Niezdolność do pracy — czy jesteśmy dobrze chronieni?

IBU

Nieszczęśliwy wypadek, którego skutkiem będzie niezdolność do wykonywania pracy, może nastąpić w różnych okolicznościach — w miejscu zatrudnienia, ale także w czasie wolnym. Poważna choroba uniemożliwiająca pracę zarobkową również może całkowicie zmienić życie oraz pogorszyć sytuację finansową.

Dlatego w ramach grupowego ubezpieczenia na życie część towarzystw ubezpieczeniowych oferuje dodatkowe umowy rozszerzające zakres ochrony o całkowitą (trwałą) niezdolność do pracy. Czy zastanawialiście się jednak kiedykolwiek, czym właściwie jest niezdolność do pracy, jakie przesłanki muszą być spełnione, aby otrzymać wypłatę świadczenia z tego tytułu?

Czy wiesz, na podstawie czego ZUS orzeka niezdolność do pracy?

Według obowiązującej w polskim prawie definicji, niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

ZUS bardzo często orzeka częściową niezdolność do pracy albo uznaje zdolność do pracy po przekwalifikowaniu. Wśród orzeczeń pierwszorazowych wydanych przez lekarzy orzeczników w 2020 roku, 7,7% z nich orzekało całkowitą niezdolność do pracy, a niemal dwukrotnie więcej (14,2%) częściową niezdolność do pracy. Wśród orzeczeń ponownych było to odpowiednio 13,5% oraz 37,1%.

Oto przyczyny niezdolności do pracy

Niezdolność do pracy najczęściej była związana z ogólnym stanem zdrowia (96,4%). Udział orzeczeń o niezdolności do pracy spowodowanej wypadkami przy pracy wyniósł 2,7%, a orzeczeń o niezdolności do pracy z tytułu chorób zawodowych 0,9%.

Całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji powodowały głównie nowotwory (w 60% przypadków) oraz choroby układu krążenia (15,5%), całkowitą niezdolność do pracy także nowotwory (w 42% przypadków) i choroby układu krążenia (w 20,4% przypadków), natomiast częściową niezdolność do pracy — choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego (28,6%), choroby układu krążenia (19,3%) i choroby psychiczne (13,2%) [Źródło:https://www.zus.pl/baza-wiedzy/statystyka/opracowania-tematyczne/orzecznictwo-lekarskie-o-niezdolnosci-do-pracy].

Od tego ubezpieczyciele uzależniają wypłatę świadczenia

Orzeczenie ZUS dla celów rentowych to nie jedyny aspekt sprawy. Jak przedstawia się nasza sytuacja, jeśli ubezpieczymy się od całkowitej niezdolności do pracy w towarzystwie ubezpieczeniowym?

Nazwa całkowita niezdolność do pracy sugeruje nam, że w przypadku nieszczęśliwego wypadku czy choroby, jeśli nie będziemy w stanie pracować (mowa o trwałej niezdolności, a nie czasowej — L4), to otrzymamy od ubezpieczyciela świadczenie, zgodnie z sumą ubezpieczenia wskazaną w polisie. Szkopuł jest taki, że definicja ta przez większość ubezpieczycieli formułowana jest jako niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Co to oznacza w praktyce?

Aby to wytłumaczyć, przeanalizowaliśmy definicje niezdolności do pracy w siedmiu towarzystwach ubezpieczeniowych: STU na Życie ERGO Hestia S.A., Unum Życie TUiR S.A., Uniqa TU na Życie S.A., Generali Życie T.U. S.A., TUnŻ Warta S.A., PZU na Życie S.A. i Compensa TU na Życie S.A. Poniżej omawiamy kilka z nich.

Co mówią definicje

W Ogólnych Warunkach Grupowego ubezpieczenia na życie „Bezpieczna przyszłość” Uniqa trwała i całkowita niezdolność do pracy stwierdzana jest na podstawie dokumentacji medycznej, potwierdzającej ponadto niemożność wykonywania przez ubezpieczonego w przewidywalnej przyszłości żadnej pracy lub działalności, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód.

Według warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie „WARTA Ekstrabiznes Plus”, ubezpieczony pozostaje całkowicie niezdolny do wykonywania jakiejkolwiek pracy oraz zgodnie z wiedzą medyczną nie rokuje odzyskania zdolności do pracy.

W Ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy PZU określa niezdolność do pracy jako całkowitą i długotrwałą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji, będącą rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby.

W Ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek całkowitej niezdolności do pracy Compensa opisuje niezdolność osoby ubezpieczonej do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej oraz samodzielnej egzystencji.

Wyżej wymienione towarzystwa stosują definicje, z których nie wynika jednoznacznie czy po utracie zdolności do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu będziemy objęci ochroną ubezpieczeniową. Czy w każdym przypadku możemy liczyć na wypłatę świadczenia z tego tytułu? Co oznacza sformułowanie jakiejkolwiek pracy? Czy w przypadku utraty sprawności przez informatyka (programistę), któremu w wyniku wypadku lub choroby znacząco pogorszył się wzrok albo ma niedowład w palcach u rąk, należy się odszkodowanie za całkowitą niezdolność do pracy? Prawdopodobnie nie, ponieważ istnieje wiele zawodów przeznaczonych dla osób z niepełnosprawnościami.

Jak sądy rozstrzygają podobne sprawy?

Co mówią wyroki sądów w tego typu sprawach? Przytoczmy kilka z nich.

Istota sporu sprowadzała się do ustalenia i oceny, czy ubezpieczony (…) utracił częściowo zdolność do pracy w związku z chorobą zawodową, inaczej mówiąc, czy jest częściowo niezdolny do pracy w rozumieniu art. 12 ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. Nie ulegało przy tym wątpliwości, że mimo będącego następstwem choroby zawodowej naruszenia sprawności organizmu (w postaci trwałego i nieodwracalnego obustronnego niedosłuchu odbiorczego będącego na granicy wydolności społecznej) ubezpieczony nie utracił całkowicie zdolności do pracy w rozumieniu art. 12 ust. 2 tej ustawy. Częściowa niezdolność do pracy polega na utracie w znacznym stopniu zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Doniosłe znaczenie w konstrukcji częściowej niezdolności do pracy (…) ma podkreślenie, że chodzi o ocenę zachowania zdolności do wykonywania nie jakiejkolwiek pracy, lecz pracy „zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji”. Ratio legis wyodrębnienia tej przesłanki stanowi wyeliminowanie sytuacji, w których ubezpieczeni o wyższych kwalifikacjach po utracie zdolności do ich zarobkowego wykorzystania zmuszeni byliby podjąć pracę niżej kwalifikowaną, do której zachowali zdolność, wobec braku środków do życia. Inaczej mówiąc, ubezpieczony może być uznany za częściowo niezdolnego do pracy, gdy zachował zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy (na przykład pracy wymagającej niższych albo niewymagającej w ogóle jakichkolwiek kwalifikacji), lecz jednocześnie utracił w znacznym stopniu zdolność do pracy, do której posiada kwalifikacje [Źródło: ZUS — Zrozumieć Ubezpieczenia Społeczne: Wyrok SN z 20.03.2013 r. — niezdolność do wykonywania pracy dotychczasowej warunkiem nabycia prawa do renty (radcabydgoszcz.blogspot.com)].

Sąd Okręgowy przyjął, że choroba zawodowa, na którą cierpi odwołujący powoduje w jego przypadku utratę w znacznym stopniu zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Treść pojęcia “pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji” wymaga uwzględnienia zarówno kwalifikacji formalnych (zakresu i rodzaju przygotowania zawodowego udokumentowanego świadectwami, dyplomami, zaświadczeniami), jak i kwalifikacji rzeczywistych (wiedzy i umiejętności faktycznych, wynikających ze zdobytego doświadczenia zawodowego). Przy ocenie niezdolności do pracy dla celów rentowych bardziej istotne są kwalifikacje rzeczywiste, gdyż ocena ta sprowadza się do stwierdzenia, w jakim stopniu wiedza i umiejętności, którymi dysponuje ubezpieczony, mogą być wykorzystane przez niego w pracy pomimo zaistniałych ograniczeń sprawności organizmu [Źródło: https://sip.lex.pl/orzeczenia-i-pisma-urzedowe/orzeczenia-sadow/iii-aua-173-13-istota-czesciowej-niezdolnosci-do-pracy-521538513].

W orzecznictwie sądów podkreśla się, że utrata zdolności do pracy nie może być utożsamiana z niezdolnością do ostatnio wykonywanej profesji. Zatem uznanie ubezpieczonego za częściowo niezdolnego do pracy może mieć miejsce w sytuacji, gdy zachował on zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, lecz jednocześnie utracił w znacznym stopniu zdolność do wykonywania pracy, do której posiada kwalifikacje (np. osoba wykonująca zawód chirurga jest zdolna do wykonywania zawodu sprzątacza).

Oczywiście ubezpieczyciel nie może powoływać się na wyroki sądów, niemniej jednak często linia orzecznicza pokazuje, w jakim kierunku potoczy się sprawa w przypadku sporu z ubezpieczycielem.

Jak sprawdzić, czy jesteś dobrze chroniony?

Chcielibyśmy podkreślić, że proponowane przez towarzystwa warunki ubezpieczenia zawsze należy traktować jako pewne wzorce umowy. Bardzo często, w wyniku indywidualnych negocjacji, udaje się nam zmienić niektóre zapisy, które mają ogromny wpływ na odpowiedzialność ubezpieczyciela oraz wypłatę świadczenia w przypadku zajścia określonych zdarzeń.

Dlatego warto szczegółowo przeanalizować warunki swojej polisy, a w przypadku decyzji o wyborze bądź zmianie ubezpieczyciela wnikliwie zapoznać się z OWU. Często spotykamy się z przeświadczeniem naszych klientów, że posiadają bardzo dobrą polisę — i rzeczywiście czasami tak jest. Niestety bywa i tak, że otwieramy im oczy wskazując na iluzoryczną ochronę w przypadku niektórych umów dodatkowych.

Aleksandra Woźniakowska
Asystent Brokera
Infinity Brokerzy Ubezpieczeniowi

Monika Paszkowska
Asystent Brokera
Infinity Brokerzy Ubezpieczeniowi