, ademas de esto se recomienda ver una película llamada TOC TOC, este es un fil mexicano que muestra como viven las personas con TOC.
Links:
https://www.youtube.com/watch?v=BYAh0GfrVuY
https://www.youtube.com/watch?v=DFsH_1qc41E
https://www.youtube.com/watch?v=4TUrn1ZTASs
https://www.youtube.com/watch?v=k5YqaYWS5yI
https://www.youtube.com/watch?v=H5ngPaaI0Xo
Referencias:
De la Cruz, V. N. (2018). Trastorno obsesivo compulsivo. Revista Médica Sinergia, 3(11), 14–18. Recuperado de https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/154
Lozano-Vargas, A. (2017). Aspectos clínicos del trastorno obsesivo- compulsivo y trastornos relacionados.. Revista Neuropsiquiatr 80, , 35–41. Recuperado de http://www.scielo.org.pe/pdf/rnp/v80n1/a06v80n1.pdf
Lutereau, L. (2016). Clínica de la neurosis obsesiva. Posición subjetiva y dirección de la cura. Revista universitaria de psicoanálisis, 16, 71–78. Recuperado de http://www.psi.uba.ar/investigaciones/revistas/psicoanalisis/trabajos_completos/revista16/lutereau.pdf
Rebollo, I. (2013, 18 julio). La neurosis obsesiva. De Freud a Lacan. [Publicación en un blog]. Recuperado 26 noviembre, 2019, de http://www.irebollo.net/index.php?option=com_content&view=article&id=18:la-neurosis-obsesiva-de-freud-a-lacan&catid=6:el-psicoanalisis-temas&Itemid=5
Rodríguez-Acevedo,, A., Toro-Alfonso,, J., & Martínez-Taboas, A. (2009). El Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Escuchando las voces ocultas. Revista Puertorriqueña de Psicología,, 20, 7–32. Recuperado de https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=233216361001
Ulloa, F. R., Palacios, C. L., & Sauer, S. T. (2011). Trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes: una revisión del tratamiento. Salud mental, 34(5), 415–420. Recuperado de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000500004
Winnicott D.(1971). Objetos transicionales y fenómenos transicionales. En Realidad y juego. (pp. 17–45). Barcelona: Gedisa.
Winnicott, D. (1984). La familia y el desarrollo del individuo. Buenos Aires, Argen.
