Hoe beïnvloeden ADHD en autisme de rijvaardigheid?

En wat betekent dat voor de manier waarop er bij ADHD en ASS rijles gegeven moet worden?


INLEIDING

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat ADHD en ASS de rijvaardigheid negatief kunnen beïnvloeden. Voor de verkeersveiligheid is het van belang dat de kennis over de manier waarop kenmerken van ADHD en ASS de rijvaardigheid beïnvloeden toeneemt. Door een beter inzicht in de relevante beperkingen kunnen rij-instructeurs hun rijles aan personen met ADHD en ASS verbeteren en zijn psychiaters beter in staat om hun rijgeschiktheid te beoordelen bij een rijbewijskeuring.

Hieronder zal ik ingaan op:

  • onderzoeksresultaten over de invloed van ADHD en ASS op de rijvaardigheid en de effecten van medicatie
  • de begrippen rijvaardigheid en rijgeschiktheid
  • de competenties die voor een goede rijvaardigheid vereist zijn
  • de kenmerken van ADHD en ASS die de rijvaardigheid beïnvloeden
  • de aandachtspunten die hieruit zijn af te leiden voor rijlessen aan personen met ADHD of ASS

GEGEVENS UIT WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK

Rijprestaties zijn slechter bij patiënten met ADHD

(Barkley et al. 1993, Lambert 1995, Barkley et al. 1996, Nada-Raja et al. 1997, Barkley 2004; Knouse et al. 2005, Jerome et al. 2006, Fried et al. 2006, Biederman et al. 2007; Barkley & Cox 2007; Reimer et al. 2007, Redelmeier et al. 2010; Cox 2011a, Cox2011b, Vaa 2014)

Dit blijkt uit de volgende bevindingen:

Barkley et al. 1996
  • adolescenten (16–19 jaar) die in ziekenhuis werden opgenomen n.a.v. verkeersongeval hadden vaker ADHD/ODD/gedragsstoornis dan controles opgenomen voor appendicitis (Redelmeier et al. 2010)
Rij-simulator (Kay et al.2008)
rij-simulator anno 2014

De NVvP-adviescommissie rijgeschiktheid kwam in 2014 in haar “Adviesnota rijgeschiktheid bij stemmingsstoornissen, ADHD en schizofrenie en psychose” tot de volgende conclusies t.a.v. de verkeersrisico’s bij autobestuurders met ADHD:

Effecten van medicatie op de rijvaardigheid van bestuurders met ADHD

Vrijwel alle 12 verrichte onderzoeken naar de effecten van stimulantia op de rijprestaties van adolescenten en volwassenen met ADHD rapporteerden dat het medicatiegebruik de rijprestaties verbeterde (Cox et al. 2000, Jerome et al. 2001, Cox, Humphrey et al. 2004, Cox, Merkel et al. 2004, Barkley et al. 2005, Cox et al. 2006, Kay et al. 2008, Cox et al. 2008; Verster et al. 2008/Verster & Roth 2014; Biederman et al 2012a/Biederman et al 2012b, Chang et al. 2014). Drie onderzoeken richtten zich op het niet-stimulerende geneesmiddel atomoxetine (ATX); 2 daarvan rapporteerden geen positieve effecten van ATX (Barkley et al., 2007; Kay et al. 2009), mogelijk omdat ze met een cross-over design slechts kleine aantallen, ervaren volwassen autobestuurders onderzochten en reeds na 3–4 weken ATX gebruik, terwijl bekend is dat ATX pas maximaal effectief wordt na ca. 12 weken gebruik. Sobanski et al. (2013) constateerden wel verbeterde rijprestaties showed in een groep patiënten die ATX gebruikten vergeleken met een “wachtlijst” controlegroep: een significantly lager aantal rijfouten op 3 van de 4 schalen (attention, risk-related self-control, and driver skills) van de Standardized Driving Behavior Observation (SDBO). Het onderzoek van Sobanski et al. (2013) betrof een groter aantal autobestuurders met ADHD en vond pas plaats na 12 weken ATX gebruik.

De NVvP-adviescommissie rijgeschiktheid kwam in 2014 in haar “Adviesnota rijgeschiktheid bij stemmingsstoornissen, ADHD en schizofrenie en psychose” tot de volgende conclusies t.a.v. de effecten van ADHD middelen bij autobestuurders met ADHD:

Toegepaste methodes om de rijvaardigheid te onderzoeken

In 4 onderzoeken werd een rij-simulator toegepast en bij 2 werd op de echte weg gereden (Cox, Humphrey et al. 2004: “blinde” onderzoeker op de achterbank; Verster et al. (2008)/Verster & Roth (2014): meting van verandering in de zijpositie).

Cox et al. 2000: RCT m.b.t. de invloed van methylfenidaat op de rijvaardigheid vergeleken met placebo

Cox, Humphrey et al. 2004 lieten ADHD patiënten op 4 tijden verspreid over de dag (om 14.00, 17.00, 20.00 en 23.00u) rijden in een simulator, waarbij steeds de Impaired Driving Score (IDS) werd berekend. Deze scores waren — vooral in de avond — beter bij gebruik van langwerkend methylfenidaat (OROS MPH) dan het gewone kortwerkende methylfenidaat dat 3 keer per dag werd ingenomen (om 8.00, 12.00 en 16.00u). Dit verschil is waarschijnlijk het gevolg van de korte werkingsduur van het gewone methylfenidaat, namelijk 3 tot 4 uur, hetgeen betekent dat het bij de meting om 20.00u al was uitgewerkt.

Cox, Humphrey et al. 2004: effect van Concerta en kortwerkend methylfenidaat op rijvaardigheid

Kay et al. 2008: volwassenen met ADHD (N = 19) van 19 t/m 25 jaar presteerden beter op de rij-simulator na innemen van een langwerkend anfetaminepreparaat (MAS XR) dan een placebo tot 12 uren na inname. Dezelfde onderzoeksprocedure liet geen significante verschillen zien tussen atomoxetine (Strattera) en placebo.

Kay et al 2008

Verster et al. (2008) bepaalden op basis van de zijpositie van de auto en de rijsnelheid de mate van slingeren (c.q. stuurvastheid) als maat voor de rijprestaties van volwassenen met ADHD patients. Dit verbeterde significant als tevoren methylfenidaat was ingenomen.

Verster et al. 2008: significant minder slingeren

Verster & Roth (2014) heranalyseerden de data van Verster et al (2008) om vast te stellen hoevaak er aandachtsverslappingen (“microsleep”) optraden tijdens het autorijden, waarbij niet op tijd een corrigerende actie wordt uitgevoerd. Een verslapping werd gedefinieerd als een verandering in de zijpositie van meer dan 100 cm, die ten minste 8 seconden duurde.

Verster & Roth 2014

De waakzaamheid nam met een toegenomen afgelegde afstand af blijkens op de toenames van het slingeren (SDLP) en het aantal aandachtsverslappingen nam eveneens toe (de meeste traden op in het tweede 50-km gedeelte).

Biederman et al. 2012a stelden vast dat ADHD patiënten die lisdexamfetamine gebruikten tijdens het rijden in een simulator minder vaak botsten (22.6%) met 5 plotseling verschijnende objecten (zoals een “cyber dog”) dan degenen die een placebo kregen (46.7%).

Cyber dog

Het grootste verschil was te herleiden tot botsingen aan het eind van de tweede monotone periode (57.1% van de botsingen in de medicatiegroep versus 78.6% in de placebogroep).

D.m.v. 3 maanden cameraregistratie in de eigen auto constateerden Cox et al. (2012) significant minder botsingen bij 17 patiënten als ze MPH in een transdermale vorm (pleister) gebruikten (geen botsingen met MPH pleister, 8 botsingen zonder).


Chang et al. 2014 stelden met behulp van een groot Zweeds bevolkingsregister vast dat medicatiegebruik bij mannen met ADHD, leidde tot een significante risicoreductie van 58% (hazard ratio, 0.42; 95% CI, 0.23–0.75), maar niet bij vrouwen met ADHD. Op basis van de data werd geschat dat 41% tot 49% van de ongevallen bij mannen met ADHD voorkomen hadden kunnen worden door middel van medicamenteuze behandeling.

Gobbo en Louza schreven in 2014 een goed overzichtsartikel over de rijgeschiktheid bij ADHD en de invloed daarop van ADHD medicatie.


Negatieve invloed van autisme op de rijprestaties

(Sheppard et al. 2010; Cox et al. 2012; Reimer et al. 2013; Daly et al. 2014)

Bestuurders met ASS rapporteren op de Driver Behavior Questionnaire dat (Daly et al. 2014):

  • ze zichzelf als minder rijvaardigheid beschouwen
  • ze meer verkeersongevallen hebben meegemaakt
  • ze meer bekeuringen hebben gekregen
  • ze vaker overtredingen begaan, fouten maken, slippen/slingeren
  • Mannen met ASS zagen op video’s van verkeerssituaties personen vaker over het hoofd dan mannen zonder ASS; er was geen verschil t.a.v. het aan zien komen van auto’s (Sheppard et al. 2010).
  • Ouders van adolescenten/jong-volwassenen met ASS, die bezig waren of waren geweest met autorijles, rapporteerden dat het leren autorijden moeilijk was voor hun kinderen; vooral ingewikkelde vaardigheden, waarbij multitasking nodig was, leverden problemen op (Cox et al. 2012).
Cox et al. 2012
Cox et al. 2012

Reimer et al. 2013 onderzochten 20 mannen met ASS en rijbewijs tijdens het rijden in een rij-simulator m.b.v. eye-tracking en stelden vast dat:

Eye-tracking apparatuur
  • ze bij een grotere cognitieve belasting meer wegkeken van prikkelrijke situaties in het verkeer
Reimer et al. 2013
  • ze verder wegkeken van de auto, meer naar de horizon, over het direct relevante deel van het verkeer heen
Reimer et al. 2013
  • ze door een extra cognitieve belasting/afleiding (een telefoontaak en een aandachtstaak) meer keken naar een prikkelarmer deel van de verkeersomgeving.

Personen met ASS zijn sensitiever voor prikkels en beperken op verschillende manieren de mate waarin ze geprikkeld worden, bijvoorbeeld door het wegkijken van prikkelrijke onderdelen uit de verkeerssituatie.


Rijvaardigheid en rijgeschiktheid

Rijvaardigheid en rijgeschiktheid zijn verschillende begrippen, die nauw met elkaar verbonden zijn.

Rijvaardigheid wordt getoetst op het theoretische en praktische examen en kan worden gemeten met uiteenlopende tests. Die hebben betrekking op het kennen van de verkeersregels en het kunnen toepassen daarvan in het voertuig.

Rijgeschiktheid is de optelsom van de lichamelijke en geestelijke geschikt- heid voor het besturen van motorvoertuigen. Rijgeschiktheid wordt beoor- deeld aan de hand van criteria als reactiesnelheid, concentratievermogen, risico-inschatting en het vermogen van de bestuurder om zich tijdens het rijden niet te laten afleiden.

Op verschillende manieren is getracht om de rijgeschiktheid te meten. Tests die worden gebruikt voor het evalueren van de invloed van psychiatrische stoornissen en geneesmiddelen op de rijvaardigheid zijn: laborato- riumtests, tests op simulatoren, in-vivorijtests en (hetero)anamnestische vragenlijsten.

Het effect van geneesmiddelen op het rijgedrag wordt traditioneel benoemd als ‘invloed op de rijvaardigheid’ (Faber e.a., 2008).

Autorijden vereist verschillende soorten competenties

Autorijden is een complexe activiteit die verschillende competencies vereist, die op drie niveaus hiërarchisch met elkaar in verband staan: operationeel, tactisch en strategisch (Barkley 2004; Barkley & Cox 2007).

Barkley, 2004; Barkley & Cox (2007)
  • Operationele competence (niveau 1) omvat de elementaire cognitieve functies, zoals o.a. aandacht en concentratie, reactiesnelheid, visuele scanning, ruimtelijke waarneming en oriëntatie, visuomotorische integratie, cognitive verwerking, motorische coördinatie, en andere basale neuropsychologische functies die de rijvaardigheid bepalen.
  • Tactische competence (niveau 2) omvat alle gedragingen, vaardigheden en beslissingen die nodig zijn bij autorijden in het verkeer, zoals aanpassen van snelheid en verlichting aan de verkeersituatie, en het nemen van een beslissing als het inhalen van andere auto’s.
  • Strategische competencie (niveau 3) omvat de besluitvormende en organiserende functies die passen bij de reden waarom de auto op dat moment gebruikt wordt, zoals het kiezen van de bestemming(en), de geschikste route, het tijdstip op de dag en het evalueren van algemene risico’s als verkeers- en weersomstandigheden.

Stoornissen op een lager niveau kunnen de competencies op hoger niveau verslechteren. Stoornissen van de competencies op hoger niveau hebben echter geen invloed op de lagere niveaus en worden dus niet gedetecteerd door testen die op die lagere functies gericht zijn.

Kenmerken van ADHD die de rijvaardigheid beïnvloeden

De operationele competentie (niveau 1) wordt bij ADHD beperkt door aandachts- en concentratiestoornissen:

  • onoplettend, snel afgeleid, dromerig zijn, leidend tot een variabele reactiesnelheid
  • snel verveeld zijn, leidend tot concentratieverlies bij saaie/eentonige activiteiten (meer botsingen in rij-simulatie bij ADHD bestuurders tijdens een eentonige prikkelarme periode (Biederman et al. 2007)).
  • concentratieverlies in de loop van de dag (Reimer et al. 2007)
  • vergeetachtig zijn
  • meer fouten maken

De tactische competence (niveau 2) wordt bij ADHD beperkt door hyperactiviteit en impulsiviteit:

  • gejaagd voelen
  • moeite met stilzitten
  • friemelen, wiebelen, bewegelijk zijn
  • ongeduldig zijn
  • de neiging hebben eerst te doen/zeggen en dan pas na te denken
  • risico’s nemen / spanning zoeken, (verkeers)regels niet volgen
  • lage frustratiedrempel, prikkelbaarheid, agressieve uitbarstingen

Bij bestuurders met ADHD is er vaker sprake van agressief gedrag (driving anger) tijdens het autorijden (Barkley et al. 1993, Barkley et al. 2002, Richards et al. 2002, Barkley 2004, Deffenbacher et al. 2005, Barkley & Cox 2007), wat leidt tot risicovol rijgedrag (Dahlen et al. 2005, Vaa 2014).

Deze risico’s ten gevolge van agressieregulatie-problemen nemen verder toe als er bij bestuurders naast ADHD, ook sprake is van een oppositionele-opstandige stoornis, gedragsstoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis of verslaving (Malta et al. 2005). Al deze stoornissen komen vaak samen met ADHD voor (Pliszka 2003, Wilson and Levin 2005).


De strategische competence (niveau 3) wordt bij ADHD beperkt door executieve functiestoornissen:

  • chaotisch zijn door innerlijke onrust en afgeleid worden
  • activiteiten niet afronden
  • moeite om activiteiten te plannen
  • moeite om gemaakte planning ook uit te voeren

Kenmerken van ASS die de rijvaardigheid beïnvloeden

De operationele competentie (niveau 1) wordt bij ASS beperkt door stoornissen in de informatieverwerking:

  • de aandacht maar op één ding tegelijk kunnen richten en moeilijk kunnen verdelen (multisensing)
  • moeite met blik richten op / snel de aandacht switchen (naar het belangrijkste onderdeel uit de verkeerssituatie om gevaar tijdig te signaleren (van der Hulst 1999).
  • moeite met overzicht houden, als er (te) veel zintuiglijke informatie binnenkomt door cognitieve overbelasting
  • extra tijd nodig hebben om te reageren op nieuwe situaties

De beperkingen in de informatieverwerking zijn het gevolg van een zintuiglijke hypersensitiviteit en een slechtere centrale coherentie, waardoor de aandacht bij ASS zich meer richt op onderdelen / details van een situatie, dan het geheel.

De tactische competence (niveau 2) wordt bij ASS beperkt door stoornissen in de flexibiliteit van denken en handelen:

  • moeite hebben met (plotselinge) veranderingen
  • moeite hebben om in aandacht en gedrag te schakelen (denk- en doeblokkades); ergens mee bezig, dan moeilijk ermee kunnen stoppen; voorrang geven aan vaste gewoonten, waardoor andere activiteiten in het gedrang komen
  • moeite met snel beslissen, improviseren
  • moeite met uitvoeren van meerdere activiteiten tegelijk (multitasking)
  • moeite met overzien van gevolgen van eigen gedrag
  • overmatige prikkelbaarheid, driftaanvallen
  • moeite met generaliseren en automatiseren van nieuw geleerde vaardigheden.

De beperkingen in de flexibiliteit van denken en handelen zijn het gevolg van executieve functiestoornissen en een onvermogen om gevoelens en gedachten van andere mensen aan te kunnen voelen (theory of mind)

De strategische competence (niveau 3) wordt bij ASS beperkt door stoornissen in de flexibiliteit van denken:

  • chaotisch zijn door gebrek aan overzicht
  • moeite om activiteiten te plannen
  • moeite om gemaakte planning ook uit te voeren
  • moeite hebben met veranderingen, voorrang geven aan vaste gewoonten
  • regelmatig door onverwachte situaties verrast worden, onvoldoende anticiperen

De beperkingen in de flexibiliteit van denken zijn het gevolg van executieve functiestoornissen en een beperkt verbeeldingsvermogen

Aandachtspunten voor rijlessen aan personen met ADHD

Schlingmann benadrukt de volgende aandachtspunten voor het rijles geven aan leerlingen met ADHD:

  • pas (digitale) prompts toe (SMS alert of alarm in de smartphone) om de leerling te helpen op tijd te zijn voor de rijlesafspraak.
  • begin de lessen in een prikkelarme omgeving
  • geef niet te veel informatie tegelijk
  • check of gegeven uitleg ook goed doorgekomen is, door de leerling te vragen het in zijn eigen woorden te herhalen
  • deel te leren vaardigheden op in leerstappen
  • check tijdens het rijden regelmatig het focus van de aandacht (laat de leerling dit benoemen). Bij niet relevante foci deze herleiden naar functionele punten van aandacht door deze zelf actief te benoemen.
  • Maak de leerling erop attent als hij zich laat afleiden en breng hem terug in het hier en nu van het autorijden.
  • Besteed in de les aandacht aan het omgaan met verkeerssituaties waarin er geduldig afgewacht moet worden. Bijvoorbeeld: functioneel rondkijken.
  • Bereid de leerling voor op situaties waarin impulsbeheersing tekortschiet (bijvoorbeeld: weggebruiker uitschelden of middelvinger opsteken) en bespreek de voor- en nadelen van dergelijk impulsief gedrag. Laat de leerling vantevoren acceptabeler alternatief gedrag bedenken.
  • Als er toch agressieve of andere impulsieve reacties optreden, bespreek deze dan na en laat de leerling acceptabeler alternatief gedrag bedenken voor een soortgelijke situaties.
  • Laat de leerling de bedachte alternatieven regelmatig oproepen uit zijn geheugen.
  • bekrachtig oplettend en beheerst rijgedrag met complimenten
  • Zoek een veilige friemelactiviteit om de hyperactiviteit te kanaliseren, als de leerling veel moeite heeft met stilzitten
  • Maak de leerling erop attent dat het innemen van voorgeschreven medicatie voor ADHD belangrijk is voor zijn concentratie en impulsbeheersing tijdens het autorijden. Adviseer hem zo nodig om contact op te nemen met zijn behandelend arts.

Aandachtspunten voor rijlessen aan personen met ASS

De volgende tips zijn voor rij-instructeurs van belang om leerlingen met ASS op maat te begeleiden (Cox et al. 2012, Schlingmann 2014):

  • beperk emotionaliteit in het contact (stemverheffing, toonhoogte, fel aankijken, spanning afreageren)
  • blijf kalm en geduldig
  • let goed op lichamelijke, nonverbale signalen van de leerling die kunnen duiden op overvraging of ondervraging; pas de les daarop aan
  • praat niet meer dan nodig is, vooral niet als de leerling rijdt, houd het functioneel
  • vermijd figuurlijk, abstract of dubbelzinnig taalgebruik, zeg precies wat je bedoelt
  • pas (digitale) prompts toe (SMS alert of alarm in de smartphone) om de leerling te helpen op tijd te zijn voor de rijlesafspraak.
  • geef niet meer dan één opdracht tegelijk en deel die zelfs op in subopdrachten zo nodig
  • geef niet te veel informatie tegelijk
  • geef niet alleen verbale (auditieve) informatie, werk ook visueel
  • beperk het aantal prikkels in de lesomgeving tot een minimum (geen radio, geen parfum/luchtverfrissers, niet telefoneren)
  • check tijdens het rijden regelmatig het focus van de aandacht (laat de leerling dit benoemen)
  • wees consequent, volg een vaste methode/stappenplan, pas dit op maat aan
  • voorkom onnodige veranderingen (zelfde instructeur en auto, vaste lesstructuur)
  • leren door veel herhalen, maar wel in andere omgeving (generaliseren bevorderen), verhoog moeilijkheidsgraad
  • vraag de leerling na het maken van een fout naar de reden ervan en biedt een alternatief aan; laat hem later zelf een alternatief bedenken
  • deel te leren vaardigheden op in leerstappen
  • begin de lessen in een rustige, veilige (prikkelarme) omgeving
  • maak voorspelbaar: spreek de geplande route vooraf door en sta stil bij de moeilijkste punten in de route
  • oefen veelvuldig hoe de leerling rekening moet houden en veilig moet omgaan met regelovertredend gedrag van anderen in het verkeer; benoem de regel en maar vooral ook de uitzonderingen
  • biedt (ook na het behalen van het praktijkexamen) herhalingslessen aan om vragen over nieuwe situaties te stellen, nieuwe situaties uit te proberen en vaardigheden op te frissen.

J. Schlingmann (Concept werkboek 2014) propageert bij ADHD en ASS het aanbrengen van een vaste structuur in de rijles:

Een voorbeeld hoe een reguliere les van 60 minuten opgebouwd kan worden:
1. Start (10 minuten)
- Rijdt naar een bekende omgeving en herhaal de vorige les
2. Kern (40 minuten)
- Een nieuw aan te leren rijtaak, eerst besproken, daarna uitvoeren.
3. Afsluiting (10 minuten)
- Doornemen van de les en evaluatie
- Doornemen van volgende les en voorbereiden

Verder wijst Schlingmann op het belang van positieve bekrachtiging:

.. velen hebben een negatief zelfbeeld, het gevoel hebben weinig goed te kunnen doen en over het algemeen minder goed denken te presteren dan (jong)volwassenen zonder diagnose. Hierdoor kan grote onzekerheid zijn ontstaan. Het is daarom van het grootste belang dat de leerling positief gewaardeerd en ondersteund wordt. Grijp veel situaties aan waarbij de leerling -in detail- kan worden gecomplimenteerd. Zorg wel dat dit oprecht blijft. Benoem wat goed gaat en bevestig je leerling in zijn kunnen.

Rol van de psychiater met deskundigheid ten aanzien van ADHD en ASS bij volwassenen

Deskundigheid van psychiaters t.a.v. ADHD en ASS bij volwassenen is geen vanzelfsprekendheid. Bij het CBR staan een dertigtal psychiaters als zodanig geregistreerd. Zij zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van de medisch specialistische rijbewijskeuringen voor ADHD en ASS. Ondergetekende maakt deel uit van deze groep van specialisten en heeft met het bovenstaande geprobeerd om een actueel overzicht te geven van de huidige wetenschappelijke kennis op dit gebied, aangevuld met praktijkinzichten.

Uw commentaar op dit verhaal kunt u mailen naar keuringrijbewijs@gmail.com

Lees ook van @ceeskan:

Snelle rijbewijskeuring voor ADHD of Autisme (ASS)


Meer informatie over een snelle en betaalbare rijbewijskeuring in Gelderland of Friesland vindt u op:

www.rijbewijskeuringADHD.nl of www.rijbewijskeuringsautisme.nl

Contact: 024–6452429 of keuringrijbewijs@gmail.com