Dores do crescimento ( parte 7/8) — Alegações de “reversibilidade”

Tradução do artigo de Paul W. Hruz, Lawrence S. Mayer, Paul R. McHugh

Furiosa
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Aug 25, 2017 · 11 min read

Link para o artigo original (em inglês): aqui.

Um grande atrativo para a supressão da puberdade é a alegação de que o procedimento é “totalmente reversível”. [102] Essa afirmação permite que os defensores façam a supressão da puberdade parecer como um comprometimento prudente entre dois extremos: não fornecer nenhum tratamento médico para jovens pacientes diagnosticados com disforia de gênero, o que pareceria negligente, e imediata e permanentemente alterar medicamente as características da criança, o que pareceria inconsequente.

Algumas alegações de reversibilidade:

· Os cientistas holandeses que desenvolveram o protocolo para a supressão da puberdade a descrevem como “completamente reversível”. [103]

· O endocrinologista pediátrico Daniel Metzger diz que “o efeito de drogas bloqueadoras de puberdade é reversível”. [104]

· Norman Spack, um médico no Hospital Infantil de Boston que trata de disforia de gênero, descreve as drogas de supressão da puberdade como “totalmente reversíveis”. [105]

· Em uma revisão das pesquisas em drogas bloqueadoras de puberdade para um grupo de defensores da causa LGBT, Laura E. Kuper, uma pesquisadora focada na saúde de transgêneros, descreve o bloqueio da puberdade como “totalmente reversível”. [107]

· Jornalista transgênero Mitch Kellaway, escrevendo para o site Advocate.com sobre como “bloquear a puberdade é benéfico para a juventude transgênera”, descreve o bloqueio da puberdade como “totalmente reversível”. [107]

· Em outra história no site Advocate.com sobre o bloqueio da puberdade, a ativista transgênero Andrea James escreve que “o tratamento é reversível”. [108]

· Bioetologista Arthur Caplan descreveu o bloqueio da puberdade como reversível, dizendo que “caso se decida parar o tratamento, a puberdade voltará”. [109]

· Endocrinologistas pediátricos Christopher P. Houk e Peter A. Lee escrevem que a supressão da puberdade em crianças com disforia de gênero é “reversível”. [110]

Uma virada no tema da reversibilidade aparece no guia para apoiar e se importar por crianças transgênero publicado em 2016 pela Campanha pelos Direitos Humanos (Human Rights Campaign). O documento frisa o quanto o desenvolvimento de características sexuais secundárias pode ser “extremamente desconfortável” para a juventude transgênero, e inclusive pontua que “algumas dessas mudanças físicas, como o desenvolvimento de seios, são irreversíveis ou requereriam cirurgia para serem desfeitas” (grifo nosso). [111] Linguagem similar é usada por cientistas que desenvolveram o protocolo holandês, que escrevem que “à criança que viverá permanentemente no papel de gênero desejado como adulta pode ser poupado o tormento do desenvolvimento púbere (completo) das características sexuais secundárias ‘erradas’” [112] e em outro momento escrevem que a supressão da puberdade é importante porque o desenvolvimento de características sexuais secundárias que fazem uma pessoa transgênero parecer “como um homem (mulher) enquanto vivem como uma mulher (homem) […] é obviamente uma desvantagem imensa e permanente”. [113] Isso desvirtua a noção de “reversibilidade”, tratando o processo natural de desenvolvimento biológico como uma série de problemas irreversíveis que a medicina deveria buscar prevenir, enquanto apresentando a intervenção — a supressão da puberdade — como benigna e reversível.

Um argumento comum baseado na ideia de que a supressão da puberdade é um primeiro passo prudente e reversível é que, como os cientistas holandeses assim colocam, ela pode “dar aos adolescentes, juntamente com o médico que lhe acompanha, mais tempo para explorar sua identidade de gênero, sem a angústia de desenvolver características sexuais secundárias. A precisão do diagnóstico, então, pode ser otimizada.” [114] Há muita estranheza nesse argumento. Ele presume que as características sexuais naturais interferem no “entendimento” da identidade de gênero, quando, na verdade, seria esperado que o desenvolvimento das características sexuais naturais poderia contribuir com a consolidação natural da característica de gênero da pessoa. Também presume que interferir no desenvolvimento das características sexuais naturais possibilita um diagnóstico mais preciso da identidade de gênero da criança. Mas parece igualmente plausível que a interferência no desenvolvimento puberal normal influenciará a identidade de gênero da criança por meio da redução da perspectiva de desenvolver uma identidade de gênero correspondente a seu sexo biológico.

Dada sua potencial importância nas vidas das crianças afetadas, vale a pena examinar com cuidado essas alegações de reversibilidade. Em biologia desenvolvimental, faz pouco sentido descrever algo como “reversível”. Se uma criança não desenvolve certas características aos 12 anos por conta de uma intervenção médica, então vir a desenvolvê-las aos 18 anos não é uma “reversão”, uma vez que a sequência do desenvolvimento já foi quebrada. Isso é especialmente importante porque há uma relação complexa entre os desenvolvimentos psicossocial e fisiológico durante a adolescência. A identidade de gênero é moldada durante a puberdade e a adolescência na medida em que os corpos das pessoas se tornam mais sexualmente diferenciados e maduros. Considerando o pouco que conhecemos sobre identidade de gênero e como é formada e consolidada, deveríamos ser cautelosos na interferência do processo normal de maturação sexual.

Ao invés de alegar que a supressão da puberdade é reversível, pesquisadores e clínicos deveriam focar na questão de se os desenvolvimentos fisiológico e psicossocial que ocorrem durante a puberdade podem retomar seu caminho normal após tratamentos de supressão da puberdade serem interrompidos. Em crianças com puberdade precoce, esse parece ser o caso, de fato. Hormônios de supressão da puberdade são tipicamente retirados na idade padrão do início da gonadarca, em torno dos 12 nos, e os níveis hormonais e o desenvolvimento puberal normais aos poucos são retomados. Em um método como de tratar a puberdade precoce, as meninas alcançaram a menarca aproximadamente um ano após seu tratamento hormonal acabar, em uma idade média de aproximadamente 13 anos, essencialmente a mesma idade média da população em geral. [115]

Entretanto, as evidências de segurança e de eficácia da supressão da puberdade em meninos é menos robusta, principalmente porque a puberdade precoce é muito mais rara em meninos. Apesar de os riscos serem especulativos e baseados em evidências limitadas, meninos que se submetem à supressão da puberdade podem ter maior risco de desenvolver microcalcificações testiculares, que podem estar associadas a um risco aumentando de câncer testicular, e a supressão da puberdade em meninos também pode estar associada à obesidade. [116]

Mais crítico ainda, diferentemente de crianças afetadas pela puberdade precoce, adolescentes com disforia de gênero não possuem nenhuma desordem puberal fisiológica que está sendo corrigida pelas drogas supressoras da puberdade. O fato de que crianças com a puberdade precoce suprimida entre 8 e 12 anos retomam a puberdade aos 13 anos não significa que o desenvolvimento puberal normal de adolescentes que sofrem de disforia de gênero (cuja puberdade começa a ser suprimida aos 12 anos) vai ser retomado normalmente se eles decidirem parar com o tratamento e não se submeter a outros procedimentos de redesignação sexual. Outra questão complicada que tem sido largamente negligenciada são as consequências psicológicas que podem acometer as crianças com disforia de gênero cuja puberdade foi suprimida e que depois se identificam com seu sexo biológico.

Apesar de haver pouca evidência científica acerca dos efeitos da supressão da puberdade em crianças com disforia de gênero — e certamente não têm havido ensaios clínicos controlados comparando os resultados da supressão da liberdade aos resultados de abordagens terapêuticas alternativas — há razões para suspeitar que os tratamentos podem ter consequências negativas para o desenvolvimento neurológico. Cientistas da Universidade de Glasgow recentemente usaram tratamentos de supressão da puberdade em ovelhas, e descobriram que a memória espacial de ovelhas macho foi prejudicada pela supressão da puberdade utilizando análogos de GnRH, [117] e que ovelhas adultas que foram tratadas com análogos de GnRH na puberdade continuaram a mostrar sinais de memória espacial prejudicada. [118] Em um estudo de 2015 sobre adolescentes tratados com a supressão de puberdade, os autores alegaram que “não há efeitos danosos de [análogos de GnRH] em [funções cognitivas]”, [119] mas os resultados de seu estudo foram mais ambíguos e mais sugestivos de danos do que o resumo indica. [120] (Também vale a pena notar que o estudo foi conduzido em um número reduzido de indivíduos, o que dificulta a detecção de diferenças significativas.)

Em adição às razões para suspeitar que a supressão da puberdade pode ter efeitos colaterais nos desenvolvimentos fisiológico e psicológico, a evidência de que algo como a puberdade normal será retomada nesses pacientes após a interrupção do tratamento de supressão da puberdade é muito fraca. Isso acontece porque virtualmente não há relatórios publicados, ou mesmo estudos de caso, de adolescentes interrompendo o uso de drogas supressoras da puberdade e retomando o desenvolvimento puberal normal típico de seu sexo. Ao invés de retomar a puberdade biologicamente normal, esses adolescentes geralmente vão da puberdade suprimida para a puberdade medicamente condicionada com hormônios do sexo oposto, quando recebem tais hormônios na idade de 16 anos, aproximadamente. Durante esse processo, de acordo com o protocolo holandês, a supressão da puberdade com análogos de GnRH continua a ser administrada para prevenir o início da gonadarca; os hormônios sexuais que são normalmente secretados pelas gônadas em amadurecimento não são produzidas, e médicos administram hormônios sexuais normalmente produzidos pelas gônadas do sexo oposto. Isso significa que adolescentes submetidos ao tratamento hormonal com hormônios do sexo oposto contornam a forma mais fundamental de maturação sexual — a maturação de seus órgãos reprodutivos. Pacientes submetidos à redesignação sexual descontinuam o tratamento de GnRH após terem suas gônadas removidas, uma vez que a secreção de hormônios sexuais que o tratamento busca evitar não será mais possível.

A tecnologia médica de hoje não torna possível que o paciente crie órgãos sexuais do sexo oposto. Ao invés disso, médicos focam na prevenção da maturação das características sexuais primárias e na manipulação das características sexuais secundárias por meio da administração de hormônios. A infertilidade é, portanto, um dos maiores efeitos colaterais do tratamento que vai desde a supressão da puberdade, passando pelo uso de hormônios do sexo oposto, até a redesignação sexual cirúrgica.

Após a remoção cirúrgica dos ovários e dos testículos, que o protocolo holandês recomenda para jovens adultos como disforia de gênero em torno dos 18 anos, a possibilidade de desenvolvimento puberal normal torna-se impossível, uma vez que são esses órgãos que normalmente produzem os andrógenos e estrógenos responsáveis pelo desenvolvimento das características sexuais secundárias. Apesar de a secreção de GnRH pelo hipotálamo continuar a estimular a hipófise a secretar gonadotrofinas, se as próprias gônadas são fisicamente removidas do corpo, esses sinais hormonais se tornam, virtualmente, “letra morta”.

Já que os maiores estudos da supressão da puberdade não reportaram resultados de pacientes que descontinuaram o tratamento e então retomaram a puberdade típica de seu sexo, nós também não sabemos o quão normalmente as características sexuais primárias e secundárias se desenvolverão em adolescentes cuja puberdade foi artificialmente suprimida aos 12 anos. Então, as alegações de que a supressão da puberdade para adolescentes com disforia de gênero é “reversível” é baseada em especulação, não análise rigorosa de dados científicos.

Essa falta de dados sobre pacientes com disforia de gênero que descontinuaram o tratamento e retomaram o desenvolvimento normal levanta novamente a importante questão de se esses tratamentos contribuem para a persistência da disforia de gênero em pacientes que poderiam, de outra forma, ter esclarecido seus sentimentos de serem do sexo oposto. Como notado acima, a maioria das crianças que são diagnosticadas com disforia de gênero eventualmente vão parar de se identificar como o sexo oposto. O fato de que a identificação com o gêneo oposto aparentemente persiste para, virtualmente, todas as pessoas que se submetem à supressão da puberdade pode indicar que esses tratamentos aumentam a probabilidade de persistir a identificação desses pacientes com o gênero oposto.

Como o filósofo Ian Hacking argumentou uma vez, muitas condições psicológicas são fruto do que ele chama de “efeito looping”, em que a classificação de pessoas como pertencentes a certos “classes” pode mudar o que essas pessoas pensam de si e como se comportam. [121] Crianças e adolescentes que experimentam confusão sobre papéis de gênero, sobre sua sexualidade e seu comportamento e sobre as mudanças causadas pela puberdade têm especialmente grande probabilidade de assumir o modo de vida provido por uma “classe” como a “transgênero” como uma forma de encontrar sentido em seu contexto confuso, especialmente quando estão sujeitos à pressão de serem assim rotulados por adultos em posição de autoridade, incluindo pais e mães, professores, psicólogos e médicos.



Notas

[102] Delemarre-van de Waal and Cohen-Kettenis, “Clinical management of gender identity disorder in adolescents,” S133.

[103] Ibid.

[104] Canadian Pediatric Endocrine Group, “Pubertal blockade safe for pediatric patients with gender identity disorder,” Endocrine Today, March 2012, http://www.healio.com/endocrinology/pediatric-endocrinology/news/print/endocrine-today/{69c4c36a-37c3-4053-a856-22a27f8df62c}/pubertal-blockade-safe-for-pediatric-patients-with-gender-identity-disorder.

[105] Jenny Fernandez, “Norman Spack: Saving transgender lives,” April 24, 2015, https://thriving.childrenshospital.org/norman-spack-saving-transgender-lives/.

[106] Laura Kuper, “Puberty Blocking Medications: Clinical Research Review,” IMPACT LGBT Health and Development Program (2014), http://impactprogram.org/wp-content/uploads/2014/12/Kuper-2014-Puberty-Blockers-Clinical-Research-Review.pdf.

[107] Mitch Kellaway, “Blocking Puberty Is Beneficial for Transgender Youth,” Advocate.com, September 14, 2014, http://www.advocate.com/politics/transgender/2014/09/14/study-blocking-puberty-beneficial-transgender-youth.

[108] Andrea James, “Life Without Puberty,” Advocate.com, January 25, 2008, http://www.advocate.com/news/2008/01/25/life-without-puberty.

[109] Freda R. Savana, “Looking at suppressing puberty for transgender kids,” Doylestown Intelligencer, March 6, 2016, http://www.theintell.com/news/local/looking-at-suppressing-puberty-for-transgender-kids/article_9082cab8-c47c-11e5-8186-afa80da85677.html.

[110] Christopher P. Houk and Peter A. Lee, “The Diagnosis and Care of Transsexual Children and Adolescents: A Pediatric Endocrinologists’ Perspective,” Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 19, no. 2 (2006): 108, http://dx.doi.org/10.1515/JPEM.2006.19.2.103.

[111] Murchison et al., “Supporting and Caring for Transgender Children,” 11.

[112] Cohen-Kettenis, Delemarre-van de Waal, and Gooren, “The Treatment of Adolescent Transsexuals: Changing Insights,” 1894.

[113] Delemarre-van de Waal and Cohen-Kettenis, “Clinical management of gender identity disorder in adolescents,” S131.

[114] Cohen-Kettenis, Delemarre-van de Waal, and Gooren, “The Treatment of Adolescent Transsexuals: Changing Insights,” 1894.

[115] Marisa M. Fisher, Deborah Lemay, and Erica A. Eugster, “Resumption of Puberty in Girls and Boys Following Removal of the Histrelin Implant,” The Journal of Pediatrics 164, no. 4 (2014): 3, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.12.009.

[116] Silvano Bertelloni and Dick Mul, “Treatment of central precocious puberty by GnRH analogs: long-term outcome in men,” Asian Journal of Andrology 10, no. 4 (2008): 531, http://dx.doi.org/10.1111/j.1745-7262.2008.00409.x.

[117] Denise Hough et al., “Spatial memory is impaired by peripubertal GnRH agonist treatment and testosterone replacement in sheep,” Psychoneuroendocrinology 75 (2017): 173, http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.10.016.

[118] Denise Hough et al., “A reduction in long-term spatial memory persists after discontinuation of peripubertal GnRH agonist treatment in sheep,” Psychoneuroendocrinology 77 (2017): 1, http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.11.029.

[119] Annemieke S. Staphorsius et al., “Puberty suppression and executive functioning: An fMRI-study in adolescents with gender dysphoria,” Psychoneuroendocrinology 56 (2015): 197, http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2015.03.007.

[120] Ibid. Male subjects whose puberty had been suppressed had lower accuracy scores than any of the groups tested (including female gender dysphoria patients, male gender dysphoria patients whose puberty had not been suppressed, and control groups of boys and girls who did not have gender dysphoria). However, the differences between the groups’ scores were not all statistically significant: the scores of the male subjects who had undergone puberty suppression were statistically significantly different from the control boys and girls, as well as from the female gender dysphoria patients whose puberty was not suppressed, but were not statistically significantly different from males with gender dysphoria who had not undergone puberty suppression, or from females with gender dysphoria who had undergone puberty suppression.

[121] Ian Hacking, “The looping effect of human kinds,” in Causal Cognition, eds. Dan Sperber, David Premack, and Ann James Premack (1996): 369, http://dx.doi.org/10.1093/acprof:oso/9780198524021.003.0012.


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