Dores de crescimento (parte 1/8) — problemas com a supressão da puberdade no tratamento da disforia de gênero

Tradução do artigo de Paul W. Hruz, Lawrence S. Mayer, Paul R. McHugh

Furiosa
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Aug 10, 2017 · 10 min read

Link para o artigo original (em inglês): aqui.

Introdução

Controvérsias públicas a respeito da forma como instituições deveriam tratar indivíduos que se identificam com um gênero que não corresponde a seu sexo biológico têm sido debatidas, recentemente, nos salões governamentais, em juízo e em talk shows da televisão. Machos que se identificam como mulheres deveriam ter acesso ao banheiro feminino? Qual vestiário meninas que se identificam como meninos deveriam ser permitidas — ou requisitadas — a usar? Docentes devem ser obrigados a usar o pronome de preferência do estudante, ou mesmo um pronome neutro como “ze” ao invés de “he” (ele) ou “she” (ela)?

Juntamente a essas questões de interesse público, entretanto, há questões mais silenciosas de medicina e de bem estar. Como profissionais de saúde e de saúde mental deveriam cuidar de pacientes que se identificam com o sexo oposto, e como as famílias deveriam apoiar pessoas queridas que também o fazem? As apostas são altas: como foi detalhado em um informe recente dessa revista, pessoas que se identificam como transgêneras possuem uma tendência desproporcional a sofrer de uma grande gama de problemas de saúde mental, incluindo depressão, ansiedade, tentativas de suicídio e o próprio suicídio. [1]

Psiquiatras que seguem o Manual de Estatística e Diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria utilizam o termo “disforia de gênero” para uma condição em que a “incongruência entre o gênero vivenciado/expressado e o gênero designado de alguém” é acompanhada por “estresse clinicamente significante ou prejuízos nas funções social, ocupacional, e outras funções importantes” [2]. Nesse contexto, “gênero vivenciado/expressado” refere-se ao gênero com que a pessoa subjetivamente se identifica ou como quer ser publicamente reconhecida — o que é geralmente denominado “identidade de gênero” — enquanto que o “gênero designado” refere-se em quase todos os casos ao sexo biológico inequívoco da pessoa. (Em alguns casos raros, o sexo biológico da pessoa é difícil de se determinar; indivíduos “intersexo” nascem com características biológicas de ambos os sexos. A maioria das pessoas transgêneras não são biologicamente intersexo. [3])

Há surpreendentemente pouco entendimento científico de questões importantes subjacentes aos debates acerca da identidade de gênero — por exemplo, há pouca evidência científica explicando por que algumas pessoas se identificam como sendo do sexo oposto, ou por que expressões durante a infância de uma identificação com o gênero oposto persistem em algumas pessoas e não em outras. [4] Ainda assim, não obstante a insuficiência de dados, profissionais da medicina e de saúde mental chegaram a inúmeros métodos para tratar crianças, adolescentes e pessoas adultas com “disforia de gênero”.

Uma preocupação específica é o manejo da disforia de gênero em crianças. Pessoas jovens com disforia de gênero constituem uma população especialmente vulnerável; uma que vivencia altas taxas de depressão, auto-mutilação, e até suicídio. [5] Além disso, crianças não são totalmente capazes de entender o que significa ser homem ou ser mulher. A maioria das crianças com problemas de identidade de gênero eventualmente aceitam o gênero associado com seu sexo e param de se identificar com o sexo oposto. [6] Há evidência, entretanto, de que disforia de gênero e identificação com o gênero oposto tornam-se mais persistentes se elas perduram pela adolescência. [7]

Em uma abordagem de tratamento proeminente, chamada “afirmação de gênero”, o terapeuta aceita, ao invés de discutir, o entendimento de si do paciente de ser do sexo oposto. Modelos de terapia de “afirmação de gênero” às vezes são aplicados até para crianças bem jovens. [8] Frequentemente, abordagens de afirmação de gênero são seguidas no início da vida adulta por intervenções hormonais e cirúrgicas que visam fazer com que a aparência do/da paciente se alinhe com sua identidade de gênero (ao invés de seu sexo biológico). Para aumentar o sucesso das mudanças físicas, intervenções mais precoces têm sido cada vez mais recomendadas [9].

Clínicas de identidade de gênero que oferecem psicoterapia de afirmação de gênero para crianças e adolescentes têm sido abertas nos Estados Unidos e em diversos outros países. [10] Apesar de haver poucos dados sistematicamente coletados sore o número de pessoas jovens (ou mesmo o número de pessoas adultas) que se identificam como transgêneras ou que se submeteram à cirurgia de redesignação de sexo, [*] há alguma evidência de que o número de pessoas recebendo cuidados médicos e psicoterápicos para questões de identidade de gênero estejam aumentando:

• O Serviço de Desenvolvimento de Identidade de Gênero no Reino Unido, que trata somente de pessoas menores de 18 anos, informa que recebeu 94 encaminhamentos sobre jovens em 2009/2010 e 1.986 encaminhamentos de jovens em 2016/2017 — um aumento de 2.000%. [11] O serviço também informa que recebeu 6 encaminhamentos de crianças menores de 6 anos em 2009/2010, comparadas a 32 encaminhamentos para crianças menores de 6 anos em 2016/2017 — um aumento de 430%. [12]

•Em um estudo de psicólogos de uma clínica de gênero em Toronto, os autores reportaram um grande aumento no número de encaminhamentos para crianças (de 3 a 12 anos) por ano entre 1988 e 1991, então o número de crianças encaminhadas subiu de 40 por ano, em média, para 80, uma taxa que permaneceu estável ao longo de 2011. [13] Os autores também reportam que entre 2004 e 2007, a taxa de adolescentes (de 13 a 20 anos) encaminhados à clínica aumentou de aproximadamente 20 por ano para 60, e então para quase 100 por ano em 2011. [14]

• Em um estudo de clínicos no Hospital Infantil de Boston, os autores reportaram o número de pessoas que se apresentaram ao hospital com problemas de identidade de gênero. Entre 1996 e 2006, tais pacientes se apresentavam à divisão de endocrinologia do hospital em uma taxa de 4,5 pacientes por ano; mas, no período de 2007 a 2009, após o hospital abrir uma clínica de identidade de gênero, a média anual de pacientes se apresentando com problemas de identidade de gênero subiu para 19 pacientes por ano.

• Em um trabalho publicado em 2016, médicos de uma clínica endocrinológico-pediátrica de Indianápolis reportaram um “aumento dramático” nos encaminhamentos para disforia de gênero desde 2002, descobrindo que de 38 pacientes encaminhados entre 2002 e 2015, “74% haviam sido encaminhados nos últimos 3 anos” [16]. Os autores enfatizam que sua clínica não se especializa em disforia de gênero, e que “o marcante aumento no número de novos pacientes vistos em nossa clínica nos últimos 3 anos tem ocorrido mesmo que nossa base de encaminhamentos não tenha mudado, e nossa clínica não tem feito propagandas específicas de cuidados para pacientes transgêneros”. [17]

As razões para esse aumento de taxas é incerta. Pode ser que a conscientização social acerca da disforia de gênero tenha feito pais e mães mais dispostos a buscar ajuda médica para suas crianças. (Nós devemos nos lembrar de que são os pais ou guardiões, não as próprias crianças, que tomam decisões acerca de cuidado médico). Entretanto, os tratamentos médicos providos a crianças com sintomas aparentes de disforia de gênero, incluindo a afirmação da expressão de gênero desde a mais precoce evidência de comportamentos do gênero oposto, podem levar algumas crianças a persistir na identificação de transgênero quando elas poderiam, do contrário, se conformar com seu gênero conforme crescessem. A identidade de gênero das crianças é elástica (ou seja, pode mudar ao longo do tempo) e plástica (ou seja, pode ser moldada por forças como a aprovação parental e condições sociais) [18]. Se o crescente uso de cuidados de afirmação de gênero de fato leva crianças a persistir com sua identificação com o sexo oposto, então muitas crianças que, de outra forma, não necessitariam de tratamentos médicos são expostas a intervenções hormonais e cirúrgicas.

Uma intervenção particular de afirmação de gênero para crianças e jovens adolescentes com a disforia de gênero é a supressão da puberdade (também conhecida como bloqueadores de puberdade) — uma intervenção hormonal que previne a progressão normal da puberdade. A puberdade é um momento turbulento na vida de qualquer pessoa, e pode ser assustador para aquelas pessoas que se identificam com o sexo oposto. Para pais de crianças com disforia de gênero, a supressão de gênero pode parecer muito atrativa. Parece oferecer uma solução médica para a confusão, a ansiedade e o estresse antecipados, freando o desenvolvimento das características mais notáveis do sexo biológico da criança. A supressão da puberdade parece oferecer um passo intermediário entre a afirmação social que os pais podem oferecer a crianças muito jovens e procedimentos de redesignação de sexo que seus filhos podem buscar quando tiverem crescido. E parece oferecer uma forma de mitigar a discordância entre a crença da criança a respeito de seu gênero e a realidade de seu desenvolvimento corporal (enquanto aquiesce, ao invés de desafiar, a compreensão de si que a criança tem). A supressão da puberdade pode, resumidamente, parecer-se com uma passagem segura dos tempestuosos mares das expressões infantis de crenças a respeito do gênero para o porto seguro de uma vida adulta vivida permanentemente como sexo oposto.

À luz da crescente proeminência das questões de identidade de gênero em nossa sociedade, e o apelo que a supressão da puberdade pode ter para pais criando suas crianças que se identificam com o sexo oposto, vale a pena examinar em detalhes o que é a supressão da puberdade, como funciona, e se é segura e prudente como seus defensores alegam. Como veremos, as evidências para a segurança e a eficácia da supressão da puberdade são pequenas, baseadas mais em julgamentos subjetivos de clínicos do que em evidências empíricas rigorosas. É, nesse sentido, ainda experimental — e, ainda, assim, é um experimento sendo conduzido de uma maneira descontrolada e assistemática.

Notas

[*] The most familiar colloquial term used to describe the medical interventions that transform the appearance of transgender individuals may be “sex change” (or, in the case of surgery, “sex-change operation”), but this is not commonly used in the scientific and medical literature today. While no simple terms for these procedures are completely satisfactory — in the context of this article the most accurate description would be “hormonal and surgical interventions to modify secondary sex characteristics” — we employ the commonly used terms sex reassignment and sex-reassignment surgery or procedures, except when quoting a source that uses “gender reassignment” or some other term.

[1] 1. Lawrence S. Mayer and Paul R. McHugh, “Part Two: Sexuality, Mental Health Outcomes, and Social Stress,” in Sexuality and Gender: Findings from the Biological, Psychological, and Social Sciences, The New Atlantis 50 (Fall 2016): 73–75, http://www.thenewatlantis.com/publications/part-two-sexuality-mental-health-outcomes-and-social-stress-sexuality-and-gender.

[2] American Psychiatric Association, “Gender Dysphoria,” Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [hereafter DSM-5] (Arlington, Va.: American Psychiatric Publishing, 2013), 452, http://dx.doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm14.

[3] Estimates for the prevalence of intersex conditions vary widely; reputable studies indicate that true genital ambiguity occurs in roughly 1 in 5,000 births, while others claim that as many as 1 in 300 children are intersex in some sense. Amy C. Rothkopf and Rita Marie John, “Understanding Disorders of Sexual Development,” Journal of Pediatric Nursing 29, no. 5 (2014): e23–e34, http://dx.doi.org/10.1016/j.pedn.2014.04.002.

[4] For an overview of this subject, see Lawrence S. Mayer and Paul R. McHugh, “Part Three: Gender Identity,” in Sexuality and Gender, The New Atlantis 50 (Fall 2016): 86–143, http://www.thenewatlantis.com/publications/part-three-gender-identity-sexuality-and-gender.

[5] Maureen D. Connolly et al., “The Mental Health of Transgender Youth: Advances in Understanding,” Journal of Adolescent Health 59, no. 5 (2016), 489–495, http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.06.012.

[6] American Psychiatric Association, “Gender Dysphoria,” DSM-5, 455.

[7] Bernadette Wren, “Early Physical Intervention for Young People with Atypical Gender Identity Development,” Clinical Child Psychology and Psychiatry 5, no. 2 (2000): 222–223, http://dx.doi.org/10.1177/1359104500005002007; Thomas D. Steensma et al., “Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: a qualitative follow-up study,” Clinical Child Psychology and Psychiatry 16, no. 4 (2011): 499–516, http://dx.doi.org/10.1177/1359104510378303.

[8] See, for example, Darryl B. Hill et al., “An Affirmative Intervention for Families With Gender Variant Children: Parental Ratings of Child Mental Health and Gender,” Journal of Sex & Marital Therapy 36, no. 1 (2010): 12, http://dx.doi.org/10.1080/00926230903375560. See also such press accounts as Petula Dvorak, “Transgender at five,” Washington Post, May 19, 2012, http://www.washingtonpost.com/local/transgender-at-five/2012/05/19/gIQABfFkbU_story.html.

[9] See, for example, Peggy T. Cohen-Kettenis and Stephanie van Goozen, “Pubertal delay as an aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent,” European Child and Adolescent Psychiatry 7, no. 4 (1998): 246, http://dx.doi.org/10.1007/s007870050073.

[10] Sam Hsieh and Jennifer Leininger, “Resource List: Clinical Care Programs for Gender-Nonconforming Children and Adolescents,” Pediatric Annals 43, no. 6 (2014): 238–244, http://dx.doi.org/10.3928/00904481-20140522-11.

[11] “GIDS referrals figures for 2016/17,” Gender Identity Development Service, GIDS.NHS.uk (undated), http://gids.nhs.uk/sites/default/files/content_uploads/referral-figures-2016-17.pdf.

[12] Ibid.

[13] Hayley Wood et al., “Patterns of Referral to a Gender Identity Service for Children and Adolescents (1976–2011): Age, Sex Ratio, and Sexual Orientation,” Journal of Marital and Family Therapy 39 (2013): 2, http://dx.doi.org/10.1080/0092623X.2012.675022.

[14] Ibid.

[15] Norman P. Spack et al., “Children and Adolescents With Gender Identity Disorder Referred to a Pediatric Medical Center,” Pediatrics 129, no. 3 (2012): 420, http://dx.doi.org/10.1542/peds.2011-0907.

[16] Melinda Chen, John Fuqua, and Erica A. Eugster, “Characteristics of Referrals for Gender Dysphoria Over a 13-Year Period,” Journal of Adolescent Health 58, no. 3 (2016): 369, http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2015.11.010.

[17] Ibid., 370.

[18] Kay Bussey, “Gender Identity Development,” in Handbook of Identity Theory and Research, eds. Seth J. Schwartz, Koen Luyckx, and Vivian L. Vignoles (New York: Springer, 2011): 608, http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4419-7988-9_25.

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