TIBBİ OLARAK AÇIKLANAMAYAN BELİRTİLER
Fiziksel Belirtiler Nedir?
Araştırmalara göre genel popülasyonun %90’ı son 2 haftada en az 1 tane bedensel belirti deneyimlediklerini bildirmektedir. Bunlar, altta yatan bir hastalığın belirtileri olabilmesine karşın, çoğunlukla tıbbi bir duruma veya hastalığa bağlanamazlar. Birçok batılı olmayan kültürde, fiziksel belirtileri yaşama ve yakınma en sık distres belirtme metodudur.
TAB Nedir?
Bazı belirtiler minör problemlere neden olan basit bedensel duyumları içerirken diğerleri altta yatan hastalığa bağlı olmayan prosesler nedeniyle artar ve direnir. Belirtiler inatçı olduğu fakat klinik araştırmaların sonuçlarının negatif olduğu veya belirtilerin karakteri itibarıyla herhangi bir hastalığa atfedilemeyen belirtiler olduğu zaman, bu belirtiler genellikle TAB olarak tanımlanır.
Var olan psikiyatrik tanılar içinde TAB’lı hastalar kategorize edilememekte. Hastaların sadece yarısı duygudurum ve anksiyete bozuklukları kriterlerini karşılar. Böylece, geleneksel psikiyatrik tanılar ve onun altta yatan bu kompleks problemin anlaşılmasını ve onunla baş etmeyi zorlaştırır. Bu belirtiler daima “Somatoform Bozukluklar” tanı kategorileri içine dahil edilme eğilimindedirler.
Bu hastalar sağlık bakım dağıtım sistemi üzerinde ağır bir yük oluştururlar. Bazı doktorlar ve pek çok hasta bu belirtilerin kaynağı ve onlardan en iyi hangi şekilde tedavi olacaklarına bağlı doktorların bilgilerinin yetersizliği hakkında kaygılarını dile getirirler.
Sağlık Hizmeti Kullanımı ve Maliyet
TAB’lar sağlık bakımında yıllık aşırı ek maliyetleri olan durumlardır.
Somatik yakınmalarla başvuranların maliyeti; sık doktor ziyaretleri, çok sayıda araştırma yatış maliyetleri, işten kaybedilen zaman, hastalık nedeniyle işsiz kalma, toplumsal maliyetler ve bakıcılarla ilişkili maliyetleri içerebilir. Uzmanlara göre ise bu maliyetler hakkındaki araştırmalarsa günümüzde yetersizdir ve araştırılması gerekmektedir.
Epidemiyoloji
Hastaların doktorlarına anlaşılabilir fiziksel bir hastalık ile açıklanamayan baş ağrısı, yorgunluk, sırt , göğüs ve diğer beden bölgelerinin ağrısı gibi bedensel belirtilerle başvurmaları çok yaygındır. Genel pratikte, yeterli bir açıklama bulunamayan fiziksel belirtilerin oranını genel pratikteki konsültasyonlarda yaklaşık %40 kadar olduğu bildirilmektedir.
İngiltere’de bir hastanenin 7 kliniğindeki TAB hastaların oranı %24 ile göğüs kliniğinde ve %64 ile nöroloji kliniğinde olmak üzere ortalama %52 civarında bulunmuştur.
Nöroloji kliniklerinde ki TAB’lıların bu yüksek oranı başka çalışmalara da öncülük etmiştir. Yedi nöroloji kliniğinde yapılan bir çalışma da bunların yaygınlık oranı %26 ile %45 arasında bulunmuştur.
Birleşik Krallık’ta hastane, ayaktan hastalarının en büyük tanı kategorilerinden biri ve birinci basamağın 4. en büyük kategorisinin nedenidir.
Amerika’da, bir doktora gitmenin en sık 5. nedendir ( Yılda 60 milyon ).
TAB Etiyolojisi
Kişilik yapısı, önceki hastalık yaşantıları, hayat stresleri, tıbbi bakıma karşı tutumlar beklentiler ve davranış, daha yüksek farkındalık hatta yanlış yorumlar ve minör fiziksel algılamalara yatkınlığı artıran faktörlerin hepsi sayılabilir. Örneklere geniş çerçeveden bakacak olursak;
· Aile öyküsü,
· Siyah ırk,
· Yaşlı hasta,
· Düşük sosyoekonomik düzey,
· Sekonder anksiyete,
· Başkalarının tavırları,
· Müphem ve çelişkili görünen tıbbi öğütler,
· Devam eden sonuçsuz araştırmalar,
· Çoğul başvuru ve sevkler,
· Gereksiz ilaçlar sayılabilir.
Tanı ve sınıflama
Uluslararası psikiyatrik sınıflamalarda TAB için bir kod yoktur. Tıpta, TAB durumları olarak adlandırılan birkaç durum (kronik yorgunluk sendromu, irritabl barsak sendromu, fibromiyalji) veya TAB hastaları tipik olarak “zor” olarak bilinen hastalardan biri olarak anlaşılır. Kriterler örtüştünden, bunlar arasında ayırım yapmanın geçerliliği de yoktur.
Çoğunluk, “TAB” hastalarının 1 kategoride toplanması şeklindeki bir yaklaşımdan yanadır. Önerilen diğer isimler ise “TAB Spektrum Bozuklukları” veya “Fiziksel Belirti Bozuklukları” dır.
TAB tanısı sadece organik hastalıklar dışlanarak konulabilir.
Orta şiddette ve ağır TAB hastaları, yakınmaları klasik kitabi bilgilere uymayan şekilde, belirgin olarak psikolojik gibi görünse de, altta yatan organik hastalıkların sıklığı nedeniyle bu hastalara gerekli araştırma ve testler uygulanmalıdır.
Benzer şekilde IBS’yi çağrıştıran kronik abdominal ağrı ve/veya barsak alışkanlıklarında değişiklik olan kişilerin %35’inde altta yatan organik bir hastalık saptanmıştır.
Kronik pelvik ağrı, negatif fizik muayene ve belirgin psikolojik semptomlar nedeniyle genellikle TAB nedenli olduğu düşünülür. Ancak kadınların % 41–75’inde endometrosis, adhezyon, kronik pelvik inflamatuar hastalık gibi organik bir açıklama bulunur ve laparoskopi genellikle önerilir.
Çoğu uzmanlık alanları TAB’ı “işlevsel somatik sendromlar” (Fibromyalji, Irritable Bowel Syndrome) adı altında toplarlar. Oysaki TAB’lar somatoform bozukluklar ve işlevsel somatik sendromlar gibi daha dar gruplar içine alan geniş bir hasta grubunu içerir.
Manu’ da “İşlevsel somatik sendromlar; bir organik hastalık açıklaması olmaksızın ve tanımlanabilir bir organik lezyon veya belirlenmiş biyokimyasal değişiklik olmadığında görülen fiziksel rahatsızlıklardır” şeklinde bir tanımlama getirirken, bu tanımlamanın içinde yer alan klinik antiteleri de şu şekilde sınıflamıştır:
· Kronik yorgunluk sendromu,
· Fibromiyalji,
· İrritabl barsak sendromu,
· Temporomandibuler eklem ağrısı ve disfonksiyon sendromu,
· İnterstisiyel sistit,
· Non-iskemik gögüs ağrısı,
· Premenstrüel sendrom,
· Repetitive strain injuries (Tekrarlayıcı gerilim/gerginlik yaralanmaları),
· Multiple Chemical Sensitivies.
Burada Bedensel belirti bozukluğu ve ilişkili bozukluklar, İSS, Psikofiyolojik bozukluklar ve TAB’ hasta tanımlamalarında paradokslar ve örtüşmeler olduğunu görmek mümkün.
Toplum Temelli Çalışmalar
Genel popülasyonda ki çalışmalar, en yaygın TAB’ın ağrı olduğunu göstermiştir. Yorgunluk, baş dönmesi, şişkinlik, gıda intoleransı ve cinsel problemler de oldukça yaygındır. Bu belirtiler toplumun beşte birinden fazlasın da olduğu rapor edilir fakat bunların sadece küçük bir kısmı şiddetli olarak tanımlanır.
Ayırıcı Tanı
Eğer hekim uygun şüphe katsayısına sahip değilse nadir organik hastalıklar (Wilson Hastalığı gibi) veya bazı organik hastalıkların müphem veya alışılmışın dışındaki presentasyonları (MS, Lyme Hastalığı ve Porfria gibi), veya öne çıkan psikolojik belirtileri olanlar( bazı pankreas kanserleri, subdural hematom veya ülseratif kolit) yanlış olarak TAB tanısı konulabilir
TAB aynı zamanda 2 nadir psikiyatrik bozukluktan ayrılmalıdır:
1. Yapay bozukluklu hastalar, (dış nedenler olmadan), sadece hasta rolünü üstlenmek için kasıtlı olarak organik hastalığı üretir, ekstrem bir örnek olarak Munchausen Sendromu, veya diğerleri psikolojik belirtiler uydururlar. TAB dan ayrı (farklı) olarak, yapay bozukluklu hastalar, başlangıçta kendi kendilerine self indüksiyonları (örn. gizlice antikoagülan alarak kanama oluşturma) anlaşılamayabilmesine rağmen genellikle açıkça organik hastalığa sahiptirler. Yine de yapay bozukluklu hastaların yalandan oluşturduğu psikiyatrik hastalıkları ayırt etmek çok daha zordur.
2. Temaruz yapan bireyler, organik hastalıkları indüklemez, fakat bunlar finansal telafi veya ilaçları elde etmek için, bazı dış nedenlerle yalandan fiziksel veya psikolojik belirtileri, oluştururlar veya çok aşırı abartırlar. TAB hastalar belirtilerini kasıtlı veya aldatmak için yalandan oluşturmazlar ve genellikle açık dış nedenler yoktur.
Sonuçlar
TAB’lar hem primer hem sekonder bakım hizmetleri içinde genel populasyonda oldukça yaygındır fakat en azından bu iki durumda da çoğu geçicidir.
Birinci ve ikinci basamakta doktorlar böyle belirtili hastaları tedavi etmede ve yönetmede uygun stratejileri kullanmak zorundadır.
Ulaşılabilir en güçlü araçlar; bu hastalar tarafından karşılaşılan hali hazırdaki zorlukları kavrayış ve kabulleniş sınırlarını nakletme , iletme kabiliyeti ve tanıdan belirtilerin tedavisine şiftlere odaklanmak için hasta ile partneri olan klinisyenin arzusu ve gönüllülüğünü güçlendirmek, desteklemektir.
Özetle; hala tıp pratiğinin kalbindeki, onun hakiki yerinde duran, hekim- hasta ilişkisi, TAB hastaların etkili tedavisinin merkezinde yatar.
KAYNAKÇA
- Rosendal M , Hartman O, Aamland A et al. “Medically unexplained” symptoms and symptom disorders in primary care: prognosis-based recognition and classification. BMC Family Practice (2017) 18:18 DOI 10.1186/s12875–017–0592–6
- Wessely S/ White PD. There is only one functional somatic syndrome. British Journal Of Psychiatry (2004), 185, 95–96
- Smith RC, Dwamena FC. Classification and Diagnosis of Patients with Medically Unexplained Symptoms. Journal of General Internal Medicine volume 22, pages685–691 (2007)