Bitácora 2. Terapia psicoanalítica en adolescentes
Continuando con el caso de Manuel, el adolescente de 13 años, la profesora pidió al ponente Daniel, que diera todos los detalles sobre el caso para posteriormente realizar una actividad. Consistía en intentar dar un posible diagnóstico, un tratamiento y explicar algunas diferencias en el caso de que el paciente se encontrara en un proceso terapéutico privado.
Manuel, durante 6 años, estuvo en el CISAME (Centro Integral de Salud Mental) en donde inició tratamiento psiquiátrico y psicológico; actualmente toma antipsicóticos, antidepresivos, antihistamínicos y pastillas para la atención. Su tratamiento psicológico, consistía en terapias ocupacionales o de corte ambiental para ayudarlo a ser más independiente; de igual forma recibió terapia de lenguaje.
Asimismo estuvo en psicoterapia 2 años y cuando finaliza en el Centro, suspende el tratamiento psicológico por alrededor de un año, sin dejar de administrarse su medicamento psiquiátrico. Hasta que llega referido con el psicoterapeuta Daniel, porque desea continuar con el tratamiento, además de que tanto padres como profesores detectan ideas suicidas, Manuel las hace evidentes a través de frases como: “Quiero ser un angelito” y deseos de querer enfermarse e “irse al cielo”.
Respecto a su infancia, hasta los 5 o 6 años y medio de edad, vivió con los abuelos paternos donde solían maltratarlo, a través de acciones como: echarle humo en la cara para calmarlo, encerrarlo en jaulas de animales mientras los padres estaban ausentes, también era violentado física y psicológicamente por su padre, quien a su vez golpeaba a la madre de Manuel, razón por la cual decide separarse de él. El padre vive en la misma colonia que ellos, y Manuel reporta que suele verlo ocasionalmente en las calles llorando, “tirado de borracho” y que cada que se encuentran, su padre “se pone muy triste” e intenta abrazarlo. Tales conductas a Manuel le generan miedo y “prefiere correr”, dado que tiene la fantasía de que su padre lo pueda devorar.
El diagnóstico psiquiátrico con el que llega referido es TDAH, Trastorno del Espectro Autista leve y ligero retraso mental.
Freud habla de que la patología no está en un sentido cualitativo sino cuantitativo, de acuerdo a esto, todos podemos ser hasta cierto punto obsesivos compulsivos. No obstante la etiqueta estará ligada a qué tanto llevamos a cabo conductas de este tipo, estableciendo el grado de la psicopatología.
En cuanto al caso de Manuel, se presenta un grado exacerbado de los síntomas antes mencionados, ocasionando la presencia de una alteración de los sistemas básicos como: el pensamiento, la motricidad, el lenguaje, etc.
Área libre de conflictos se refiere, por ejemplo, al pensamiento que puede tener un obsesivo compulsivo que puede tener una buena funcionalidad debido a que no ha llegado la enfermedad a afectar las diferentes áreas cognitivas, emocionales, etc. Y por lo tanto la persona aún tiene control sobre ella y es capaz de buscar una posible cura.
En el caso del paciente, el área libre de conflicto es casi inexistente, ya que su estado psicopatológico invade todas las otras áreas de funcionamiento.
En cuanto a las relaciones interpersonales, la relación con la madre es sumamente ambivalente, es decir; de mucho amor y de mucho odio; con su prima también se presenta este tipo de relación. Está enfadado con ella, hay muchos sentimientos negativos de ambas partes, es una relación cargada de deseo insestuoso e hipersexualidad. Pudiendo ser derivada del recuerdo que tiene Manuel sobre la escena primaria.
Manuel es rechazado socialmente; de manera directa e indirecta se siente atacado, perseguido y siente que “lo ven raro”, ya que en una sesión pregunta al terapeuta que si su voz le parecía rara (cabe destacar que a pesar de ser un niño en proceso de desarrollo aún mantiene una voz infantilizada), cuando el terapeuta cuestiona la razón de la pregunta, Manuel responde que se debía a que todos en la escuela se burlaban de él, lo que le provocaba incertidumbre sobre cómo lo perciben los demás, añadiendo que sentía un rechazo por parte de los demás sin saber la razón. Como se ha visto, Manuel es un chico que ha sido rechazado y abusado toda su vida; suele relacionarse a través de la violencia hacia los demás, usando sobrenombres o siendo agresivo, llevándolo a tener relaciones sociales limitadas y conflictivas. Incluso con su prima, con quien tiene una relación cercana y ha convivido desde muy pequeño, se ha relacionado de forma violenta: en una ocasión llegó a golpearla.
Con respecto a la relación que tiene en específico con dos de sus compañeros a los que les apoda “El nenuco” y “El abuelo”, Manuel menciona que le gustaría ser su amigo; sin embargo, las acciones que realiza para acercarse a ellos es a través de golpes, insultos, etc. Esto es debido a que no sabe cómo entablar relaciones, pues ignora los medios adecuados para hacerlo.
En cuanto al sistema de significados que Manuel posee en torno a la violencia, se puede decir que ésta es vista como algo normal, ya que en su núcleo familiar tanto próximo como más lejano se vive con violencia de todo tipo. Dando como resultado que para él la violencia sea una forma de acercarse y relacionarse con las demás personas, incluyendo al terapeuta, a quien a pesar de admirar también agrede constantemente.
Daniel retomó la concepción de Jammet sobre la violencia, la cual concibe que en todo acto de violencia hay una subjetivación impuesta por alguien más y eso sucede cuando la persona no tiene un mundo interno bien constituido, entonces al quererse relacionar con alguien, esa otra persona representa una amenaza para el mundo interno, ya que le hace ver su propia falta, su propio vacío y por ende reacciona de una manera violenta. Siendo la violencia no el medio para, sino la forma para relacionarse con el otro.
La falta que lleva a Manuel a sostenerse de la violencia, no es conocida por él; cuando la violencia ocurre y se presenta esta falta o vacío, se percibe como una especie de muerte interna, sin poder verbalizarla. En la incapacidad para expresar sus emociones de forma verbal (decir que uno se siente triste, enojado, etc.) se hace evidente la falta de reconocimiento de las mismas; se imposibilita la relación de eventos traumáticos quedando una situación irreconciliable, aislada en la concatenación con las otras representaciones que lleva al individuo a un estado de sufrimiento y que lo vive como muerte. Por tanto, para no vivir una muerte interna, esa muerte se proyecta al exterior, relacionado a lo propuesto por Melanie Klein sobre el objeto bueno y el objeto malo, proyectándose el objeto bueno de una manera agresiva; es por ello que pacientes de este tipo presentan una historia donde la primera hoja está en blanco, con muchísimos huecos, ocasionando esa sensación de vacío.
En este sentido, en el vacío que experimenta hay una acción sobre él mismo, a través de ideaciones suicidas. En el caso del suicidio se produce una gran cantidad de dolor de tal forma que el individuo busca eliminar ese dolor, y en algunos casos a través del autoengendramiento; es decir, llevar el acto a cabo por algún familiar, amigo, u algún otro.
En el caso de la culpa, esta se presenta muy poco en Manuel; no obstante, en algunas de las sesiones la ha hecho evidente. Considerando la posición esquizo-paranoide propuesta por Melanie Klein en la cual un componente es la culpa, al pasar a la posición depresiva donde se encuentran la mayoría de las personas, es cuando empieza la culpa, saltando de una posición a otra. Sin embargo, en terapia es muy raro encontrarla, por ello es que al presentarse es necesario trabajar más sobre ella para lograr esta transición.
En las ocasiones que ha llegado a destruir el consultorio responde de forma negativa a querer limpiarlo; sin embargo, hay ocasiones en que se concientiza sobre tener que hacerlo, evidenciando la culpa; entonces, ésta deviene cuando
él logra agrupar los objetos parciales.
Tal es el caso de la madre, la cual está divida en dos; en el objeto malo y el objeto bueno. De ahí la ambivalencia entre quererla mucho y odiarla. A pesar de tener momentos de integración no siente culpa; aunque, con su prima la culpa es dirigida hacia el acto de haberla golpeado, usando frases como “los hombres no deben golpear a las mujeres”, “los hombres deben ser caballerosos”, sintiéndose culpable por lo que ha hecho, es decir, por lo que le ha hecho al objeto total, sin juicios de bueno o malo.
Al relatar cómo evidenció el acto primario, Manuel reconoce sentirse culpable por la excitación que le produjo verlo, debido a que ese placer prehistórico se vivencia como culpa. También en el caso de la masturbación en un inicio no era culpa, sino un miedo de quedarse vacío a través de la eyaculación. Nuevamente, observamos que esta culpa ha nacido a partir del tratamiento.
Por otro lado para Jammet, la violencia significa sentir un vacío dentro del yo, vivenciado una sensación de muerte, y se proyecta ese vacío hacia lo externo, esa descarga de tensión que se está sintiendo sale de una manera violenta. De esta manera, la violencia para quien la sufre es desubjetivizante y para quien la ejerce también es una manera de hacer al otro cosa y no persona, debido a que la persona representa algo para el violentador que lo hace darse cuenta de que hay un vacío dentro de sí que no puede controlar y que es expresado dentro de la violencia; en el caso de Manuel que sufría violencia desde la infancia, estos actos lo llevaron a una desubjetivización.
Para Melanie Klein la envidia y la culpa son posiciones que constituyen partes de las relaciones del individuo. Por un lado, la envidia se da hacia el objeto que se le quiere tener para sí y en ese tener se destruye al objeto mismo, pero la finalidad no es la destracción del objeto sino la incorporación del mismo. Mientras que en los celos hay un tercero, entonces se quiere el objeto pero como hay un đeseo de otro, se imposibilita el tener al objeto.
La incorporación del objeto, también llamada identificación con el objeto provoca por un lado, la dependencia con el objeto. Por ejemplo, la relación madre-hijo en la cual la ausencia de la madre lleva al niño a conformar una especie de símbolo de la misma, a lo que Winnicott llama objeto transicional, se requiere primero un objeto externo para poder agregar características a dicho objeto y así que más adelante ese objeto pueda ser interiorizado.
Para Manuel la integración del objeto interno para generar un símbolo del mismo resulta complicado, debido a que depende del objeto externo y en el momento en el que desaparece, aparece de nuevo el vacío ya que no logró simbolizarlo, tanto en aspectos positivos como negativos e incorporarlos dentro de su personalidad.
Otro aspecto presente en Manuel es la de-privación del objeto, también propuesto por Winnicott, donde el objeto se ofrece pero luego se retira prematuramente.
En cuanto a los mecanismos de defensa usados por Manuel se encuentran: la identificación proyectiva: el objeto, deseos y todo aquello que está interno se proyecta en lo externo. Como los deseos de muerte, que son proyectados sobre el objeto malo, mientras los deseos de amor y vida se proyectan sobre el objeto bueno por una incapacidad de poder integrar estos deseos dentro de la psique, al haber una integración y estabilidad de un objeto total.
En psicoanálisis no se imprimen etiquetas ya que esto significa poner al paciente dentro de una caja. Durante el proceso terapéutico se va observando la sintomatología, que resulta variada, aunque sí haya síntomas dominantes; por lo tanto, esto no resulta determinante para un diagnóstico. El análisis psicopatológico permite ver cómo está funcionando el individuo y cuál es su sufrimiento, de qué manera lo está experimentado: contratransferencia; es decir, todo aquello que el paciente dice o hace, desde el primer encuentro es proyectado en el espacio terapéutico.
Para Winnicott la psicoterapia ocurre dentro de una zona denominada “de objetos transicionales” debido a que en ese espacio confluyen la zona transicional del terapeuta con la del paciente, siendo éste el lugar de entendimiento de ambas partes a través de las proyecciones psíquicas del mundo interno y externo del paciente y que permitirán al terapeuta experimentar emociones similares. Cabe destacar que las emociones experimentadas por el terapeuta pueden ser entendidas como angustias, una de forma individual y otra por lo proyectado por el paciente, siendo registrado en un análisis contra-transferencial para poder atenderlo, para discernir entre lo que pertenece al terapeuta y lo que es propiamente del paciente o que pertenece al paciente pero evoca algo en el terapeuta (experiencias similares). Por ello, es necesario que como terapeuta se lleve a cabo un propio proceso terapéutico.
Dentro de la angustia que se produce en el paciente deben distinguirse dos tipos. Por una aparte; la angustia sana y la angustia patológica. Para el caso de la angustia sana o neurótica se encuentra; la pérdida del objeto de amor, de castración y de muerte. Mientras que las angustias psicóticas son básicamente; fragmentación, aniquilación, devoración y derrumbe. De este último, Winnicott menciona que el niño que no es sostenido siente una angustia de dejar ser caído al vacío.
Para Melanie Klein la forma de lograr una integración es poder acceder a la posición depresiva. Se distingue la posición de la fase, donde la posición primaria son la posición esquizo-paranoide y la depresiva, sin ser fases, puesto que en el caso de la posición esquizo-paranoide se busca integrarse y pasar a la posición depresiva; en general en la medida en que se labora la posición depresiva es que se establece un perfil neurótico, aquel donde haya una mayor integración. Por lo tanto, un análisis de la posición tiene que ver con un análisis de las relaciones objetales y del tipo de angustia presente. En la posición esquizo-paranoide hay una relación de objetos parciales.
El yo como instancia psíquica se relaciona con objetos parciales (el pecho bueno, el pecho malo), pero primero se relaciona con objetos fragmentados, ya que en un inicio el mundo se halla desorganizado; poco a poco se da paso a la escisión, donde se percibe al mundo de una manera escindida, de esta manera el objeto bueno está por un lado al igual que el malo, intentando mantener el objeto malo lejos del objeto bueno por el miedo de que el objeto malo destruya al objeto bueno, conforme se organiza el mundo. Ambos objetos se van acercando de tal manera que se logre una integración de un objeto total aunque aún se encuentra escindido en objeto bueno y malo.
En la medida que se desarrolla el niño y a través del balance de gratificación que causa la experiencia se va dando mayor integración de tal manera que se llegue a la posición depresiva en donde el ‘yo’ del individuo puede entender que tanto madre buena como madre mala conforman una sola persona, siendo que el objeto que frustra es también el que gratifica.
En cuanto a las angustias, para la posición esquizo-paranoide es de tipo persecutoria hacia el objeto malo. Al pasar el tiempo, esta angustia decrementa, y se reconoce al objeto total, aparece la culpa como angustia predominante, teniendo una relación con el objeto ambivalente de amor y odio, donde al presentarse el odio también aparece la culpa, lo cual propicia la reparación. En palabras de Winnicott el individuo parte de un estado no integrado a otro de relativa integración.
En el caso de Manuel podemos vislumbrar un funcionamiento casi psicótico, sin llegar aún a una estructura completa debido a que él aún se encuentra en un proceso de integración, ya que la estructura llega una vez que termina la etapa de la adolescencia, pues en este periodo aún se sufre el duelo del cuerpo de niño, y una integración de características tanto propias como las prestadas por otros. Sin embargo, en su caso no logra integrarse en una posición depresiva, ya que algo que también influye es que su historia de vida y su contexto familiar no está organizado.
Finalmente es necesario saber que para el caso de este paciente el planteamiento de un proyecto de vida que hable de un deber ser será interpretado como una imposición que puede resultar caótico, tal como lo menciona Piera Aulagnier, el niño llega a un mundo organizado y estructurado, no obstante el niño no funciona así porque él se encuentra bajo el proceso primario, donde la mađre presta el aparato psíquico para transmitir ese conjunto de ideas de la cultura; este proceso también es llamado violencia primaria, y ayuda al niño a estructurarse o construir una subjetividad, es decir, el devenir sujeto. Pero cuando la madre se excede e implanta su discurso y deseos en el niño limita el desarrollo autónomo en su pensamiento. Por tanto, en términos terapéuticos no se concibe la implantación pues se detecta como un acto de violencia secundaria, de igual forma desmantelar las creencias o ideas delirantes implica una desestructuración, y en psicoterapia lo que se busca es que el paciente se derrumbe lo menos posible.
Por:
Enríquez Vega, Felipe Arturo; Gómez Chávez, Ana Itzel; Gutiérrez González, Andrea; Hernández López, Maritza Angélica; Olvera Orozco, Cristian Alejandro; Peña González, Daniela Itzel; Yáñez Chávez, Eva Edurne
