SAĞLIK HARCAMALARI VE FİNANSMANI
Sağlık hizmetleri, kişisel ve toplumsal açıdan sağlığı geliştirmek, hastalıkları önlemek, hastalıklar rahatsızlıklar veya yaralanma durumlarında gereken tedavileri yapmak, tam anlamıyla iyileşme söz konusu olana kadar hastanın kendi başına bağımsız şekilde ihtiyaçlarını karşılayacak biçimde yaşayabilmesini sağlayacak çalışmalarının tamamını kapsar. Temel insan haklarından biri olan sağlık ekonomik ve toplumsal yapıdan bağımsız düşünülemez. Yani kişinin fiziken de zihnen de kendisini huzurlu, ekonomik kaynak açısından yeterli, beslenme ve barınma ihtiyaçlarını karşılama gibi maddeleri içeren bazı koşullar bu açıdan vurgulanmaktadır. Bu koşulların kabul edilmesiyle, toplumsal ve ekonomik koşullar, çevre, kişisel yaşam stili ve sağlık arasında ilişkiler ortaya çıkıyor. Bu yüzden insanların sağlık kaynaklarına erişebilmeleri gerekiyor. Sağlık hizmetlerini sunarken en önemli konulardan biri bu hizmetlerin finansmanının sağlanması olacaktır. Çünkü sağlık hizmetlerinin en temel görevlerinden olan sağlığın korunması ve geliştirilmesi için sağlık harcamaları oldukça önemlidir. Sağlık harcamaları ile kişilerin yaşam süresi ve kalitesi doğru oranda artmaktadır. Bu yüzden hükümetler sağlık harcamalarına daha çok önem vermektedir.(1)
Günümüzde dünya genelinde ve Türkiye’de, belki de toplumla ilgili en temel sorunlardan biri sağlık karma malı ile ilgili olarak ortaya çıkmaktadır. Sağlık mal ve hizmetlerinin bir kısmı tam özel mal niteliğine sahipken bir kısmı yarı kamusal mal bir kısmı ise özellikle koruyucu hekimlik hizmetleri tam kamusal mal özelliğine sahiptir. Devletin sosyal devlet anlayışıyla hem üretim hem finansman açısından özel sektörün yanı sıra sağlık hizmetlerinin sunumunu giderek artan biçimde üstlenmesiyle refah devletinde sağlığın kamu sektörünün en önemli harcama kalemlerinden birini oluşturduğu görülmektedir. 1980’li yılların ikinci yarısında birçok ülkenin var olan sağlık sistemlerindeki yapıyı incelemeye başladıkları ve sorguladıkları görülmektedir. Sağlık sorunlarının niteliği, kişilerin sağlık sistemlerinden talepleri ve tercih ettikleri hizmetler değişmektedir. Gelişen olanaklar ve tıp teknolojisindeki yeniliklerle bağıntılı olarak bireylerin sağlık hizmetlerinden beklentilerini yükselmiştir. Sağlık hizmetlerinin kapsamı, teknolojisi ve maliyetleri artmaktadır. Ülkeler, bireylerin sağlıklarını koruyup geliştirerek, giderek artan sağlık harcamalarına bir çözüm bulabilme, hizmetlerin maliyetlerini düşürme ve sağlık sektöründe kaynakların daha etkin kullanılabilmesi için sistem arayışlarına ve reform çabalarına girmektedir. Sağlık hizmetleri reformu tartışmaları önemli olarak hizmet sunumu, örgütlenmeye yönelik yöntemler ve sağlık hizmetlerinin en maliyet etkin biçimde sunumu ve finansmanı ile ilgili konular üzerine odaklanmıştır.(2)
- TÜRKİYE’DE SAĞLIK HİZMETLERİ
Sağlık bireyler için ne kadar önemliyse ülkelerin ekonomik gelişmesi ve büyümesi için de oldukça önemlidir. İnsanlar hayatlarını devam ettirebilmeleri ve ekonomik faaliyette bulunabilmeleri adına sağlıklarını korumak ve bunu sürdürebilmek zorundadırlar. Bunu sağlamak için de belirli harcamalarda bulunmak durumundadırlar. Sağlık harcaması dediğimiz bu harcamalar birey ve toplum için sağlık seviyesini yükselten ekonomik etkileri olan finansman kaynaklarıdır. Geçmişten günümüze Türkiye’nin sağlık hizmeti sunumu incelendiğinde önceki dönemlerde genellikle vakıflar ve kamu tarafından sağlandığı görülmektedir. O dönemlerde de maddi durumu iyi olan kişiler özel hekim muayenesi olabilmekteydi. Cumhuriyet’in ilk yıllarında Sağlık Bakanlığı’nın da kurulması ile ülkemizde sağlık hizmetlerinin karşılanması kamusal nitelik kazanmaya başlamıştır fakat ilerleyen zamanlarda sağlık harcamalarının artmasıyla beraber kamuya külfet olmaya başlamıştır. Bu artan maliyetlerin kamu tarafından nasıl kontrol edilip karşılanacağı tartışılmıştır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ile ilgili çalışmalar yapılmıştır daha sonrasında sağlıkta reform çalışmaları ve sağlıkta dönüşüm programı ile bu harcamaların kontrol altına alınması için çalışmalar başlamıştır. Bu harcamalar artarken sağlık hizmetinden yararlananlar bu hizmet karşılığında katkı payları ve cepten ödemeler yapmaktaydı bunların yasal hale getirilmesiyle hükümetin maddi külfetini azaltmak amaçlanmıştır.
1980’li yıllarda sağlıkta reform çalışmaları ile tüm halkın sağlık hizmetleri kapsamına alınıp eşitsizliklerin giderilmesi için uygulamalar yapılacağı söylenmiştir. Bu çalışmalardan biri de sosyal güvenlik kurumlarının yeniden yapılandırılıp tek çatı altında toplanması olmuştur. Bu şekilde hizmetin sunumu ve finansmanının birbirinden ayrılması, kamunun etkisinin azaltılıp kamu dışı hizmet vericilerin de sektöre girmesi sağlanmak istenmiştir. Devletin de hizmet vermekten ziyade düzenleyici denetleyici konuma getirilmesi amaçlanmıştır. Sağlık reformları 2003 yılında ‘’Sağlıkta Dönüşüm Programı’’ adıyla sunulmuştur ve nihayet 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile sosyal güvenlik kuruluşları (Emekli Sandığı, BAĞ-KUR ve SSK) SGK adıyla tek çatı altında birleştirilmiştir ve 5510 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu” (SSGSSK) ile de Genel Sağlık Sigortası (GSS) oluşturulmuştur (Erol & Özdemir, 2014, s. 12) 1992 senesinde sosyal güvencesi olmayan ve maddi durumu yetersiz olan vatandaşların sağlık ihtiyaçlarını karşılamak için çıkartılan ‘’Yeşil Kart’’ uygulaması da 2010’da SGK’ ya aktarıldı. (4)
- SAĞLIK HARCAMALARI
Nüfusun çoğalması ve buna bağlı olarak yaşlı nüfusun da artmasıyla sağlık harcamaları da giderek artmaktadır. Sağlık alanında yapılan yatırımlar da ülkenin ekonomik gelişimine katkı sağlamaktadır. Ülkelerin gelişmişlik düzeylerine göre değişen sağlık harcamaları ekonomik kalkınma için en önemli faktörlerden biridir. Bu sebeple gelişmiş ülkelerde diğer ülkelere oranla sağlık harcamaları daha fazladır. Sağlık hizmetleri için yapılan yatırımlar ülkenin ekonomik kalkınmasına yardımcı olur, sağlık harcamalarının ekonomik büyümeye olan bu olumlu katkısına da ‘’ sağlığa dayalı büyüme hipotezi” denmektedir. Sağlıklı insan sayısı arttıkça üretkenlik de artacağı için sağlık harcamaları ekonomiye katkı sağlamış olacaktır. Sağlık Harcamaları etkenleri, teknolojinin gelişmesi, eğitim durumu ile beraber sağlık bilincinin artması, kentleşme, artan ortalama yaşam süresi olarak sayılabilir. Ülkelerin gelişmişlik düzeyini belirleyen kişi başına düşen milli gelir, okuma-yazma oranı, tasarruf miktarı, gibi göstergeler yanında sağlık göstergeleri de önemli rol oynar.
- SAĞLIK HARCAMALARININ FİNANSMANI
Dünya genelinde nüfusun (özellikle yaşlı nüfusun) artması, sağlık hizmeti ihtiyacının buna bağlı olarak hastane sayılarının artması, teknolojik gelişmelerin hızla artması ve hasta ihtiyaç ve beklentilerinin artması gibi sebeplerden dolayı sağlık sektörü için yapılan harcamalar da hızla artmaya başlamıştır. Sağlık harcamalarının artmasıyla sağlık finansman kaynakları da önemini artırmaktadır. Sağlık hizmetleri finansmanı izlenecek sağlık politikasını belirlemesi açısından önemlidir. Türkiye sağlık hizmetleri finansman yapısında bahsedilen yöntemlerden tek birine sahip değildir; karma bir yapı söz konusudur. Zorunlu sigorta sistemi yanında özel sigorta, cepten yapılan ödemeler ve kamu gelirleri yani vergilerle finansman yöntemi hep birlikte ve iç içe karma bir şekilde uygulanmaktadır. Bu karma yapı dâhilinde sağlık harcamaları temelde kamu ve özel sektör tarafından karşılanmaktadır. Yani Türkiye’de sağlık hizmetleri finansmanı arz ve talep açısından çeşitlilik göstermektedir. Sağlık sisteminin performansını önemli ölçüde etkileyen finansman temelde kamu ve özel olmak üzere iki kaynaktan sağlanır. Sağlık hizmetlerinde arz özel ve kamu kuruluşları tarafından yapılırken, talep de sağlık sigortası kapsamında olanlar ve olmayanlar şeklinde ayrılmaktadır. Bu finansman türlerinin oluşturduğu sağlık harcamaları farklı kurum ve kuruluşlar tarafından yapılmaktadır ve ülke çapında tek tip organizasyon yapısı oluşturulamamıştır. Kamu kaynaklı finansman yöntemleri, sosyal sağlık sigortası, vergilerle finansman; özel finansman yöntemleri, özel sağlık sigortacılığı, cepten ödemeler ve tıbbi tasarruf hesabı olarak ayrılmaktadır.
- FİNANSMAN TÜRLERİ
1.Sosyal Sağlık Sigortası: Almanya’da geliştirilmiş bir model olup sağlık sigortacılığının kamu tarafından yürütülüp zorunlu hale getirilmesi ile oluşmuş bir finansman yöntemidir. Bu modelde çalışanlar, işverenler ve devlet, fonun oluşması için prim ödemesi yaparlar. Bismarck yöntemi olarak da adlandırılan bu yöntemde nüfusun hemen hemen tümü için zorunlu bir ödeme yöntemidir.
2.Vergilerle Finansman: Bu finansman yöntemi finansmanın tümünün veya çoğunluğunun vergilerden karşılandığı bir modeldir. Beveridge modeli olarak da anılan bu yöntem tüm nüfusu kapsar ve kanunen belirlenen katkı payları dışında ücretsiz hizmet verilmesi esasına dayanır. Yani sağlık hizmetlerinden faydalananlar gelir seviyesinden bağımsız şekilde kamu tarafından finanse edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne üye olan ülkelerin çoğu çoğunlukla vergilerle finansman yöntemini kullanmaktadır. Finansman kaynağı vergi olduğu için bu yöntemde tüm toplumun katkısı mevcuttur.
3.Özel Sağlık Sigortacılığı: Amerika Birleşik Devletleri, Avustralya ve İsviçre gibi ülkelerin en çok tercih ettiği yöntemdir. Bu finansman yönteminde, hizmet alan taraf ile hizmet veren taraf arasında bağlantıyı kuran aracılık yapan özel sağlık sigortası kuruluşları vardır. Bu kuruluşlar hizmet alan taraflardan prim toplamakta ve gerektiği zamanda hizmet alan kişinin sağlık hizmeti aldığı sunucuya gereken ödemesini yapmaktadır. Bu yöntem genellikle zorunlu sağlık sigortasına alternatif olarak seçilmekte veya tamamlayıcı sigorta olarak kullanılmaktadır.
4.Cepten Ödemeler (Doğrudan ödeme) : Cepten ödeme yönteminde hizmetten faydalananlar hizmet veren kişiye veya kuruma doğrudan kendi cebinden ödeme yapar, herhangi bir sağlık güvencesi kapsamında değildirler. Doğrudan ödemeler, katkı payı ve informel ödemeler gibi çeşitleri vardır.
Doğrudan ödemeler sosyal güvence kapsamı dışındaki tüm hizmetler için gerçekleştirilen ödemelerdir. Genellikle özel sektörde hizmet verenlere yapılmaktadır.
5.Kullanıcı Katkısı: Sosyal güvence kapsamı içerisindeki hizmetlerin kullanımı esnasında gerçekleştirilen ödemelerdir, örneğin ilaç katkı payları. Sağlık harcamalarının genelde düşük olduğu durumlarda, sağlık hizmetleri için var olandan daha fazla kaynak yaratmak veya sağlık harcamalarının yüksek olduğu durumlarda, talebi azaltarak verimliliği arttırmak şeklinde iki farklı durumda kullanıcı katkıları kullanılabilmektedir.
6. Resmi olmayan ödemeler: Sosyal güvence kapsamı dâhilindeki hizmetler için yapılan yasa dışı ödemelerdir. Kayda geçmez ve çoğu ülkede de yasa dışıdır. ‘’Bıçak parası’’ veya “teşekkür hediyeleri” gibi örnekleri vardır.
7.Tıbbi Tasarruf Hesabı: Bireylerin gelecekte karşılaşabileceği sağlık risklerine karşı kendi hesaplarına para yatırıp bu parayı da yalnızca oluşabilecek sağlık harcamaları için kullanmaları temeline dayanır.(7)
- Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Fonları Dışında Kalan Birimlerin Sağlık Harcamaları
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sunumunda Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kuruluşları yanında bakanlıklar, üniversiteler, KİT’ler, belediyeler ve fonlar da önemli role sahiptir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin finansman ve sunumunda önemli rol üstlenen kuruluşlardan üniversiteler katma bütçeli idareler olmaları itibarı ile hem katma bütçeden pay almakta hem de ürettikleri hizmetler karşılığında elde ettikleri gelirleri döner sermayelerinde değerlenmektedir. Üniversite hastanelerinin hizmet sunumu yanında en önemli özelliği uygulama ve araştırma merkezleri olarak tıp eğitimi de vermeleridir. Üniversite hastanelerinin Yüksek Öğretim Kurulu (YÖK) aracılığıyla yapılan genel bütçe ödenekleri ve üniversite döner sermayeleri olmak üzere iki ana finansman kaynağı bulunmaktadır. Genel bütçe ödenekleri yatırım amaçlı kullanıldıkları gibi cari harcamalar için de kullanılabilmektedir. Devlet hastanelerinden farklı olarak döner sermaye gelirleri rasyonel fiyatlandırma politikalarıyla oldukça güçlendirilmiştir. Üniversite hastaneleri, yatırım harcamalarında DPT’nin, döner sermaye kaynaklı harcamalarda ise Maliye Bakanlığı’nın gözetim ve denetimi altındadır.(8)
Sağlık harcamalarının sağlık hizmetinin fonksiyonuna göre, yani hangi faaliyet alanına göre ne kadar harcama yapılmış olduğunun bilinmesi fonksiyonel açıdan önem arz eder. Sağlık harcamalarının çok büyük bir kısmı hastane hizmetleri harcamalarına ayrılmaktadır. Bu yüksek oranlar sevk zincirinin çalışmadığı ülkemizde, hastaların her türlü talepleri için pahalı olan hastanelere başvurmak durumunda olduğu gerçeğini yansıtmaktadır. Hastanelerin poliklinik hizmeti de sunmasının buradaki rolünün unutulmaması gerekmekle birlikte, Türkiye’de birinci basamak hizmetlerinin güçlendirilmesi kaynak israfının önlenmesi için ne denli öncelikli olduğunu göstermektedir. Sağlık ocakları ve sağlık evlerinin yetersiz kalması birinci basamak sağlık hizmetinden yararlanmada başka hizmet sunucuların da kullanılmasına yol açmıştır. Daha ileri hizmet veren ve sağlık hizmetleri sunumu ve maliyetleri açısından daha pahalı olan ikinci ve üçüncü basamak hizmetleri sunan kurumlar birinci basamak seviyesinde daha etkin ve daha ucuz tedavi edilebilecek hastalarla dolmuş durumdadır. Bununla ilgili gerekli düzenlemelerin yapılarak etkin sevk sisteminin oluşturulması ve düzgün işlemesi de harcamaları azaltacak ve etkinliği de artıracaktır. Dikkate alınması gereken diğer bir nokta da görüldüğü üzere koruyucu sağlık hizmetlerine son yıllarda daha fazla önem verilme çabası gözlenmekle birlikte, bu alanda neredeyse hizmet veren tek kurum olan Sağlık Bakanlığı bütçesi içinde koruyucu sağlık hizmetleri için gereken bütçe ayrılmamakta ve ihmal edilmekte olduğudur. Sosyal güvenlik fonları ve hane halkı cepten ödemeler cari sağlık harcamalarını büyük payını gerçekleştiren finansman kurumları olmaktadır. Yatarak tedavi hizmetlerinde en yüksek payın sosyal güvenlik fonları, ayakta tedavi hizmetlerinde ise hane halkı cepten harcamaları olduğu görülmektedir. Cari sağlık harcamasının sosyal güvenlik fonlarına göre dağılımı incelendiğinde en büyük payı SSK’nın oluşturduğu görülmektedir. Kişi başı sağlık harcaması açısından durum incelenecek olursa Emekli Sandığı ve BAĞ-KUR'da kişi başı sağlık harcamalarının daha yüksek düzeylerde gerçekleştiğine dikkat edilmelidir. Fonlar gelir gider dengelerini karşılayamaz duruma gelmiş ve finansman sıkıntıları yaşanmaktadır.(9)
KAYNAKÇA
1–2–4–5–6–7: file:///C:/Users/hp/Desktop/T__RK__YEDE%20SA__LIK%20H__ZMETLER__%20F__NANSMAN%20Y__NTEMLER__[%23819026]-1372936.pdf
3-) https://slidetodoc.com/salk-finansmannda-2023-vizyonu-dr-abdulvahit-szer-strateji/
5–8–9: file:///C:/Users/hp/Desktop/T__RK__YE___DE%20SA__LIK%20HARCAMALARININ%20F__NANSMANI%20VE%20ANAL__Z__[%2359966]-50368.pdf
