Медицинские открытия года: врачи подводят итоги
Новые подходы к лечению сердца, прорыв в генетическом редактировании и вердикт о вредной диете
Ежегодно выходят тысячи исследований, появляются новые лекарства и данные о здоровье человека. Разобраться, что из этого действительно стоит внимания, бывает непросто. Reminder обратился к известным врачам разных специальностей — и попросил их назвать самое важное событие или исследование 2019 года.
Лекарство, которое лечит и диабет, и сердце
Новое исследование показало, что препараты из группы глифлозинов, которые впервые выпустили на рынок в 2013 году для лечения сахарного диабета 2 типа, также эффективны для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Глифлозины — это группа медикаментов, которые снижают уровень глюкозы крови за счет снижения ее реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Кроме того, они помогают сбросить вес, систолическое и диастолическое давление. А исследование этого года показало, что глифлозины хорошо работают и при сердечной недостаточности — улучшают течение болезни и снижают смертность на 17%.
Анна Шведова, эндокринолог:
«Препарат для лечения диабета лечит не только диабет, но и хроническую сердечную недостаточность — наша совместная радость с кардиологами! Это исследование, безусловно, повлияет на практику — расширит применение этих препаратов у пациентов с диабетом, позволит продлить жизнь и предотвратить инвалидизацию большему количеству пациентов, чем при традиционном лечении.
Ну а у кардиологов вообще появился новый препарат для лечения хронической сердечной недостаточности. Для обывателя, может, это звучит не так революционно, но на деле это очень тяжелые пациенты: при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса смертность больше, чем при многих видах рака».
Алексей Утин, кардиолог, сооснователь SMART CheckUp:
«Новые препараты от диабета — SGLT2-ингибиторы, или глифлозины — помогают улучшить течение и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда. Даже у тех, у кого нет диабета.
Препараты этой группы — дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин — уже есть в продаже в России, и хорошие врачи их уже назначают».
Более безопасное редактирование генома
В 2019 году появилась технология, которая значительно увеличит точность генетического редактирования. Она называется «праймированное редактирование», и статья о ней вышла в журнале Nature в октябре 2019-го.
Главное опасение врачей при использовании самой распространенной на сегодня технологии редактирования генома CRISPR/Cas9 — это возможность нежелательных побочных эффектов. Есть риск, что вместе с дефектным геном будет удалена и полезная генетическая информация, что может привести к непредсказуемым последствиям.
Праймированное редактирование частично решает эту проблему — технология значительно повышает точность манипуляций с геномом за счет того, что позволяет напрямую записать новую информацию в нужный участок кода. Теперь медики смогут работать только с одной нитью ДНК, а не с обеими, как было раньше. Это значит, что разрыв в цепи будет только один, и риск возникновения нежелательных мутаций во время ее регенерации снизится.
Авторы статьи в Nature утверждают, что новый метод поможет скорректировать до 89% известных генетических нарушений, вызывающих у человека болезни.
Андрей Перфильев, медицинский директор биомедицинского холдинга «Атлас», эндокринолог:
«Технология редактирования генома CRISPR/Cas9 еще не успела войти в повседневную практику, а уже появился новый вид корректировки ДНК — праймированное редактирование. Метод повышает вероятность успешного эксперимента до 50%, риск ошибки составляет 1–10%. В случае с CRISPR/Cas9 вероятность успеха — всего 10%, а риск ошибок существенно выше».
Надежда на полное излечение от мигрени
Мигрень считается одним из самых инвалидизирующих неврологических расстройств. В России ее распространенность очень велика — от мигрени страдает каждый пятый житель страны, и это в 1,5–2 раза больше, чем в среднем по миру. Из-за нее средний россиянин каждый месяц теряет два рабочих дня.
Сейчас с мигренью борются в основном таблетками, которые нужно принять при первых признаках ее появления. Но есть хорошая новость: обнадеживающие результаты показывают клинические исследования препаратов на основе моноклональных антител к CGRP — это новая категория лекарств, которые, возможно, смогут устранить саму причину мигрени. Исследование этого года показало, что они снижают количество мигреней на три-четыре эпизода в месяц. При том, что среднее количество мигреней у россиян — как раз четыре в месяц, а значит, многим такое лечение позволит забыть о них вообще.
Павел Бранд, невролог, медицинский директор клиники «Семейная»:
«В настоящее время активно изучаются четыре препарата на основе моноклональных антител. Эти препараты используются как для профилактики эпизодической, так и для лечения хронической мигрени.
Препараты LY2951742, ALD403, AMG 334, LBR-101 прошли II и III фазы клинических исследований, показав высокую эффективность, а также приемлемый профиль безопасности — и, по-видимому, войдут в рутинную клиническую практику в ближайшее время».
Стентирование и шунтирование не эффективнее лекарств
В 2019 году опубликованы результаты клинического исследования под названием ISCHEMIA — International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches. Проследив за здоровьем более 5000 человек в течение трех с лишним лет, ученые выяснили, что хирургические вмешательства «для профилактики» никак не снижают смертность от ишемической болезни сердца. Консервативная — лекарственная — терапия оказалась не менее эффективной для предотвращения смертей от инфаркта и заболеваний сердца.
Антон Родионов, кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии МГМУ им. Сеченова:
«Исследование ISCHEMIA в очередной раз подтвердило бесполезность оперативного лечения стабильной ишемической болезни сердца.
Под оперативным лечением тут подразумевается стентирование и шунтирование. У нас в стране эти операции нередко делают без четких показаний. Новое исследование изменит клиническую практику в этом отношении — но, конечно, это не будет быстро».
Самая вредная еда
В 2019 году в The Lancet вышла работа, в которой суммируются данные по главным проблемам в питании людей. Для того, чтобы выявить основные риски, ученые проанализировали рационы людей из 195 стран в течение 27 лет — с 1990 по 2017 год. Источником информации стало исследование Global Burden of Disease Study 2017. Оказалось, что вреднее всего — злоупотреблять солью и есть мало фруктов и цельнозерновых продуктов.
Евдокия Цветкова, эндокринолог, автор телеграм-канала «Эндоновости»:
«Согласно результатам анализа, почти 11 миллионов смертей в 2017 году были связаны с несбалансированным питанием. Выделено 15 особенностей питания, которые способствуют развитию различных неинфекционных заболеваний.
1. Высокое употребление соли (более 3 г в день, с поправкой на рекомендации при артериальной гипертензии).
2. Низкое употребление фруктов (менее 250 г в день).
3. Низкое употребление овощей (менее 360 г в день).
4. Низкое употребление цельнозерновых продуктов (менее 125 г в день).
5. Низкое употребление орехов и семян (менее 21 г в день).
6. Низкое употребление молочных продуктов (менее 435 г в день).
7. Высокое употребление красного мяса (более 23 г в день).
8. Высокое употребление колбасных изделий (более 2 г в день).
9. Высокое употребление добавленных сахаров (более 3 г в день).
10. Низкое употребление клетчатки (менее 24 г в день).
11. Низкое употребление кальция (менее 1,25 г в день).
12. Низкое употребление омега-3 жирных кислот из рыбы и морепродуктов (менее 250 мг в день).
13. Низкое употребление ненасыщенных жирных кислот (менее 11% суточного калоража).
14. Высокое употребление трансжиров (более 0,5% суточного калоража).
15. Низкое употребление бобовых (менее 60 г в день).
А затем ученые оценили, сколько смертей в 2017 году произошло из-за этих заболеваний. Так они выяснили, что наиболее важными кофакторами риска смерти оказались высокое употребление соли (3 миллиона смертей) и низкое употребление цельнозерновых продуктов (3 миллиона смертей) и фруктов (2 миллиона смертей).
Как это повлияет на практику? Раз выделены достаточно четкие факторы, влияющие на убыль населения и расходы на здравоохранение, то работа с этими факторами — вопрос уже не только личной профилактики, но и государственной политики. Эти положения, во-первых, должны лечь в основу клинических рекомендаций по диетологии. Во-вторых, отразиться на стандартах питания детских и взрослых коллективов (разработка меню для детских садов, школ, военнослужащих, государственных служащих и т.д.), сельскохозяйственных работ (например, сокращение поголовья животных, используемых в пищу, увеличение доли посадок овощных, зерновых и плодовых культур), обязательной сертификации продуктов (например, “продукт без трансжиров”, как это уже давно делают в Европе), а также социальной рекламе и просветительской деятельности».
Антидепрессант в форме назального спрея, который помогает сразу
В этом году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило использование назального спрея на основе эскетамина в качестве антидепрессанта. Его будет производить Johnson & Johnson под брендом Spravato. Это первый препарат от депрессии, одобренный FDA за последние 30 лет.
Он будет применяться с большими ограничениями — только на пациентах с высоким риска самоубийства, которым не помогли другие лекарства. Эскетамин может вызывать зависимость и оказывать разрушающее воздействие на сознание. Тем не менее исследования показывают, что в ряде случаев он эффективен. В отличие от современных антидепрессантов, которые действуют по принципу ингибирования обратного захвата серотонина, Spravato угнетает работу рецепторов мозга, взаимодействующих с возбуждающим медиатором — глутаматом.
Классические препараты помогают лишь в 40–60% случаев и, кроме того, имеют накопительный эффект, который проявляется только спустя недели. Spravato начинает действовать через несколько часов.
Важнейшим медицинским событием года это решение FDA назвали психиатры Амина Назаралиева, Анна Корендюхина и Елизавета Федорова (Mental Health Center).
«По сути, признана новая гипотеза патогенеза депрессии. До этого возникновение депрессии объясняли преимущественно нехваткой серотонина в организме, а теперь внимание обращено на глутамат — аминокислоту, возбуждающую нейроны, — поясняет Амина Назаралиева. — Сам факт этого одобрения говорит о том, что сейчас фармкомпании будут активно искать, как применять эскетамин для лечения депрессии, и, возможно, мы на пороге открытия антидепрессантов нового поколения».
БАДы не помогают от сердечно-сосудистых заболеваний
В журнале Annals of Internal Medicine вышло метаисследование, проанализировавшее 277 работ о влиянии мультивитаминов, а также витаминов группы E, D и B на здоровье сердца. Оказалось, что эффекта практически нет.
Лишь омега-3 несколько снижает риск сердечного приступа — но по-настоящему действенной превентивной стратегией остается смена образа жизни. Например, снижение потребления соли, причем у людей и с нормальным, и с повышенным давлением.
Помимо сокращения соли в списке эффективных мер — регулярные физические упражнения, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя и рацион, богатый фруктами, овощами, цельными злаками.
Денис Лебедев, эндокринолог, автор блога True_endo:
«Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности в России, поэтому нужно искать эффективные методы борьбы с ними. К таким способам можно отнести уменьшение потребления соли. Но нет таких витаминов и добавок, которые бы уменьшали смертность от этих болезней. Важно, чтобы пациенты придерживались здорового образа жизни, а также тратили деньги на действительно нужные препараты».
Стресс и сидячий образ жизни снижают мотивацию
Ученые из Университета Эмори (США) разработали компьютерную модель, которая показала связь между дофаминовой системой мозга и иммунной системой. По всей видимости, при наличии неинтенсивных хронических воспалительных процессов в мозге (их могут вызывать сидячий образ жизни, ожирение, стресс и другие факторы) иммунитет подавляет выработку дофамина, чтобы у организма появились силы на восстановление. Эффект проявляется в снижении мотивации и отсутствии энергии.
Если теорию подтвердят дальнейшие исследования, это позволит создать эффективное лекарство от депрессии и других психических расстройств. Оно будет действовать непосредственно на клетки иммунной системы.
Андрей Беловешкин, кандидат медицинских наук, автор блога beloveshkin.com:
«Исследование показало, что повышенная воспалительная активность способствует снижению активности дофаминовой системы, ослаблению мотивации и желания действовать. При этом авторы даже построили модель: чем выше воспаление, тем меньше мотивации. Это очень важное доказательство того, что смена образа жизни даже у формально здоровых людей может заметно улучшить их психологическое состояние, повысить уровень энергии».
В подготовке статьи участвовала Полина Потапова.
