Chp. 53 Hemodynamic Drugs
The ICU book studygroup
這篇文章包含了兒茶酚胺與硝酸鹽類的五種常見控制血液動力藥物的簡短描述
Outline
-Basic concept
-Dobutamine
-Dopamine
-Norepinephrine
-NTG
-Nitroglycerin
-tiny test
先備知識:
Noradrenergic transmission中幾個重要的接受器，先來簡單介紹一下
不協調的作用:鹼性的環境會使兒茶酚胺失去作用，所以鹼性藥物(eg. sodium bicarbonate不該和dobutamine一同輸注
選角介面:
有了基本觀念 就進入到藥物個論
Dobutamine
天賦樹: β1+++/ β2+
Dobutamine是一個強力的β1強化劑和弱效β2強化劑，瞄瞄上表，增加劑量會增加stroke volume，且會伴隨著心臟填充壓(肺微血管楔型壓)的降低。增加心輸出量通常會降低系統性的血管阻力，而最後的結果通常是動脈血壓不變。
SV上升意味者心臟的負荷也在增加，心肌能量的需求增加會導致心臟衰竭的惡化
Clinical use:
話雖是這麼說，但Dobutamine依舊使用在患者因不能代償的心臟衰竭導致的心臟收縮失常，對左心，右心衰竭都有效果。
但在心臟衰竭的患者並不建議單一使用Dobutamine，因為通常沒有升壓效果。
Adeverse effect:
心跳可能增加或降低，但都屬良性及輕微的
Contraindication :
如同所有增加心肌收縮的藥物，對增生性的心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy)皆是禁忌症
Dopamine
天賦樹:β1+++/ β2+++
本身就是內生性的catacholamine，作用在神經傳導和norepinephrine合成的前驅物
身為老字號的體內御用升壓藥，自然有多種客製化方案
低劑量(< 3 mg/kg/min)
Dopamine會作用在腎臟，使其血流增加，常使用來預防或矯正急性腎臟衰竭，但這並不是一個適當的方法，在腎衰竭患者並無顯著作用
中劑量(3–10 mg/kg/min)
Dopamine會刺激心臟β receptor和周邊循環，增加心肌收縮，心跳，且造成周邊血管放鬆。最後的結果就是造成心臟的輸出量上升，其增加心臟收縮的效果相較於Dobutamine是較溫和的。
高劑量(>10 mg/kg/min)
Dopamine會活化系統循環和肺循環的 α接受器，產生系統循環和肺循環的血管收縮，如此血管收縮的作用，會使得心臟後負荷增加，抵銷了中間劑量下的心臟刺激影響。
在上圖可看到，心輸出量在Dopamine的劑量升高時會逐漸地下降
Clinical use:
常使用來同時增加心臟的刺激與周圍血管收縮，臨床上最典型的例子就是心因性休克，Dopamine也常被用於敗血性休克的矯正，但Norepinephrine為敗血性休克較適合的升壓藥物
Adeverse effect:
過快的心律不整是最常見的副作用(Tachycardia)，但最需要擔心的反而是
四肢缺血與壞死，故為了防止血管周邊壞死，使用CVC能避免這樣的情形發生。這也解釋了即使輸液效率較差，但還是選用CVC，如有extravasations則注射phentolamine來做治療。
Norepinephrine
天賦樹: α1:+++/β1+
相當普遍的升壓藥物，特別是在其他復甦方式無效時使用，在細菌性敗血症時，通常使用來做為血管加壓藥物(vasopressor)
Norepinephrine刺激α1 receptor會使系統性血管阻力上升，心臟β1 receptor也會有刺激的效果，但針對血管收縮這點來看，通常會伴隨著器官血流的下降，特別是腎臟。
但應用於細菌性敗血症卻可以達到升壓，卻不影響腎臟血流與其功能的效果
Clinical use:
傳統上是低血壓最後一線藥物，Dobutamine與Dopamine使用後升壓效果不彰後使用。
Adeverse effect:
血管外滲造成組織壞死
全身系統性血管收縮造成End organ failure，當使用此類血管收縮藥物時，常不能明確分辨是藥物或是疾病本身所造成的器官衰竭。
介紹完兒茶酚胺家族，接著來介紹NTG家族
Nitroglycerin
vasodilator effects
搭著上述的概念，NTG對於系統或肺循環的動靜脈血管放鬆的作用可根據劑量上的不同而有所不同。
低劑量下(<40 mg/min)為靜脈擴張的作用
中間劑量(40–200mg/min)為混和動脈和靜脈的血管擴張作用
高劑量下(>200mg/min)主要動脈血管擴張的作用
因此，在低劑量下，NTG會降低心臟的填充壓(eg. CVP & wedge pressure)，這時候的心輸出量改變不大，當劑量增加到中等劑量時，心臟的輸出量會因為動脈血管放鬆而增加，但如果再進一步的增加劑量，會導致血壓驟降的結果
使用NTG來控制血液動力的好處就是，快速的作用和藥物的持續時間短
Antiplatelet effector
Nitrate會阻礙血小板的聚集，而NO也有這樣的作用，因此在冠狀動脈疾病及心絞痛的患者中，扮演著重要的角色。
Clinical use:
在ICU使用有兩個原則
於急性，不可代償的心臟衰竭可降低水腫，並增加心輸出量
在不穩定，持續性的心絞痛的患者可以緩節其症狀
注意不可與PDE 5 inhibitor治療勃起障礙的病人，會暴露在低血壓的高度風險中。
Adverse effects:
血液動力學的副作用:一般增加血流的效果，在腦部及肺部可能會有問題，
增加腦內血流會增加腦內壓甚至有症狀的腦內高壓；在肺部疾病的患者，增加肺部血流，會使得原本缺乏通氣部分的血流量增加(shunt)，可能導致低血氧的情形，這樣的作用在有急性呼吸窘迫的患者會更明顯。
NTG血管放鬆作用在低體液容積的患者與急性右心室梗塞的患者身上，會增加低血壓的風險，這也是為什麼臨床上判斷右心梗塞是很重要的一件事。總之以上患者在給予NTG之前，需要積極地補充輸液。
變性血紅素血症:NTG的代謝會產生亞硝酸鹽，會導致和原血紅素結合的鐵離子氧化產生變性的血紅素，但通常只發生在非常高劑量的持續滴住。
溶媒產生的毒性(Solvent Toxicity):
NTG需要溶在非極化溶劑中(eg. 酒精和丙烯乙二醇)，長時間的滴住會使其囤積並造成中毒的原因，臨床表現有:意識改變，代謝性酸中毒。
可用乙烯丙二醇的濃度來確認有無中毒。
NTG耐受性:
持續使用超過24hr ，就會有產生耐受性的風險，其中機轉並不明確，但最有效的預防或是反轉是一天至少中斷6小時以上的滴住。
Nitroprusside
是一個作用快速的血管擴張藥物，常用來當作治療嚴重且有生命危險的高血壓，但因為他的毒性作用，所以此藥並不普及
作用方式:其血管擴張的機轉與NTG類似，但主要是以擴張動脈為主，靜脈擴張效果較弱
Clinical use:
嚴重且難以控制的高血壓(高血壓急症)
未能代償的心臟衰竭，和嚴重主動脈狹窄的心臟衰竭(當傳統藥物使用無效時)
氰化物中毒(Cyanide Intoxication):
氰化物的堆積在持續使用Nitroprusside中常發生，其本身結構中就有一個鐵氰復合體，當其被分解時，氰化物也會堆積在體內中。
早期中毒的表現:主要以 Nitroprusside tachyphylaxis為主，開始有行為變化
晚期中毒:開始會抽搐，昏迷與乳酸中毒
因此，乳酸中毒無法作為一個好的預測指標。
Nitroprusside tachyphylaxis是氰化物堆積的初期重要指標
Tiny Test:
試著講出上述五種藥物的天賦樹以及作用機轉再推導到臨床應用，基本上這章節就差不多了(以Clerk 來說)
