Stare Lab

La première application numérique francophone pour la rééducation orthoptique des vergences.

Sommaire :

1. Le métier d’orthoptiste.
2. Stare Lab.
3. Les unités utiles en orthoptie.
4. Les prismes.
5. Utilisation des prismes en orthoptie.
6. En quoi consiste la rééducation orthoptique (RO) des vergences ?
7. Les raisons du désordres des vergences
8. Lien entre rééducation orthoptique et réfraction.
9. La symptomatologie des troubles des vergences
10. Organisation des séances de RO
11. La RO des vergences en pratique
12. Le phasage de la rééducation
13. Les 8 règles d’or de la prise en charge en RO des vergences.
14. Utilisation des stéréogrammes en RO.
15. Les techniques de sagittalisation des stéréogrammes.
16. Cerise sur le gâteau : Le relief en 3D !
17. Intérêt du stéréogramme en RO ?
18. Les caractéristiques d’un stéréogramme.
19. Les différents types de stéréogrammes.
20. Les éléments facilitateurs / perturbateurs de la fusion d’un stéréogramme.
21. Ce que permet Stare Lab.
22. Présentation du logiciel Stare Lab.
23. Modification du stéréogramme.

1. Le métier d’orthoptiste

La vocation de l’Orthoptiste est le dépistage, la rééducation et de réadaptation de la vision.

Les orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale ou, dans le cadre notamment du cabinet d’un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d’un médecin.

Ils collaborent avec tous les médecins, au premier lieu desquels se trouve l’ophtalmologiste. Ils exercent en relation avec les autres professionnels paramédicaux de la rééducation (orthophonistes…) et les opticiens.

Depuis quelques années, le rôle et le statut des orthoptistes se sont grandement modifiés.

Aujourd’hui, l’orthoptie est une profession de santé paramédicale qui consiste principalement en des actes de rééducation, de réadaptation et d’exploration de la vision. Elle ne se limite plus aux strictes troubles de la vision binoculaire (strabisme, amblyopie, paralysie oculomotrices) mais embrasse l’ensemble des problèmes oculaires soit en tant qu’actes propres soit en tant qu’actes délégués par le médecin. Le rôle de l’orthoptiste du 21ème siècle est toujours de prendre en charge les déséquilibres oculomoteurs et les troubles de la vision binoculaires mais aussi les déficiences visuelles profondes (basse vision) chez l’adulte comme chez l’enfant. Il consiste également à réaliser des examens complémentaires en ophtalmologie comme le champ visuel ou l’exploration fonctionnelles. Ces examens, souvent fondamentaux au diagnostic sont effectués dans le cadre de la collaboration étroite avec l’ophtalmologiste; collaboration en pleine expansion avec le développement du “travail aidé”.

2. Stare Lab

Stare Lab traite d’une partie limitée des prises en charges orthoptiques possibles : celle de la rééducation orthoptique des vergences.

Si l’utilisation d’outils informatisés, dans le domaine médical est souvent recherchée c’est généralement parce qu’ils permettent :

• de dégager du temps utile pour la prise en charge du patient,
• qu’ils améliorent la qualité des soins, des comptes-rendus écrits
• ou bien encore -objectif visé par le présent logiciel- qu’ils offrent une plus-value spécifique : une perspective nouvelle, hors d’atteinte (ou bien plus difficilement) avec les outils conventionnels.

L’idée générale de ce logiciel de rééducation est de faire travailler, sous le contrôle de l’orthoptiste, les mouvements de vergences horizontales et/ou verticales du patient et à l’aide d’une technique nommée « stéréogramme ».

3. Les unités utiles en orthoptie

Voici un extrait du Dictionnaire du Strabisme du Dr LANTHONY (1983) :

“Les unités suivantes sont utilisées couramment en strabologie :

Angle métrique

Unité de convergence. Inverse de la distance de l’objet fixé exprimée en mètres.

Degré d’angle

Unité d’arc, 360e partie de la circonférence. Équivalence avec la dioptrie

prismatique: 1 degré = 1,75 dioptrie.

Dioptrie sphérique : symbole δ

Unité métrique de proximité. Puissance d’un système optique dont la distance focale

est de 1 mètre (avec un indice de réfraction du milieu de 1).

Dioptrie prismatique : symbole △

Unité de déviation de la lumière par un prisme. Puissance d’un prisme qui dévie un rayon lumineux de 1 cm à une distance de 1 mètre. Équivalence avec le degré d’angle: 1 dioptrie = 0,573 degré.”

L’unité utilisée en clinique courante strabologique est donc la dioptrie prismatique (symbole △).

4. Les prismes

En clinique orthoptique, un prisme est un bloc de verre, ou plus souvent de plastique,composé généralement de trois faces sur une base triangulaire. On utilise sa propriété particulière de dévier les rayons lumineux :

Sur l’image ci-dessus, on constate que le rayon incident, venant de la gauche, traverse le prisme et est dévié en direction de la « base » du prisme. On constate également que, au passage, il est « dispersé » => la déviation n’est pas la même suivant la longueur d’onde, le bleu étant davantage dévié que le rouge.

Un prisme de 1△ dévie le rayon lumineux d’une distance de 1cm à 1m de distance, 20△ produiront une déviation de 20cm à 1m, etc …

L’orthoptiste va négliger la dispersion mais utiliser la propriété de déviation pour satisfaire différents besoins cliniques : mesures d’angles ou rééducation.

Sur ce schéma, on constate que l’interposition d’un prisme « en base temporale » devant l’oeil droit va obliger ce dernier à tourner vers le nez pour conserver l’image de la cible centrée sur la « fovéa », zone la plus centrale de la rétine.

5. Utilisation des prismes en orthoptie

La mesure des Vergences consiste à faire fixer une ou plusieurs cibles de manière à placer les yeux du patient en situation soit de convergence, soit de divergence, en vision de loin (VL) et en vision de près (VP) :

La convergence est le propre des activités en vision de près, son amplitude est importante. La Divergence, d’amplitude bien plus limitée, est liée à la vision de loin.

En pratique, l’orthoptiste utilise des « barres de prismes de Berens » : série de petits prismes (généralement 15, de 1△ à 40△) accolés sous la forme d’une barre et que l’on va passer devant un des yeux de notre patient de façon à réaliser une « demande vergentielle » (en convergence ou, en retournant la barre, en divergence) :

Sur la figure ci-dessus, la patiente fixe une boule blanche avec ses deux yeux : on va la supposer non strabique.

Le praticien passe une barre de Berens devant son oeil droit (ici, la partie la plus épaisse des prismes, leurs « bases », du coté temporal) : s’il la déplace de bas en haut, la puissance des prismes augmentent progressivement et la demande en convergence également => le cerveau interprète cela exactement comme si on approchait la cible en direction du nez de la patiente => il envoi une commande de convergence aux DEUX YEUX => la patiente regarde de plus en plus en direction du bout de son nez.

A partir d’une certaine valeur de prisme en convergence, la patiente commencera à voir flou c’est « le point de flou ». Si le praticien insiste et augmente encore la demande, elle finira par ne plus pouvoir « fusionner » la cible et décrira une « diplopie » => elle verra deux cibles au lieu d’une seule, c’est le « point de bris ».

Le même phénomène se produit en divergence, en retournant la barre (base des prismes « en nasal »), mais avec une amplitude prismatique beaucoup plus faible (environ 1/3 de l’amplitude en convergence).

Quelques points à souligner :

1. Dans notre exemple, la patiente n’est pas strabique : cela signifie qu’on peut choisir de passer la barre de prisme devant l’un ou l’autre oeil de façon indifférente ! La demande vergentielle est issue de l’oeil droit (puisque la barre est devant cet oeil dans notre exemple) mais le cerveau traite cette sollicitation de façon centrale et sa réponse est « binoculaire » !

2. Puisque la réponse est binoculaire, cela signifie qu’on peut faire travailler les vergences en passant notre Berens placée devant le même oeil pendant toute la séance car finalement l’effort à fournir par le patient est le même (même si les patients nous disent souvent « vous faites toujours « travailler » le même oeil ! C’est normal ? »)

3. En l’absence de prisme, on peut imaginer obtenir exactement le même résultat en déplaçant la cible, en allant du nez au mur du cabinet ! L’utilisation de la Berens permet de rester assis près de son patient …

4. Au cabinet, « Vision de Loin » (VL) signifie généralement une distance de 5 mètres et la « Vision de près » (VP) correspond à 40 cm. Pour un écartement inter-pupillaire moyen de 6,5 cm, une cible en VP va nécessiter 15,2△ de convergence, une autre cible même en « VL » ne permet pas de passer en divergence car il faut encore 1,3△ de convergence à cette distance. L’utilisation de prisme est donc indispensable pour provoquer une réelle mise en divergence.

Au moment du bilan de son patient et au chapitre des vergences, l’orthoptiste inscrira dans son dossier un total de sept valeurs :

Valeurs Attendues

1. Le point de bris en Divergence en VL (5 m) : -7△ +/- 3

2. Le point de flou en Convergence en VL (5 m) : 9△ +/- 4

3. Le point de bris en Convergence en VL (5 m) : 19△ +/- 8

4. Le point de flou en Divergence en VP (40 cm) : -13△ +/- 4

5. Le point de bris en Divergence en VP (40 cm) : -21△ +/- 4

6. Le point de flou en Convergence en VP (40 cm) : 17△ +/- 5

7. Le point de bris en Convergence en VP (40 cm) : 21△ +/- 6

Nota 1 : le point de flou en divergence en VL n’existe normalement pas … si le patient porte une correction optique adaptée !

Nota 2 : par convention, la divergence est notée négativement, la convergence positivement.

6 . En quoi consiste la Rééducation Orthoptique (RO) des vergences ?

Ça n’est -MAIS VRAIMENT PAS- de la « gym des yeux » !! …

Parfois, et à tort, cette rééducation est considérée comme une « gym des yeux » : il est exact qu’elle passe par la médiation du mouvement des yeux via par la fixation de cibles, à différentes distances et éventuellement au travers de différents dispositifs (comme les prismes, un synoptophore, etc …).

Mais malgré tout, on peut affirmer que les muscles oculomoteurs de notre patient ne seront pas plus « musclés » après la rééducation qu’avant de la commencer !

Ces muscles particuliers, au nombre de six par œil, présentent des caractéristiques physiologiques très singulières : on peut dire qu’elles font d’eux de véritables exceptions en matière d’innervation et d’endurance car ils fonctionnement sans interruption (même pendant le sommeil) et sans -normalement- se fatiguer.

… C’est une rééducation DU CERVEAU !!

En vérité, la rééducation vise à « reprogrammer une fonction cérébrale » : pour diverses raisons, souvent entremêlées (pas ou inadéquate correction optique, travail prolongé sur écran, ergonomie du poste de travail, mais aussi stress, fatigue excessive, état de santé, médicaments psychotropes, …), la fonction cérébrale de vergence est perturbée et perd partiellement sa capacité à alterner rapidement et précisément entre divergence et convergence.

Or dans notre vie quotidienne, nous devons pouvoir compter sur ce genre de compétence visuelle : par exemple, lorsque nous fixons notre écran d’ordinateur à une distance de 60 cm, l’image doit être simple et nette. Imaginons à présent que nous passions de cet écran à une image projetée sur un mur (lors d’une présentation par exemple), là encore, l’image doit être instantanément perçue comme simple et nette.

Cette alternance Convergence/Divergence doit être rapide, précise et endurante.

En conclusion, il s’agit donc bien d’un « trouble fonctionnel » par opposition aux « troubles organiques » qui doivent êtres absolument identifiés car la rééducation des vergences est formellement contre-indiquée dans ces cas-là.

7. Les raisons du désordre des vergences

Nos modes de vie actuels privilégient fortement, pour ne pas dire exclusivement, les activités en vision de près et avec des temps de fixation prolongés sur une cible variant peu, notamment en terme de distance (un écran le plus souvent), toutes choses fort peu en adéquation avec les compétences naturelles de notre système visuel, acquises au fur et à mesure de siècles d’évolution des hominidés chasseurs-cueilleurs.

Ajoutons que si le travail sur écran n’est pas la cause première du trouble, il en est -à coup sûr- le révélateur : travailler durablement et confortablement sur un écran impose d’avoir une vision binoculaire parfaite et tout trouble réfractif significatif corrigé ! Sinon, les ennuis commencent et leurs poids se fait sentir d’autant plus que le sujet vieillit et s’approche de l’âge de la presbytie (vers 45 ans sous nos latitudes).

Une hypermétropie modérée peut parfaitement rester asymptomatique chez un jeune adulte et commencer à se faire sentir seulement entre 30 et 40 ans, pour devenir finalement intolérable sur écran.

L’hypermétropie (modérée) a pour caractéristique de ne pas diminuer l’acuité visuelle de façon importante mais seulement de façon épisodique, le soir d’abord, puis l’âge venant, de plus en plus tôt dans la journée. Le patient fait donc rarement le lien entre ses troubles visuels, souvent accompagnés de maux de tête, avec un défaut visuel dont il n’a jamais eu connaissance auparavant !

Parfois, il se sait hypermétrope mais ne porte sa correction optique que de façon intermittente (sur écran par exemple) : on lui dit alors qu’il porte des « lunettes de repos » (dans notre expérience, ce genre de lunettes fini bien souvent par elles mêmes se reposer … dans un tiroir !).

8. Lien entre rééducation orthoptique et réfraction

Il existe un nombre important de personnes ne portant aucune correction optique alors même qu’ils présentent un trouble réfractif significatif (on considère que la prévalence des amétropies notables, chez les enfants en âge de la maternelle et du primaire, est de 20 à 30% : soit bien au delà du nombre d’enfants effectivement équipés de lunettes …).

Or il existe un lien fondamental entre la façon dont nous convergeons/divergeons et celle dont nous « accommodons » pour voir net : on parle de « syncinésie convergence-accommodation » => « si j’accommode, je converge / si je converge, j’accommode » : les deux fonctions sont interdépendantes !

L’orthoptiste, qui va donc stimuler les vergences de son patient, doit s’assurer que celui-ci est correctement corrigé sur le plan réfractif.

Faute de quoi, une rééducation menée sur un hypermétrope non/sous-corrigé, ou bien encore sur un myope sur-corrigé, aura –dans le meilleur des cas- un certain succès (ie. une diminution des signes fonctionnels) mais dont les bénéfices ne seront pas pérennes (rééducation à refaire dans quelques mois/années) et –dans le pire des cas- on verra une augmentation des spasmes accommodatifs et ses signes fonctionnel associés …

Cela a pour conséquence fondamentale que l’orthoptiste DOIT s’assurer de l’accommodation de son patient pendant les exercices de rééducation : il va lui présenter des cibles sur lesquelles il va exiger du patient que ce dernier les conservent le plus nette possible, le plus longtemps possible. Cette consigne doit être rappelée en permanence car certains patients, pris au jeu, se précipitent à fusionner leurs cibles sans plus prêter attention à cet aspect, pourtant essentiel pour parvenir à rétablir un équilibre physiologique entre ces deux fonctions.

Le mode de vie et la profession du patient sont donc des éléments capitaux à connaître : certains métiers, moins exigeants en terme de vision rapprochée sont davantage épargné par ce genre de problème.

9. La symptomatologie des troubles des vergences

Les candidats à la rééducation orthoptique des vergences ont pour caractéristique principale d’avoir perdu leur « facilité de vergence » : non pas qu’ils ne sachent plus converger ou diverger, en valeur absolue, mais bien plutôt que les transitions de l’un à l’autre deviennent « visqueuses », la netteté arrive avec retard ou varie sans raison.

A cela, on ajoute communément des céphalées frontales, en fin de journée, et des douleurs au niveau des yeux, voire des épisodes de vision double et des vertiges (troubles qui sont la raison première de leur consultation).

Au moment de son bilan, l’orthoptiste va constater effectivement que les « points de flous » sont atteints avec de faibles valeurs de prismes, voire même confondus avec les « points de bris ».

Parmi les troubles phoriques fonctionnels, le plus courant et qui répond très bien à la rééducation des vergences est celui qu’on désigne par le terme d’« Insuffisance de Convergence » : sa prévalence est estimée de 3 à 5% dans la population générale. Les autres, plus rares, peuvent également parfois faire l’objet de ce type de rééducation.

10. Organisation des séances de RO

Par analogie, admettons que vous souhaitiez améliorer vos capacités en calcul mental : il n’est guère efficace d’en faire une séance de trois heures et la suivante …. un mois après !

Ce qui fonctionne mieux, et qui correspond à notre fonctionnement cérébral, c’est plutôt d’en faire cinq minutes tous les jours …

Il en est de même en matière de rééducation des vergences : le patient doit idéalement pouvoir venir chez son orthoptiste à raison de deux fois par semaine (séance de 20 minutes) et, dans les intervalles, le praticien peut également lui donner des exercices à faire à la maison. Il s’agit donc d’un investissement en temps non négligeable mais, à ce prix-là, on constate généralement une normalisation rapide de la fonction de vergence, sur dix à douze séances, et une disparition progressive et durable des signes fonctionnels.

11. La RO des vergences en pratique

Le travail va consister à mettre le cerveau de notre patient au contact de situations vergentielles dont il a « perdu l’habitude » : des successions de convergences, de divergences, à différentes distances et différents niveaux d’amplitude mais toujours dans le respect des limites physiologiques et sur un mode qui se rapproche le plus possible de la façon dont nous utilisons nos vergences dans notre vie quotidienne (approche dite « écologique » de la rééducation).

La sollicitation va se faire à l’aide de différents outils : prismes, synoptophore, logiciels dédiés, etc … mais également en apprenant au patient diverses techniques de mise en convergence/divergence : les stéréogrammes.

Pour son travail, l’orthoptiste va faire varier le type des cibles qu’il utilise, en fonction des phases de la rééducation, pour offrir :

• plus ou moins de détails fins sur lesquels le patient peut exercer son accommodation,
• des cibles fixes ou en mouvement, pour associer vergences et poursuites
• en alternant demandes en convergence et demandes en divergences.

12. Le phasage de la rééducation

On peut considérer que les douze séances de rééducation se répartissent en trois phases, d’environ quatre séances chacune. Ce découpage offre de réguliers « points de rendez-vous » qui permettent d’évaluer les progrès du patient et, le cas échéant de réévaluer la situation en cas d’échec à améliorer significativement sa situation.

Exemple de phasage pour une « Insuffisance de Convergence » :

Phase #1

Objectifs :

- Informer le patient & développer une relation de travail

- Prise de conscience des mécanismes de feedback (flou, diplopie, neutralisation, SILO, …)

- Permettre une convergence volontaire (PPC)

- Restaurer l’amplitude de Vergence Positive,

- Normaliser les amplitudes d’accommodation/désaccommodation

Critères de succès :

+ réaliser une convergence volontaire (PPC à 8 cm)

+ fusionner env. 30△ en convergence phasique

Phase #2

Objectifs :

- Normaliser l’amplitude de NFV

- Normaliser les facilités de PFV (sauts en C)

- Normaliser les facilités de NFV (sauts en D)

Critères de succès :

+ fusionner env. 30△ en convergence, à la barre de prisme

+ fusionner env. -15△ en divergence, à la barre de prisme

Phase #3

Objectifs :

- Passer d’une demande en C à une demande en D

- Associer une vergence à une variation accommodative

- Associer une vergence à une version ou à une saccade

Critères de succès :

• Maintien d’une vision simple et nette associant une vergence (C ou D) sur une cible en mouvement

13. Les 8 règles d’or de la prise en charge en RO des vergences

1) Avant de débuter une rééducation, évaluez toujours la situation réfractive de votre patient !

2) Si une neutralisation ou une amblyopie est présente : il faut également la prendre en charge avant la rééducation.

3) Dans un premier temps, privilégiez « l’amplitude » puis seulement ensuite, « la facilité » à la fois des réponses vergentielles et accommodatives pour finalement arriver à équilibrer les deux.

4) Commencez la rééducation en stressant la direction de plus grande difficulté. Par exemple, en cas d’Insuffisance de Convergence, on va commencer par travailler davantage (mais pas exclusivement) la convergence avant de finalement équilibrer convergence et divergence (mais attention à la règle #5 !)

5) Travaillez dans le respect des capacités de votre patient : ne le mettez pas dans une situation d’échec !

6) Utilisez d’abord des cibles stimulant la vision périphérique, comportant une demande stéréopsique importante (i.e. stimulant beaucoup la « disparité rétinienne ») puis, graduellement, passez à des cibles plus centrales.

7) Autorisez quelques épisodes de flou (réponse accommodative inappropriée) si cela aide à la progression du patient : les cibles nécessitant une accommodation fine et précise constituent une tâche supplémentaire s’ajoutant à une difficulté de convergence. On travaillera donc d’abord sur des cibles moins « accommodantes » et sur lesquelles le patient sera autorisé à utiliser un peu de ses « vergences accommodatives » pour suppléer le déficit de « vergence fusionnelle »

8) Enfin, privilégiez la qualité plutôt que la quantité ! C’est parce que votre patient est enfin capable de fournir une réponse vergentielle et accommodative rapide et précise, même sur des amplitudes modérées qu’il est débarrassé de ses signes fonctionnels (ie. savoir converger à plus de 40△ sans savoir diverger de 6△ dans la foulée n’a guère d’utilité concrète ….)

14. Utilisation des stéréogrammes en RO

Stare Lab repose sur l’utilisation d’une caractéristique physiologique particulière de notre système visuel binoculaire : les phénomènes dits de « frontalisation» et de « sagittalisation » (tel que très bien décrit par le Dr Jean-Bernard Weiss dans « Applications cliniques des stéréogrammes »).

Pour l’illustrer, reprenons l’exemple choisi par le Dr Weiss dans son livre : placez deux fils parallèles l’un derrière l’autre, espacés de 5 cm, le premier fil à 1 mètre de distance de l’observateur => ce dernier va très certainement percevoir les deux fils comme étant placés l’un à coté de l’autre, sur le même plan frontal, on dit alors qu’il a « frontalisé » la position des deux éléments.

Dans cette situation, le cerveau confronté à une ambiguïté de position : ne sachant interpréter sûrement la position réciproque des deux fils (l’un devant l’autre ou l’un à coté de l’autre ?), il opte généralement pour la frontalisation.

Fort heureusement pour notre besoin en rééducation, la réciproque existe ! A partir d’une forme frontale (dans notre exemple : deux fils placés l’un à coté de l’autre et face à l’observateur), il est donc possible de faire percevoir cette forme comme étant « sagittale » (l’un derrière l’autre) et donc avec une –fausse- perception de profondeur.

Mais malheureusement, si le passage d’une forme sagittale à une forme frontale est assez spontané (car c’est plus volontiers choisi par le cerveau lorsqu’il traite une ambiguïté de position), la réciproque (frontal -> sagittal) est moins facile à obtenir …

Différents procédés existent pour provoquer cette sagittalisation mais deux d’entre eux sont davantage utilisés lors de la rééducation orthoptique :

1. les « stéréotests haploscopiques » qui utilisent un moyen physique de dissociation des deux yeux (un « septum »). Ce dispositif permet d’envoyer à chaque oeil une image qui lui est propre, une figure composée de souséléments dont la position relative va légèrement changer d’un oeil à l’autre afin de créer la sensation de relief. Les plus anciens sont les stéréoscopes (plutôt à visée récréative) et le plus utilisé en rééducation est le synoptophore.

2. Les « stéréogrammes » (qu’ils soient « simples », « à choix multiples » ou encore « à points aléatoires ») ont pour avantage de ne pas nécessiter de moyen physique de dissociation des deux yeux mais vont nécessiter l’apprentissage de certaines compétences de la part du patient.

Les stéréogrammes étant rarement utilisables dès les premières séances de rééducation, l’orthoptiste va généralement débuter par un travail « dans l’espace », c’est à dire en utilisant des barres de prismes et des cibles en VL et en VP mais également, en parallèle, utiliser un synoptophore. Il va ainsi augmenter les capacités vergentielles de son patient jusqu’à un certain niveau où il pourra ensuite passer aux stéréogrammes pour :

1. obtenir un « travail fin » du réglage des « vergences relatives », autour d’une demande donnée de vergence

2. permettre à son patient de travailler chez lui sur des stéréogrammes sur papiers, simples et peu couteux

15. Les techniques de sagittalisation des stéréogrammes

Au fur et à mesure des séances (et de ses progrès) l’orthoptiste va enseigner à son patient deux techniques qui vont permettre à ce dernier d’obtenir la sagittalisation de cibles placées les unes à coté des autres, qu’elles soient imprimées sur papier ou affichées sur un écran, et sans le recourt à un quelconque dispositif de dissociation des deux yeux.

Dans les deux techniques, le principe est le même : apprendre à séparer deux choses qui dans la vie de tous les jours sont fortement associés, la fixation d’une part et l’attention d’autre part.

Nous portons naturellement notre attention sur ce que nous fixons du regard. Mais ce lien, si fort soit-il, n’est pas rigide et par apprentissage, il est tout a fait possible de les dissocier.

Ces techniques sont connues sous le nom de « regard croisé » pour l’obtention d’une convergence et de « regard parallèle » pour la divergence.

On utilise généralement la convention d’abréviation suivante : « X » pour regard croisé et « // » pour regard parallèle.

Nous allons donc demander à notre patient de fixer une cible (si possible accommodative) qui va se situer soit derrière le plan sur lequel est tracé le stéréogramme, soit située devant (donc entre le papier/écran et le nez du patient).

Une cible fixée en arrière du stéréogramme va entrainer une mise en divergence relative (technique en //), fixée en avant du stéréogramme il y aura une convergence (technique en X).

Nous nommerons :

a) « plan réel PR » le plan sur lequel sont dessiné les figures à sagittaliser.

b) « plan oculaire PO » rassemble les deux centres de rotation des yeux (qu’on va, par simplification, considérés comme confondus avec le point nodal du système optique constitué par l’oeil et qui –en réalité- est 5 à 6 mm en avant du point de rotation).

c) « plan de vergence PV » qui est le plan sur lequel les deux axes visuels se croisent (et sur lequel se place la « cible » que l’on demande au patient de fixer et vue comme « simple et nette »)

d) « plan d’accommodation PA » qui correspondant à la distance sur laquelle le couple oculaire fait la mise au point (pour information : le cerveau gère globalement sa réponse accommodative : il n’envoie pas une commande d’accommodation pour l’oeil droit et une autre pour l’oeil gauche => il les considère comme un seul et même « couple » et globalise sa réponse en fonction de nombreux paramètres liés au patient et à l’environnement)

Les règles d’or à enseigner à son patient :

1. La cible que vous regardez, qu’elle soit située au loin ou de près, DOIT être vue simple et nette.

2. A aucun moment, vous ne devez fixer du regard le papier/l’écran, vous serez seulement amené à porter votre attention dessus !

3. Dans un premier temps, le papier/l’écran sera probablement flou : c’est normal ! la netteté viendra dans un second temps …

IMPORTANT :

• Lorsque le patient sagittalise le stéréogramme, PV et PA sont sans cesse mobiles et bougent d’avant en arrière, parfois confondus, parfois pas.

• De même, ces deux plans possèdent une certaine « épaisseur » : par exemple, l’accommodation connaît naturellement des fluctuations autour d’une position médiane sans pour autant que le patient ait en retour la perception d’une variation de netteté. La même chose existe avec PV.

Prenons l’exemple d’une sagittalisation en // du stéréogramme le plus simple qui soit, celui de deux cercles : notre patient applique la technique que nous lui avons enseigné (fixe une cible au loin puis tourne son attention vers le papier) => un troisième cercle –virtuel- va lui apparaître au centre du stéréogramme :

Dans un premier temps, ce troisième cercle sera très flou car, du fait de la sollicitation vergentielle en Divergence (par la fixation d’une cible située loin en arrière) :

a) Le PV est situé loin derrière le PR

b) Le PA également (mais généralement moins éloigné que le PV, à cause du « Lead Accommodatif »)

Petit à petit*, le PA va se rapprocher suffisamment du PR pour que la cible devienne parfaitement nette alors même que le PV lui reste très en arrière. On obtient donc bien une (relative) dissociation entre Vergence et Accommodation.

*Evidemment : encore faut-il que l’âge ou l’état de santé du patient lui permette de fournir l’effort accommodatif nécessaire !

L’orthoptiste va proposer différentes positions de cible jusqu’à ce que le patient perçoive, sur le plan réel PR, que les deux figures sont maintenant devenues trois : celle du milieu –virtuelle- étant constituée par la superposition –la fusion- des deux autres.

Dès lors, à partir de cette amorce de fusion :

1. le patient va pouvoir ajuster plus finement ses vergences pour consolider cette fusion (la « verrouiller »)

2. la cible n’est plus nécessaire et peut (doit) être retirée car le patient va désormais concentrer son attention sur cette troisième figure souvent floue …

3. … et qui va peu à peu devenir parfaitement nette au fur et à mesure que le

Plan d’Accommodation rejoint le Plan de Vergence (mais sans généralement se confondre exactement avec lui).

Le point d’équilibre étant atteint, PV et PA oscillent légèrement autour d’un barycentre, la fusion et la netteté stables, la sagittalisation est désormais solide.

Au début de cet apprentissage, le patient aura du mal à dissocier Fixation Vs Attention et, régulièrement, il se mettra à fixer le stéréogramme plutôt que la cible, perdant automatiquement la sagittalisation et la figure virtuelle qui va avec.

La difficulté (surtout en //) est accrue par le fait qu’il va devoir porter son attention sur quelque chose de flou : il faut l’en avertir et le rassurer.

Avec l’entrainement, il parviendra à conserver durablement ses axes visuels croisés devant le PR (en X) ou bien en arrière de ce dernier (en //) et à obtenir un stéréogramme parfaitement net (dès lors que la demande en convergence ou en divergence n’excède pas certaines limites).

Sur ordinateur, la sagittalisation en // va nécessiter une technique particulière car il est difficile de faire fixer un point au loin, au dessus d’un écran souvent grand et qui occupe tout l’espace … De plus, un écran est très puissant « attracteur visuel », il attire le regard comme un aimant !

Il suffit de mettre à profit une caractéristique souvent (hélas) présente sur nos moniteurs : s’ils ne sont pas « mats », il reflètent assez bien ce qui est placé devant (et d’autant mieux que le fond de l’image est sombre).

Faites appel à l’imagination de votre patient : invitez-le à se croire « comme devant son miroir, dans sa salle de bain : recherchez, par reflet, un point de fixation situé sur votre visage ou même derrière vous / ne prêtez aucune attention à ce qui est dessiné sur l’écran, cherchez simplement à voir simple et net (le plus possible) le point de fixation que vous avez choisi ! Ensuite seulement, sans quitter ce point du regard, portez simplement votre attention sur le contenu de l’écran : le relief doit doucement apparaître ! »

On lui fait fixer différentes cibles présentes dans le reflet : un point sur son visage, ou plus loin derrière lui.

Mais, au fait, d’où vient ce troisième cercle ?!

Dans l’exemple ci-dessus (sagittalisation en //), les deux yeux sont rivés sur la cible située au loin, on constate alors que :

1. que l’axe visuel de chaque oeil fait correspondre les deux fovéas fg et fd (zone de meilleure acuité) à la cible C

2. l’angle qui sépare la fovéa de la projection rétinienne du point A est très différent sur chaque oeil : la différence entre ces deux angles est nommée « Disparité » (Da =Bg-Bd)

Si cette disparité excède une certaine valeur, le point A sera perçu comme « double »*. En deçà de cette valeur, le cerveau les fusionnera et il sera vu comme « simple ».

*pas tout a fait exact ! La vision double ne sera pas perçue dans un 1er temps : il faudra que l’orthoptiste attire l’attention du patient sur ce point pour que la « deuxième image » soit remarquée ! Le cerveau est une « machine » extraordinaire : elle « efface » automatiquement et très efficacement toutes les images doubles et ne laisse percevoir que « l’essentiel » !

Ici, les projections rétiniennes multiples des points qui constituent le dessin du stéréogramme seront autant de points « disparates », vus « double » : par exemple, chaque oeil verra deux points A (soit un total de quatre en binoculaire) et, en jouant sur ses vergences, le patient parviendra à confondre deux de ces images en une seule, il obtiendra donc un total de trois images : celles de droite et de gauche sont perçues « monoculairement » (en // : la gauche par l’oeil gauche, et réciproquement à droite). Celle du milieu est constituée par la superposition des deux autres.

16. Cerise sur le gâteau : le relief en 3D !

Il existe plusieurs niveaux de « disparité » sur un stéréogramme :

1. Le 1er niveau est celui détaillé dans le chapitre consacré « aux techniques de sagittalisation » : cette disparité est importante (se mesure en « minute d’arc ») et provoquera la « diplopie » nécessaire à l’apparition de la sagittalisation et du troisième cercle.

2. Le 2ième niveau est beaucoup plus petit (quelques « secondes d’arc ») et va apporter, sur un sous-ensemble seulement du troisième cercle, une sensation de relief en 3D (qui aidera le patient à mieux « verrouiller » son niveau de vergence).

Cette Disparité de 2ième ordre est obtenue en décalant très légèrement un sousensemble du stéréogramme de façon à ce qu’ils ne soient pas exactement placés au même endroit sur les figures destinées à l’oeil droit et celles dédiées à l’oeil gauche.

Si D2 dépasse un certain seuil, le patient perdra la sensation du relief et verra double ces sous-éléments. Si D2 est trop petit, la sensation de relief ne sera pas perceptible.

17. Intérêt du stéréogramme en RO ?

Pour voir une cible « simple et nette » le cerveau doit donc fournir deux réponses harmonieusement adaptées l’une à l’autre : une réponse accommodative (qui aboutit au net) et une réponse vergentielle (qui donne le simple).

Ce qui caractérise les troubles phoriques, c’est justement la dysharmonie apparue entre ces deux fonctions !

En utilisant les stéréogrammes, l’orthoptiste a la possibilité d’agir sur la « charnière » qui articule ces deux fonctions : il peut « fixer » une demande accommodative en réglant la distance qui sépare le patient du stéréogramme (même si, en réalité, on sait que la réponse accommodative va varier incessamment autour de cette demande) puis faire jouer la demande vergentielle en faisant varier la « puissance du stéréogramme PS » en modifiant la distance séparant les deux figures à fusionner (sur stéréogrammes papiers cela peut s’obtenir par l’interposition de prismes).

On va donc peu à peu rétablir une plage vergentielle suffisante centrée autour d’une demande accommodative donnée. L’inverse est également possible : l’interposition de verres sphériques, positifs ou négatifs, vont faire varier la demande accommodative pour un niveau vergentiel donné (i.e. : sans variation de distance).

18. Les caractéristiques d’un stéréogramme

Ce qu’on nomme la « puissance » d’un stéréogramme n’est pas une caractéristique invariable associée ad vitam à ce dernier !

Elle correspond au nombre de dioptries de vergence nécessaire pour que le patient obtienne l’image virtuelle du stéréogramme, nette et en relief, dans une situation de présentation donnée.

Ou autrement dit : quel est le prisme que l’orthoptiste aurait dû placer devant un oeil de son patient, fixant une cible réelle, pour obtenir une réponse vergentielle équivalente ?

En effet, l’orthoptiste est habitué à l’utilisation de ses barres de prismes, calibrée en « dioptries prismatiques ». L’exercice, une fois transposé sur l’écran d’un ordinateur doit adopter une unité de mesure semblable à celle qu’il a l’habitude de manipuler.

Il faut distinguer deux besoins différents d’évaluation de l’effort vergentiel :

1. Un « besoin absolu » : dans le cadre du bilan orthoptique, l’orthoptiste mesure le plus exactement possible les limites de convergence et de divergence. S’il devait utiliser un dispositif logiciel en lieu et place de ses prismes, il faudrait alors que le logiciel lui fournisse ces chiffres avec une précision équivalente

2. Un « besoin relatif » : lors de la rééducation, le chiffre total de vergence atteint est, somme toute, assez peu important ! Ce qui importe davantage, c’est la comparaison du chiffre obtenu à une séance avec celui des séances précédentes et qui permet d’évaluer le progrès obtenu par le patient.

Le 1er besoin impose de connaître précisément les conditions de mesures (positions relatives du patient et de l’écran, distance inter-pupillaire, réfraction, etc …)

Le second n’implique qu’une stabilité d’environnement d’une séance à l’autre.

Pour chiffrer au mieux cette « Puissance Dioptrique », il faut convenir d’un certain nombre d’éléments géométriques :

Pour simplifier, on va considérer que :

1. la cible fixée par le patient se situe exactement dans le prolongement de l’arête nasale, c’est-à-dire au milieu du segment « DIP» (ce qui correspond à la situation réelle : le patient se place généralement face au milieu de l’écran de travail)

2. il existe la même distance entre l’arête nasale et l’oeil droit versus l’arête nasale et l’oeil gauche (visage symétrique), ou autrement dit, l’arête nasale se situe à DIP/2.0

On va également considérer que la Distance Patient/Plan Réel DPR (mieux connue que la DPV) comme stable (sauf si évidemment le patient bouge beaucoup par rapport à l’écran : c’est à l’orthoptiste de veiller à une certaine stabilité).

La position du stéréogramme par rapport au référentiel de l’écran, étant précisément connue et partant de l’hypothèse que le patient est centré face au centre de cette image virtuelle, on peut en déduire que :

La vergence totale (OD+OG), une fois convertie en Dioptries Prismatiques, sera donc de :

Formule valable que l’on soit en // ou bien en X

Exemple :

Soit un stéréogramme où les figures sont séparées de DIF=4cm, vu à DPR=40cm par un patient dont l’écart inter-pupillaire est de DIP=6,0cm

NB : la conversion radian/dioptrie prismatique ci-dessus n’est valable que pour des prismes petits à moyens.

Nous avons pris l’exemple du stéréogramme en // et de cette formule, nous constatons une diminution progressive de la Puissance Vergentielle à fournir, à mesure que DIF diminue (ie. : la mise en divergence augmente) …. Jusqu’à ce que le DIF deviennent plus grand que la DIP ! A ce stade, il n’est plus possible de diverger davantage …

CAS PARTICULIER DE LA DIVERGENCE : L’ECARTEMENT ENTRE DEUX FIGURES D’UN STEREOGRAMME EN DIVERGENCE NE PEUT EXCEDER LA DISTANCE SEPARANT CHAQUE PUPILLE !

Cette particularité n’existe pas pour la convergence, dont la limite est liée uniquement à la largeur de l’écran disponible … et par les capacités de convergence du patient !

19. Les différents types de stéréogrammes

Il en existe de nombreux : nous ne parlerons que des stéréogrammes utilisés dans le présent logiciel.

Le stéréogramme « simple » :

Le plus simple qui soit est constitué de deux figures simples, parfaitement superposables l’une sur l’autre :

Eventuellement agrémentées de différentes « options » :

1. De couleurs en harmonie avec les lunettes colorées Rouge/Vert que porte le patient en début de rééducation :

Ici un stéréogramme en // (Puisque Verre Rouge devant OD)

2. « D’indices monoculaires » : petits éléments graphiques vus par un oeil et pas par l’autre (ie. : qui ne seront pas fusionnés) et qui vont permettre de vérifier que le patient est effectivement en condition de binocularité en permanence ou seulement par intermittence (lorsqu’il y a « neutralisation »).

On peut demander au patient, pour s’assurer de l’absence de toute neutralisation : « Voyez-vous les deux ailettes ? En même temps ou bien ça « clignote » ? Laquelle voyez-vous le plus ? »

3. De « sous-ensembles disparates » : vus par les deux yeux et fusionnés, il vont permettre de faire émerger localement (au sein du stéréogramme) une sensation de relief 3D.

« Voyez-vous du relief ? Le rond blanc au centre du troisième cercle vous apparaît-il en avant ou bien arrière par rapport au cercle extérieur ? »

4. Des contrôles de l’accommodation : des lettres que l’on peut demander au patient de maintenir net afin de s’assurer du bon niveau d’accommodation.

« Au centre du troisième cercle, voyez-vous plutôt un L, plutôt un F ou bien un E ? Est-il net ? »

Le stéréogramme « à choix multiple » :

C’est un stéréogramme très intéressant pour la rééducation et que l’on réserve pour la fin de cette dernière car il implique de bonnes vergences et un contrôle volontaire précis de ces dernières !

Le patient, en modifiant par la volonté sa vergence va choisir les figures qu’il souhaite sagittaliser. En voici un exemple connu :

Ici, plus la convergence du patient augmente, plus la petite flèche lui apparaitra se déplacer vers le 6. C’est un exercice difficile que de parvenir à choisir le niveau souhaité et à le garder stable et net !

Le stéréogramme « à texte » :

Spécifiquement conçu pour le contrôle de l’accommodation lors d’une variation de réponse vergentielle : des mots situés à différents plans de profondeur sont flous dans un premier temps puis doivent devenir parfaitement nets dès que le travail de la vergence fusionnel est correctement verrouillé.

Exemple connu :

Une fois sagittalisé en convergence, par exemple, « Baleine » apparaît au centre, « Cochon & Mouton » sont en arrière et « Chèvre & Cheval » en avant. On va demander au patient de « faire des 8 couchés » avec ses yeux : il fixe successivement un cartouche et attend que le mot qui s’y trouve devienne parfaitement net avant de passer au suivant. Le changement de plan au passage d’un cartouche à l’autre nécessite un contrôle très fin de la vergence correspondante et la netteté une accommodation précise et disponible.

IMPORTANT : les stéréogrammes ci-dessus ont été mis au point et commercialisés par JB Weiss, ils sont soumis aux règles du droit d’auteur. Ils sont simplement placés ici pour illustrer les différents types de stéréogrammes.

Autre exemple connu (chez les Anglo-Saxons) de stéréogrammes « à textes » : les « LifeSavers »

20. Les éléments facilitateurs/perturbateurs de la fusion d’un stéréogramme

Plusieurs facteurs se combinent entre eux pour faciliter ou au contraire perturber la fusion du stéréogramme.

Des éléments purement « géométriques » :

a) La « Distance Inter-Pupillaire DIP » distance qui sépare les deux centres pupillaires (chez l’adulte : 6.25cm +/- 1.25cm) et qu’on va considérer comme fixe (en réalité, fluctuante en fonction du degré de vergence). Pour un même stéréogramme, plus la DIP augmente, plus la demande en vergence augmente également.

b) La « Distance Inter-Figures DIF » qui sépare les figures du stéréogramme : elle joue dans le même sens que la DIP => la demande vergentielle augmente dans le même sens qu’elle. Comme on l’a vu, pour la sagittalisation en //, elle ne peut excéder la DIP du patient. Pour la technique en X, elle est seulement limitée par la largeur d’affichage disponible de l’écran de travail.

c) La « Distance Patient-Plan Réel DRP » et séparant le PO du PR, plus le stéréogramme s’éloigne du patient, moins la demande vergentielle est forte. Il n’y a pas de limite en éloignement, si ce n’est qu’il faut conserver une distance compatible avec l’acuité visuelle du patient (ie. : essayer de faire fusionner un petit stéréogramme affiché sur l’écran d’un iPad à une distance de 5 mètres n’est guère utile ni raisonnable !). Par contre, la distance à courte distance (ie. : inférieure à 40cm) n’est pas physiologiquement souhaitable car elle stimule trop fortement les vergences « proximale » et « accommodative », provoque des spasmes, ce qui empêchera de découpler harmonieusement les vergences et l’accommodation (le cas extrême de ce problème est présent dans le cas d’utilisation de casques de Réalité Virtuelle pour le travail des vergences). Les distances de travail « raisonnables » vont de 40cm à 2,0m (dépendant de la diagonale d’écran utilisé).

d) La « Surface des Figures » : plus elle augmente, plus elle occupe une surface rétinienne correspondante importante qui stimulera d’autant la réponse vergentielle. A l’inverse, une petite surface devient difficile à fusionner.

Des éléments plus « cognitifs» :

a) La « richesse fréquentielle spatiale des figures » : elle détermine le « contenu informationnelle » du stéréogramme. Riche en « Hautes Fréquence Spatiale HFS » le stéréogramme sera d’autant plus facile à fusionner. Plus pauvre en information, s’il est uniquement composé de « Moyenne Fréquence Spatiale MF » voire uniquement en « Basse Fréquence BFS », le cerveau aura d’autant plus de difficultés à produire une sagittalisation ou à maintenir sa stabilité.

b) La « richesse fréquentielle spatiale du fond » : un fond uniformément noir facilite la mise en divergence (car on y voit mieux son reflet) tandis qu’un fond blanc est préférable pour la convergence (pour la raison inverse). En cours de travail, il peut être intéressant de modifier la texture du fond pour qu’elle comporte des éléments fréquentiels BFS->HFS qui vont jouer comme autant d’éléments de confusion par rapport au stéréogramme et gêner le maintien de sa sagittalisation !

c) Le « Contraste », on en considère deux sortes :

a. Le premier, dit « global » se déduit des deux paramètres précédents ! Plus le contraste entre les figures et le fond est important (Exemple : contraste de 1.0 = figures noires sur fond blanc) plus la fusion est facilitée. Plus ce contraste diminue, plus la fusion va devenir difficile et instable. En jouant sur la richesse fréquentielle respectivement des figures et du fond, on disposera d’une gestion du contraste global.

b. Le second, que l’on nommera « différentiel » est constitué par une différence de contraste entre les figures destinées à un oeil par rapport à celles de l’autre oeil. C’est un moyen puissant de lutter contre la « neutralisation » : réaction naturelle mise en place par le cerveau pour limiter les effets d’une confusion, qu’elle soit liée à une mauvaise correction optique et/ou la présence d’un strabisme intermittent.

d) Le « Mouvement » : il est à la fois un « facilitateur » ou un « perturbateur » de la fusion !

a. Facilitateur : au moment de l’amorce de la sagittalisation, un léger mouvement des cibles autour de leur position initiale va stimuler la vergence fusionnelle et favoriser le verrouillage au bon niveau de vergence

b. Perturbateur : dans un second temps, quand la fusion est bien stable, la conserver malgré un mouvement de poursuite des cibles sur toute la surface de l’écran va constituer une difficulté supplémentaire, intéressante à faire travailler en fin de rééducation.

Des éléments « matériels » :

a) Un « écran de travail » : sur lequel sera affiché le stéréogramme. Comme on l’a expliqué plus haut, de sa largeur va dépendre la quantité maximum de convergence possible, pour une distance de travail donnée.

b) Un « dissociateur physique » : au début de la rééducation, le patient est confronté à deux problèmes :

a. Ses capacités vergentielles sont faibles et difficiles à mettre en oeuvre pour sagittaliser facilement les figures du stéréogramme, si facile soit-il.

b. Et en plus, il doit apprendre deux techniques « déconcertantes » lorsqu’on y est confronté pour la première fois ! Il faut un peu de temps pour parvenir à bien dissocier « sa fixation » et son « attention ».

Il peut être nécessaire d’augmenter les capacités vergentielles, par un travail « classique » (avec les prismes) avant de pouvoir utiliser les stéréogrammes… Une façon de remédier à cela est d’utiliser un dissociateur (ou « septum ») qui sépare physiquement l’image OD de celle OG.

En matière de rééducation par ordinateur, on en connaît principalement deux :

1. Les lunettes Rouge/Verte (ou Rouge/Cyan) : un filtre de couleur est placé devant chaque oeil (généralement Rouge/OD) et les figures du stéréogramme sont colorées de façon à n’êtres vues que par un seul oeil. C’est un système simple et peu onéreux mais pas toujours agréable pour les patients car il diminue fortement les contrastes (et notamment ceux qui présentent une « neutralisation »).

2. Les lunettes à Cristaux Liquides : la séparation se fait à haute fréquence, chaque oeil est alternativement ouvert puis obturé par le LCD (60 à 120fois/sec) et l’écran ne présente qu’une demi-image à chaque « ouverture d’oeil ». C’est un système beaucoup plus performant que le R/V, qui respecte davantage la luminosité de l’écran (même si il la diminue également) mais qui reste chers et nécessite d’être équipé d’une carte vidéo qui en est capable (donc impossible sur tablette, par exemple)

c) Une « cible » : c’est celle qui permet au patient de trouver « l’amorce de la sagittalisation », comme expliqué plus haut. Il suffit d’un point à fixer, si possible comportant des lettres car plus facile à « mettre au net ».

21. Ce que permet StareLab.com

Pour provoquer la sagittalisation de deux figures situées l’une à coté de l’autre sur un écran d’ordinateur et faire émerger une sensation de profondeur, il faut donc idéalement trouver les moyens :

1. De dissocier la fixation de chaque figure : un oeil fixe une figure du stéréogramme pendant que l’autre regarde la deuxième.

2. De pouvoir régler la distance séparant les deux cibles

3. De pouvoir modifier la surface et la texture respective des cibles, celle du fond

4. De disposer, sur les cibles :

a. D’éléments « communs » : qui chacun seront vus avec deux points correspondants des deux rétines (la fovéola chez les non-strabiques).

b. Des éléments « légèrement disparates » : c’est à dire ne codant pas exactement la même direction du regard dans le cortex visuel et qui vont offrir une sensation de relief 3D.

c. Des éléments sollicitant une demande en accommodation (des lettres).

5. de pouvoir régler le positionnement des éléments disparates présents sur les cibles (pour augmenter/diminuer la perception du relief).

6. Enfin, de pouvoir bouger les cibles sur la surface de l’écran afin d’associer la sagittalisation à une demande de poursuite

Aujourd’hui, la plupart des stéréogrammes utilisés permettent de faire varier la demande vergentielle (qu’elle soit en convergence ou en divergence) et donc de faire « travailler » les vergences de son patient dans le cadre de la rééducation.

Mais, pour une demande en vergence donnée, le patient est confronté à un niveau disparité unique (fixe) ou peu variable (stéréogrammes à textes).

La particularité de Stare Lab (i.e. sa « plus-value »), réside dans le fait d’offrir la possibilité d’être employé dès la première séance de rééducation, à un moment où les capacités vergentielles du patients sont encore très faible, et de pouvoir augmenter progressivement la difficulté des exercices afin de l’amener, en fin de rééducation, à :

1. pouvoir maitriser les fins mouvements relatifs nécessaires à une fusion précise pour un niveau de vergence donné

2. savoir passer facilement d’une demande en convergence à une demande en divergence et vice versa

3. pouvoir associer une demande en vergence à une demande en mouvement (cibles mouvantes) et/ou accommodative (cibles à texte)

On va donc marier les avantages des dispositifs haploscopiques à ceux des stéréogrammes classiques, faire passer progressivement notre patient d’un travail comportant une dissociation forcée à un travail fin dans l’espace, sans outil matériel autre qu’un écran d’ordinateur.

Le premier stade sera obtenu au cabinet de l’orthoptiste, le suivant également, mais navec la possibilité pour le patient de retrouver cet environnement (devenu familier) sur ses écrans à lui, depuis son domicile.

Un retour d’informations vers l’orthoptiste du travail personnel effectué par le patient (si le patient l’autorise) permettra à de juger des progrès ou des difficultés et d’adapter en conséquence le travail réalisé au cabinet.

L’approche est valorisante aussi bien pour l’orthoptiste que pour son patient :

• l’orthoptiste, véritablement aux commandes de sa rééducation, aura la faculté de piloter facilement les paramètres des exercices, en temps-réel, pour les adapter au mieux des capacités du moment de son patient (comme il le fait aujourd’hui derrière son synoptophore)

• le patient, impliqué dans sa prise en charge, sera progressivement éduqué à une utilisation en autonomie des stéréogrammes qu’il pourra mettre à profit plus tard, si ses signes fonctionnels venaient à réapparaître.

22. Présentation du logiciel StareLab.com

Il est composé de deux écrans :

1. Un écran « de travail » : devant lequel est placé le patient et sur lequel est dessiné le stéréogramme. Cet écran peut être celui d’un ordinateur de bureau (PC ou Mac) ou bien celui d’une tablette.

2. Un écran « de contrôle » : tenu par l’orthoptiste, il s’agit idéalement d’une tablette tactile.

L’écran de contrôle :

Cet écran s’affiche sur la tablette tenue par l’orthoptiste et sur laquelle il peut modifier en temps-réel l’apparence du stéréogramme dessiné sur l’écran de travail de son patient.

Le second rôle de ce poste de contrôle concerne la gestion du patient et de ses séances de rééducation.

Le principe général est centré autour de l’utilisation d’un bouton « Joystick », placé sous le pouce droit de l’orthoptiste : il comporte un axe vertical sur lequel se pilote le niveau de mise en convergence ou divergence (plus l’action sur ce joystick est importante, plus la rapide est l’augmentation de vergence sur l’écran de travail).

Au milieu de l’écran, un système de visualisation permet de mesurer la vergence maximum atteinte par le patient pendant une session (un « run »). Cette dernière démarre dès la sollicitation du joystick sur son axe et est remise à zéro par un bouton dédié.

Le passage d’une demande en convergence à une demande en divergence se fait lorsque les figures du stéréogramme viennent à se croiser sous l’effet de l’action sur l’axe vertical du joystick. Le patient (et l’orthoptiste) en est informé par le changement de la couleur de fond du stéréogramme.

L’écran de travail :

C’est l’écran que regarde le patient pendant sa séance. Il peut s’agir de l’écran de son ordinateur de bureau (Mac/PC/Linux) ou encore d’une tablette.

Seul le stéréogramme y sera affiché (aucun compteur, indication d’aucune sorte) car rien ne doit distraire le patient de son travail de fusion.

Passage de Convergence en Divergence :

Le fond sur lequel est affiché le stéréogramme va changer suivant que la demande soit en Convergence ou en Divergence mais, dans les deux cas, il restera d’une couleur uniforme.

Comme expliqué plus haut, la mise en divergence sur écran passe par la fixation de son reflet sur l’écran par le patient. Ce reflet est davantage perceptible si l’écran est de couleur noire : on va donc réserver cette couleur à la Divergence. Par contraste, le fond uni blanc sera celui de la Convergence.

Le passage de l’un à l’autre va donc provoquer un passage de la couleur noire à la couleur blanche et réciproquement, sous l’effet de la commande de vergence actionnée par l’orthoptiste depuis son écran de contrôle (via le joystick de droite, voir §« Ecran de contrôle »).

23. Modification du stéréogramme

Le stéréogramme de travail sélectionné est le plus simple qui soit : deux anneaux de couleur unie, plus ou moins contrastée avec le fond suivant la demande de l’orthoptiste (voir spécification « Ecran de contrôle »).

L’orthoptiste dispose de 5 boutons qui vont lui permettre de choisir quel paramètre (quel « contrôle ») il souhaite modifier, à l’aide du joystick placé sous son pouce gauche :

Au maximum, le contraste est de 100% => les anneaux sont blanc sur fond noir en Convergence / noirs sur fond blanc en Divergence. Au minimum, les anneaux « disparaissent dans le fond », ne sont plus visibles.

Exemple avec contraste à 100% et disparité de 2nd ordre à zéro

La taille des anneaux est modifiable via le bouton « » présente sur l’écran de contrôle.

Pour ce qui est de la Convergence : la variation de la demande en vergence (commandée via l’axe vertical du joystick de droite) est limitée également par la largeur de l’écran, l’augmentation de la demande est stoppée dès qu’un coté de l’anneau touche le bord de l’écran.

Pour la Divergence : la situation est différente car cette dernière est limitée par la distance qui sépare les deux yeux du patient.

Si l’option « Anaglyphe » est choisie par l’orthoptiste (voir § « Ecran de contrôle ») alors le fond reste inchangé mais la couleur des anneaux va changer pour s’adapter au mieux aux filtres colorés des lunettes anaglyphique dont dispose l’orthoptiste.

Modification du contraste des stéréogrammes

Bouton Radio

La sélection du Bouton-radio va associer l’action sur le curseur de gauche avec la variation du contraste des deux figures du stéréogramme par rapport au fond. Ce contraste va aller de 0% (=> figures invisibles) à 100% (Contraste maximum).

Les Boutons-Radios permettent de modifier le contraste d’une seule figure, indépendamment de l’autre (utile pour lutter contre la neutralisation) ou bien d’appliquer la modification sur les deux stéréogrammes.

Spécification de la disparité de 2nd ordre

La caractéristique « 3D » présente sur l’écran de contrôle va permettre de jouer sur le positionnement relatif des cercles intérieurs situés dans les anneaux du stéréogramme.

En Convergence, la variation de disparité va évoluer de :

à « zéro » : les cercles intérieurs sont parfaitement centrés au milieu des anneaux

à « maxi » : les cercle intérieurs vont se déplacer en direction du centre du stéréogramme (ie. : l’un en direction de l’autre) jusqu’à atteindre, mais sans l’atteindre, le bord de l’anneau qui l’accueille.

En Divergence, la variation de disparité va évoluer de :

à « zéro » : les cercles intérieurs sont parfaitement centrés au milieu des anneaux

à « maxi » : les cercle intérieurs vont se déplacer en direction du centre du stéréogramme (ie. : l’un en direction de l’autre) jusqu’à atteindre, mais sans l’atteindre, le bord de l’anneau qui l’accueille.

ATTENTION : lorsqu’on passe d’une demande en Convergence à une Divergence, ou bien le contraire, il y a report de la même valeur de disparité de 2nd Ordre d’un domaine dans l’autre (ie. : les cercles vont « sauter » de dedans en dehors ou vice versa).

Spécification des Indices Monoculaires

Il s’agit d’éléments perçus exclusivement par chaque oeil, sans fusion possible, de façon à pouvoir détecter la présence d’une éventuelle « neutralisation ». Leur présence est commandée par le bouton-radio « Indice Monoc. » du poste de contrôle.

Après sélection de cette caractéristique, l’action sur l’axe X de JOY1 va modifier le contraste de ces indices entre « invisible » (contraste à 0%) à « maximum » (contraste à 100%) :

Spécification des Textes

La sélection du bouton-radio « Txt » sur le poste de contrôle va, sur le même principe que pour les indices monoculaires, faire varier le contraste d’un texte qui apparaît en cercle à l’intérieur de l’anneau « VISION claire & nette »

NOTA : l’augmentation de la disparité de 2nd ordre peut mener à amputer certaines lettres.

ANNEXE 1 : Glossaire

Sources : « Dictionnaire du strabisme » P. LANTHONY & www.orthoptiste.pro

• Orthoptie : (ou Orthoptique) vient du grec orthos (droit) et optikos (qui concerne la vue). C’est, selon le dictionnaire Larousse, la branche de l’ophtalmologie qui traite les défauts de la vision binoculaire (Larousse)

• Selon le Code de Santé Publique et plus particulièrement l’Article R4342–1 de celui-ci, elle consiste en des actes de rééducation, de réadaptation et d’exploration de la vision utilisant éventuellement des bappareils et destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision.
• l’Orthoptiste est le professionnel diplômé qui est seul habilité à effectuer ces actes.
• Par ailleurs, la rééducation orthoptique est l’ensemble des traitements actifs non optiques et non chirurgicaux tendant à l’amélioration des déséquilibres oculomoteurs et/ou à la normalisation des relations binoculaires.
• Mots dérivés :
• Orthoptique, adjectif: par ex. : « exercices orthoptiques »;
• Orthoptiste: auxiliaire médicale pratiquant l’orthoptique.

•Orthoptiste : La vocation de l’orthoptiste est le dépistage, la rééducation, la réadaptation des troubles de la vision. Sa fonction s’étend du nourrisson à la personne âgée. Sa mission se partage en quatre directions :

•Rééducation

• Strabismes, amblyopie chez l’enfant surtout
• Déséquilibre binoculaire + problème postural
• Neuro orthoptie : POM (paralysie oculomotrice), troubles perceptifs, coordination perceptivo motrice
• Basse vision du bébé au grand âge

•Exploration fonctionnelle

•Examens complémentaires à la consultation en ophtalmologie

• Réfraction, Champs visuels
• Bilans orthoptiques

•Dépistage et Prévention

•Strabisme : Syndrome oculomoteur avec deux composantes:

Une composante motrice: l’un des deux yeux, dit oeil dévié, occupant par rapport à l’autre oeil, dit oeil dominant (ou: directeur, ou: fixateur) une position anormale, dite déviation strabique, en général telle que son axe visuel ne passe plus par le point de fixation;

Une composante sensorielle: altération de la vision binoculaire, en général due au fait qu’un stimulus donné ne forme plus ses images rétiniennes sur les points rétiniens correspondants normaux des deux yeux, ce qui produit des phénomènes pathologiques de compensation.

•Phorie : Terme exprimant le caractère latent d’un strabisme. Peut-être utilisé:

• Soit en tant que nom:
• Soit isolé: « une phorie »;
• Soit comme nom composé: « une phorie-tropie »
• Soit en tant que suffixe, associé à un préfixe qui définit le type de phorie: hétérophorie, orthophorie, ésophorie, exophorie, hyperphorie

•Tropie : Terme exprimant le caractère manifeste d’un strabisme. Peut-être utilisé:

• Soit en tant que nom:
• Soit isolé: « une tropie »;
• Soit comme nom composé: « une phorie-tropie »; o Soit en tant que suffixe : associé à un préfixe qui définit le type de tropie: hétérotropie, ésotropie, exotropie, cyclotropie, hypertropie.

• Vergence : Terme générique désignant les mouvements disjoints des yeux. Dérivés: convergence, divergence, voire infra ou supra vergence.

• Angle métrique : Unité de convergence. Inverse de la distance de l’objet fixé exprimée en mètres.

• Degré d’angle : Unité d’arc, 360e partie de la circonférence. Équivalence avec la dioptrie prismatique: 1 degré = 1,75 dioptrie.

• Dioptrie prismatique : Unité de déviation de la lumière par un prisme. Puissance d’un prisme qui dévie un rayon lumineux de 1 cm à une distance de 1 mètre. Équivalence avec le degré d’angle: 1 dioptrie = 0,573 degré.

• Dioptrie sphérique : Unité métrique de proximité. Puissance d’un système optique dont la distance focale est de 1 mètre (avec un indice de réfraction du milieu de 1).