Coronavírus: O Martelo e a Dança
Como podem ser os próximos 18 Meses, se os Líderes nos derem tempo
Este artigo é uma tradução de Coronavirus: The Hammer and the Dance de Tomas Pueyo. A opinião é do seu autor original, e eu não revi as fontes do artigo, embora as conclusões me pareçam lógicas e os dados correspondentes ao que tenho visto noutras fontes.
Este artigo dá seguimento a Coronavirus: Why You Must Act Now, um artigo com mais de 40 milhões de visualizações e que foi traduzido em mais de 20 línguas, descrevendo a urgência do problema do Coronavírus. Se concorda com este artigo, considere assinar a petição à Casa Branca.
Resumo do artigo: Medidas fortes contra o coronavírus hoje devem apenas durar poucas semanas, não deverá haver um grande pico de infecções mais tarde, e tudo isso pode ser feito com um custo razoável para a sociedade, salvando milhões de vidas pelo caminho. Se não tomarmos estas medidas, dezenas de milhões serão infectados, muitos morrerão, bem como qualquer outra pessoa que necessite de cuidados intensivos, porque o sistema de saúde terá entrado em colapso.
Dentro de uma semana, países à volta do mundo terão passado de “Esta coisa do coronavírus não é assim tão importante” para terem declarado o estado de emergência. No entanto muitos países ainda não estão a fazer grande coisa. Porquê?
Todos os países estão a fazer a mesma pergunta: Como devemos responder? A resposta não é óbvia para eles.
Alguns países, como a França, Espanha ou Filipinas, decretaram entretanto quarentenas duras. Outros, como os Estados Unidos, o Reino Unido, a Suiça ou Holanda, têm arrastado os pés, experimentando com hesitação algumas medidas de distância social.
O seguinte é o que vamos cobrir hoje, mais uma vez com muitos gráficos, dados e modelos com muitas fontes:
- Qual é a situação actual?
- Que opções temos?
- O que é que interessa agora: O tempo
- Como é que se parece uma boa estratégia de coronavírus?
- Como devemos pensar sobre os impactos económicos e sociais?
Quando tiveres acabado de ler o artigo, vais compreender o seguinte:
O nosso sistema de saúde já está em colapso.
Os países têm duas opções: ou lutam com força agora, ou sofrerão uma enorme epidemia.
Se escolherem a epidemia, centenas de milhares morrerão. Em alguns países, milhões.
E isso pode nem eliminar ondas futuras de infecções.
Se lutarmos com força agora, vamos limitar as mortes.
Vamos aliviar o nosso sistema de saúde.
Vamos preparar melhor.
Vamos aprender.
O mundo nunca aprendeu tão rápido sobre algo. Nunca.
E precisamos, porque sabemos muito pouco sobre este vírus.
Tudo isto vai conseguir algo crítico: Dar-nos tempo.
Se escolhermos lutar com força, a luta vai ser repentina, depois gradual.
Vamos ficar fechados durante semanas, não meses.
Depois, vamos recuperando mais e mais liberdades.
Pode não ser de volta ao normal imediatamente.
Mas vai ser quase, e finalmente voltaremos à normalidade.
E podemos fazer tudo isso considerando o resto da economia também.
Ok, vamos a isso.
1. Qual é a situação?
A semana passada, mostrei esta curva:
Mostrava os casos de coronavirus pelo mundo fora da China. Só conseguíamos distinguir Itália, Itão e Coreia do Sul. Portanto tive que ampliar o canto inferior direito para ver os países emergentes. O que queria dizer é que rapidamente se iriam juntar a estes 3 casos.
Vamos ver o que aconteceu entretanto.
Como previsto, o número de casos explodiu em dezenas de países.
Aqui, fui obrigado a mostrar apenas países com mais de 1,000 casos. Algumas notas:
- Espanha, Alemanha, França e os Estados Unidos todos têm mais casos do que Itália quando começou a quarentena.
- Há ainda outros 16 países com mais casos hoje do que em Hubei quando foi imposta lá a quarentena: Japão, Malásia, Canadá, Portugal, Austrália, Republica Checa, Brazil e Qatar têm mais que Hubei mas menos que 1,000 casos. Suíça, Suécia, Noruega, Austria, Bélgica, Holanda e Dinamarca todos têm mais que 1,000 casos.
Nota alguma coisa estranha quanto a esta lista de países? Para além da China e do Irão, que sofreram surtos enormes, e do Brazil e Malásia, todos os países desta lista figuram entre os mais ricos do mundo.
Acha que este vírus apenas atinge os países ricos? Ou será mais provável que países ricos estejam melhor preparados para identificar o vírus?
É pouco provável que os países mais pobres não sejam atingidos. Clima quente e húmido provavelmente ajuda, mas não previne um surto por si só —de outra maneira Singapura, Malásia ou Brazil não teriam surtos de propagação.
As interpretações mais lógicas são que o coronavírus ou levou mais tempo para chegar a estes países por serem menos conectados, ou já está presente mas estes países não conseguiram investir o suficiente em testes para saber.
Em ambos os casos, se isto for verdade, significa que a maior parte dos países não vai escapar ao coronavírus. É uma questão de tempo até começarem a ver surtos e precisarem de tomar medidas.
Que medidas podem os diferentes países adoptar?
2.Quais são as nossas opções?
Desde o artigo da semana passada, a conversa mudou e muitos países tomaram medidas. Aqui estão alguns dos exemplos mais ilustrativos:
Medidas em Espanha e França
Num extremo, temos Espanha e França. Este é o calendário de medidas para Espanha:
Quinta-feira, 3/12, o Presidente rejeitou sugestões de que as autoridades espanholas estavam a subestimar a ameaça à saúde.
Sexta-feira, declaram o estado de emergência.
Sábado, as seguintes medidas foram tomadas:
- As pessoas não podem sair de casa excepto para razões essenciais: compras, trabalho, farmácia, hospital, banco ou seguradora (justificação extrema)
- Proibição específica de levar os filhos a passear ou visitar amigos e familiares (excepto para prestar cuidados a pessoas que necessitem de ajuda, mas com medidas de higiene e distância física)
- Todos os bares e restaurantes fechados. Apenas take-away é permitido.
- Todo o entretenimento fechado: desporto, cinemas, museus, festas municipais…
- Casamentos não podem ter convidados. Funerais não podem ter mais que meia dúzia de pessoas.
- Os transportes públicos continuam abertos.
Segunda feira, fecharam as fronteiras terrestres.
Algumas pessoas vêm estas medidas como muito boas. Outros levanta as mãos e choram de desespero. É esta diferença que este artigo vai tentar conciliar.
O calendário das medidas em França é semelhante, excepto que eles levaram mais tempo para as adoptar, e são mais agressivos agora. Por exemplo o pagamento de rendas, impostos e serviços (electricidade, água) está suspenso para pequenas empresas.
Medidas nos Estados Unidos e Reino Unido
Os Estados Unidos e Reino Unido, de forma semelhante à Suíça ou Holanda, demoraram a tomar medidas. Aqui está o calendário para os Estados Unidos:
- Quarta-feira 3/11: proibidas as viagens da Europa para os Estados Unidos.
- Sexta-feira: Emergência Nacional declarada. Sem medidas de distanciamento social.
- Segunda feira: o governo pede aos cidadãos que evitem restaurantes, bares ou eventos com mais de 10 pessoas. Nenhuma medida de distanciamento social é de facto obrigatória. São apenas sugestões.
Muitos estados e cidades estão a tomar a iniciativa e a impor medidas mais pesadas.
O Reino Unido tem visto uma série de medidas semelhantes: muitas recomendações, mas poucas obrigações.
Estes dois grupos de países ilustram as duas abordagens extremas para combater o coronavírus: mitigação e supressão. Vamos perceber o que querem dizer.
Opção 1: Não fazer nada
Antes de fazermos isso, vamos ver o que não fazer nada quer dizer para um país como os Estados Unidos:
Se não fizermos nada: Toda a gente fica infectada, o sistema de saúde fica sobrelotado, a taxa de mortalidade explode, e ~10 milhões de pessoas morrem (barras azuis). Com estimativas grosseiras: se ~75% dos americanos forem infectados e 4% morrerem, isso corresponde a 10 milhões de mortes, ou cerca de 25 vezes mais que o número de mortes de norte-americanos na Segunda Guerra Mundial.
Pode-se questionar: “Isso soa a muito. Ouvi dizer que seria muito menos que isso!”
Portanto qual é o problema? Com tantos números, é fácil de ficar confuso. Mas só há dois números que interessam: Qual a percentagem de pessoas que vai apanhar o vírus e ficar doente, e qual a percentagem desses que vão morrer. Se apenas 25% estão doentes (porque os outros têm o vírus sem sintomas portanto não são contados como casos), e a taxa de mortalidade for de 0,6% em vez de 4%, acabamos com 500 000 mortes nos Estados Unidos. Mesmo assim é enorme. Mas 20 vezes menos que acima.
A taxa de mortalidade é fulcral, portanto vamos percebe-la melhor. O que realmente causa as mortes por coronavirus?
Como devemos pensar sobre a taxa de mortalidade?
Este é o mesmo gráfico que antes, mas agora olhando a pessoas hospitalizadas em vez de infectadas e mortas:
A área azul clara corresponde ao número de pessoas que necessitariam de ser hospitalizadas, e a azul escura ao número que necessita de ir para a unidade de cuidados intensivos (UCI). Como se pode ver o pico é acima de 3 milhões.
Comparando agora ao número de camas UCI que temos nos Estados Unidos (50 000 hoje, poderíamos duplicar isso adaptando outros espaços). Isso é a linha vermelha.
Não, não é um erro.
A linha vermelha é a capacidade que temos de camas UCI. Todas as pessoas acima dessa linha estariam em condição crítica mas não teriam acesso aos cuidados de que necessitam, e provavelmente faleceriam.
Em vez de camas UCI também se pode olhar para ventiladores, mas o resultado é semelhante, visto que há menos de 100 000 ventiladores nos Estados Unidos.
Hoje, pelo menos um hospital em Seattle não tem possibilidades de intubar pacientes com mais de 65 anos devido a falta de material e dá-lhes uma probabilidade de 90% de falecerem.
É por isso que as pessoas morreram em massa em Hubei e estão agora a morrer em Itália e no Irão. A taxa de mortalidade acabou melhor do que poderia ter sido porque construíram 2 hospitais quase de um dia para o outro. A Itália e o Irão não conseguem fazer o mesmo; poucos, se algum, outros países conseguem. Veremos o que acabará por acontecer aí.
Porque é que então a taxa de mortalidade é perto de 4%?
Se 5% dos casos precisa de cuidados intensivos e não se consegue fornecer, a maior parte dessas pessoas morre. É tão simples quanto isso.
Adicionalmente, dados recentes sugerem que os casos nos Estados Unidos são mais graves que na China. Quem me dera que fosse só isso, mas não é.
Danos colaterais
Estes números apenas mostram pessoas que morrem com coronavírus. Mas o que acontece se o sistema de saúde entrou em colapso por causa dos pacientes com coronavírus? Outros morrerão de outras doenças.
O que acontece se tiver um ataque cardíaco mas a ambulância levar 50 minutos a chegar em vez de 8 (demasiados casos de coronavírus) e quando chega ao hospital, não há UCI nem médico disponível? Morre.
Há 4 milhões de admissões à UCI nos Estados Unidos todos os anos, e 500 000 (~13%) não sobrevive. Sem camas na UCI, essa percentagem subiria para perto de 80%. Mesmo se só 50% morresse, numa epidemia que durasse um ano poderia-se passar de 500 000 para 2 milhões, portanto acrescentando 1.5 milhões de mortes, apenas com danos colaterais.
Se deixarmos o coronavírus espalhar-se, o sistema de saúde dos Estados Unidos vai entrar em colapso, e as mortes vão ser aos milhões, talvez mais que 10 milhões.
O mesmo raciocínio aplica-se à maior parte dos países. O número de camas nas UCI, ventiladores e profissionais de saúde são semelhantes aos dos Estados Unidos ou mais baixos na maioria dos países. Um coronavírus sem rédeas significa o colapso do sistema de saúde, e isso significa mortes em massa.
Um coronavírus sem rédeas significa o colapso do sistema de saúde, e isso significa mortes em massa.
Opção 2: Estratégia de mitigação
Até agora, espero que seja bastante claro que devemos tomar acção. As duas opções que temos são mitigação e supressão.
Mitigação é o seguinte “É impossível prevenir o coronavírus agora, portanto vamos deixá-lo actuar, enquanto tentamos reduzir o pico de infecções. Vamos apenas achatar a curva ligeiramente para que o sistema de saúde não fique tão sobrecarregado.”
Este gráfico aparece num artigo muito importante publicado no fim de semana pelo Imperial College of London. Pelos vistos, fez o governo do Reino Unido e os Estados Unidos mudarem de direcção.
É um gráfico muito semelhante ao anterior. Não igual, mas conceptualmente equivalente. Aqui, a situação de “Não fazer nada” é a curva preta. Cada uma das outras curvas é o que aconteceria se fossem implementadas medidas mais e mais restritas de distância social. A curva azul mostra o conjunto mais duro de medidas de distância social: isolar as pessoas infectadas, colocar de quarentena pessoas que possam estar infectadas, e enclausurar as pessoas mais velhas. A linha azul é sensivelmente a estratégia actual do Reino Unido, embora estejam apenas a sugeri-la por enquanto, não a obrigá-la.
Aqui, de novo, a linha vermelha é a capacidade em UCI, desta vez no Reino Unido. Mais uma vez, essa linha é muito perto do fundo. Toda a área acima da linha vermelha representa pacientes com coronavírus que iriam provavelmente morrer por falta de recursos em UCI.
Para além disso, mas ao achatar a curva, as UCI vão entrar em colapso durante meses, aumentando os danos colaterais.
Devia estar chocado. Quando ouve “Vamos tomar medidas de mitigação” o que deveria ouvir era: “Vamos conscientemente inundar o sistema de saúde, aumentando a mortalidade 10x pelo menos.”
Devia imaginar que isto é mau que chegue. Mas ainda não acabámos. Porque uma das principais premissas desta estratégia é o que se chama de “Imunidade de grupo”.
Imunidade colectiva e mutação viral
A ideia é que todas as pessoas que estão infectadas e depois recuperam passam a estar imunes ao vírus. Esta ideia é central para esta estratégia: “Oiçam, eu sei que vai ser difícil durante uns tempos, mas quando tudo isto acabar e alguns milhões de pessoas tiverem morrido, o resto de nós será immune, por isso o vírus irá parar de se espalhar e diremos adeus ao coronavírus. É melhor fazê-lo uma vez e dizer-lhe adeus, porque a alternativa é distanciamento social durante até um ano ou arriscar que o pico aconteça mais tarde de qualquer maneira.”
Só que isto assume algo: que o vírus não mude muito. Se não muda muito, então muitas pessoas conseguem a imunidade, e a certa altura a epidemia acaba.
Quão provável é que este virus mute?
Já o fez.
A China já viu duas estirpes do vírus: a S e a L. A S foi focada em Hubei e mais mortífera, mas a L foi a que se espalhou pelo mundo.
Não é apenas isso, o vírus continua a mutar.
Isto não deveria ser surpreendente: vírus baseados em RNA como o coronavírus ou a gripe tendem a mutar cerca de 100 vezes mais depressa do que os baseados em DNA — embora o coronavírus mude mais lentamente do que os vírus da gripe.
Para além disso, mas a melhor maneira de este vírus mutar é de ter milhões de oportunidades de o fazer, o que é precisamente o que uma estratégia de mitigação providenciaria: centenas de milhões de pessoas infectadas.
É por isso que se tem que ser vacinado para a gripe todos os anos. Por haverem tantas estirpes, com as novas sempre a evoluirem, a vacina contra a gripe nunca consegue protejer contra todas.
Posto de outra maneira: a estratégia de mitigação não pressupõe apenas milhões de mortes para um país como os Estados Unidos ou Reino Unido. Também aposta no facto de que o vírus não sofra muitas mutações — o que sabemos que faz. E vai dar-lhe a oportunidade de mutar. Por isso quando tivermos uns milhões de mortes, poderemos estar prontos para mais uns milhões — todos os anos. Este coronavírus pode tornar-se um facto recorrente da vida, como a gripe, mas muitas vezes mais mortífero.
A melhor maneira de este vírus mutar é de ter milhões de oportunidades de o fazer, o que é precisamente o que uma estratégia de mitigação providenciaria.
Portanto se tanto não fazer nada como a estratégia de mitigação não funcionam, qual a alternativa?
Chama-se supressão.
Opção 3: Estratégia de supressão
A estratégia de mitigação não tenta conter a epidemia, apenas achatar a curva ligeiramente. Por outro lado, a estratégia de supressão tenta aplicar medidas pesadas para rapidamente ter a epidemia sob controlo. Especificamente:
- Agir com força agora. Impor um forte distanciamento social. Colocar isto sob controlo.
- Depois, ir retirando as medidas, para que as pessoas gradualmente recuperem as suas liberdades e possamos voltar a algo que se assemelhe a vida social e económica normal.
Qual o aspecto desta estratégia?
Com uma estratégia de supressão, depois da primeira onda, o número de mortos conta-se em milhares e não em milhões.
Porquê? Porque não reduzimos apenas no crescimento exponencial dos casos. Reduzimos também na taxa de mortalidade porque o sistema de saúde não fica completamente sobre lotado. Aqui, usei uma taxa de mortalidade de 0.9%, próximo do que se observa na Coreia do Sul hoje, que foi o país mais eficaz a seguir uma estratégia de supressão.
Dito assim, parece óbvio. Todos os países deveriam seguir a estratégia de supressão.
Então porque é que os governos hesitam?
Eles temem três coisas:
- Que esta primeira quarentena dure meses, o que parece inaceitável para muitas pessoas.
- Um encerramento de meses destruiria a economia.
- Nem sequer resolveria o problema, porque estaríamos apenas a atrasar a epidemia: mais tarde, quando retirarmos as medidas de distanciamento social, as pessoas continuarão a ficar infectadas aos milhões e morrerão.
Aqui está como o a equipa do Imperial College modelou supressões. As linhas verdes e amarelas correspondem a diferentes cenários de supressão. Pode ver que não tem bom aspecto: Continuamos a ter picos enormes, portanto porquê preocupar?
Vamos analisar estas questões daqui a pouco, mas há algo mais importante antes disso.
Esta análise está a perder o essencial.
Apresentado assim, estas duas opções de mitigação e supressão, lado a lado, não parecem muito apelativas. Ou muitas pessoas morrem agora e não temos impacto na economia, ou sofremos o impacto na economia agora, atrasando apenas as mortes.
O essencial é o valor do tempo.
3. O Valor do tempo
No nosso artigo anterior, explicámos o valor do tempo em salvar vidas. Cada dia, cada hora que esperámos para tomar medidas, este perigo exponencial continuava a espalhar-se. Vimos como um único dia pode reduzir o número de casos total em 40% e o número de mortos ainda mais.
Mas o tempo é ainda mais valioso que isso.
Estamos prestes a enfrentar a maior onda de pressão no sistema de saúde alguma vez vista na história. Estamos completamente despreparados, enfrentando um inimigo que não conhecemos. Isso não é uma boa situação para a guerra.
E se estivesse prestes a enfrentar o seu pior inimigo, do qual sabe muito pouco, e tivesse duas opções: Ou corria em direcção a ele, ou foge para ganhar tempo para se preparar. Qual escolheria?
É isso que é preciso fazer hoje. O mundo acordou. Cada dia que adiarmos o coronavírus, podemos ficar melhor preparados. As próximas secções vão detalhar o que o tempo nos iria conseguir:
Baixar o número de casos
Com supressão eficaz, o número de casos verdadeiros iria cair de um dia para o outro, como vimos em Hubei na semana passada.
À data de hoje, há 0 novos casos diários de coronavírus na inteira região de 60 milhões de Hubei.
Os diagnósticos iriam continuar a subir durante algumas semanas, mas depois começariam a descer. Com menos casos, a taxa de mortalidade começa a cair também. E os danos colaterais também são reduzidos: menos pessoas morreriam de causas não relacionadas com coronavírus pelo facto do sistema de saúde estar sobrelotado.
Supressão conseguiria:
- Menos casos totais de coronavírus
- Alívio imediato para o sistema de saúde e os humanos que o fazem funcionar
- Redução da taxa de mortalidade
- Redução de danos colaterais
- Possibilidade para os profissionais de saúde infectados, isolados e em quarentena para melhorarem e voltarem ao trabalho. Em Itália, os profissionais de saúde representam 8% de todos os contágios.
Perceber o problema real: teste e rastreio
Neste momento, O Reino Unido e os Estados Unidos não fazem ideia do seu número de casos reais. Não sabemos quantos há. Só sabemos que o número oficial não está certo, e que o real é nas dezenas de milhares de casos. Isto aconteceu porque não estamos a testar nem a rastrear.
- Com mais algumas semanas, conseguiríamos resolver os problemas dos testes, e começar a testar todos. Com essa informação, conseguiríamos finalmente saber o tamanho do problema, se precisamos de ser mais agressivos, e que comunidades estão seguras e podem ver retiradas as medidas de quarentena.
- Novos métodos de teste podem acelerar o processo e reduzir os custos substancialmente.
- Podíamos também começar uma operação de rastreio como têm na China ou noutros países da Ásia Oriental, onde identificam todas as pessoas que contactaram com cada infectado, e colocá-las em quarentena. Isto dar-nos-ia imensos dados para relaxar as políticas de distanciamento social: se sabemos onde o vírus está, podemos actuar apenas nesses sítios. Isto não é magia: é a base de como os países da Ásia Oriental conseguiu controlar esta epidemia sem o isolamento social draconiano que é cada vez mais essencial noutros países.
As medidas desta secção (teste e rastreio) sozinhas controlaram o crescimento do coronavírus na Coreia do Sul e puseram a epidemia sob controle, sem uma forte imposição de restrições de distanciamento social.
Aumentar a capacidade
Os Estados Unidos (e presumivelmente o Reino Unido) estão prestes a ir para a guerra sem armadura.
Temos máscaras para apenas duas semanas, poucos equipamentos de protecção pessoal (“EPP”), ventiladores em falta, camas UCI em falta, máquinas de oxigenação do sangue (ECMOs) em falta… É por isso que a taxa de mortalidade seria tão alta numa estratégia de mitigação.
Mas se conseguirmos ganhar algum tempo, conseguimos dar a volta a isto:
- Temos mais tempo para comprar todo o equipamento que precisamos para uma futura onda
- Podemos rapidamente aumentar a produção de máscaras, EPPs, ventiladores, ECMOs, e qualquer outro aparelho crítico para reduzir a taxa de mortailidade.
Posto de outra maneira: não precisamos de anos para conseguir a nossa armadura, precisamos de semanas. Temos que fazer tudo o que pudermos para aumentar a produção agora. Os países estão mobilizados. As pessoas estão a ser criativas, tal como usar impressão 3D para produzir peças de ventiladores. Nós conseguimos. Só precisamos de mais tempo. Esperaria umas semanas para conseguir armadura antes de enfrentar um inimigo mortal?
Esta não é a única capacidade que precisamos. Precisamos de profissionais de saúde assim que possível. Onde os vamos conseguir? Precisamos de treinar pessoas para ajudar enfermeiros, e precisamos de tirar profissionais de saúde da reforma. Muitos países já começaram, mas demora tempo. Conseguimos fazê-lo ao longo de poucas semanas, mas não se o sistema colapsar todo.
Menos contágio da população
O público está assustado. O coronavírus é novo. Há tanta coisa que ainda não sabemos fazer! As pessoas ainda não aprenderam a deixar de apertar a mão. Ainda se abraçam. Não abrem portas com o cotovelo. Não lavam as mãos depois de tocarem numa maçaneta. Não desinfectam mesas antes de se sentarem.
Quando tivermos máscaras que cheguem, podemos usá-las fora do sistema de saúde também. Por agora, é melhor manter as máscaras para profissionais de saúde. Mas se não fossem escassas, as pessoas deveriam usá-las no dia-a-dia, reduzindo a probabilidade de contagiarem outras pessoas quando estão doentes, e com treino apropriado reduzindo também a probabilidade que quem a usa se infecte. (Até lá, usar alguma coisa é melhor que nada.)
Todas estas são maneiras bastante baratas de reduzir a taxa de transmissão. Quanto menos o vírus se propagar, menos medidas vamos necessitar no futuro para o conter. Mas precisamos de tempo para educar as pessoas nestas medidas todas e de as equipar.
Perceber o Vírus
Sabemos muito pouco sobre o vírus. Mas cada semana, centenas de novos artigos são publicados.
O mundo está finalmente unido contra um inimigo comum. Investigadores à volta do mundo estão a mobilizar-se para perceber o vírus melhor.
Como se espalha o vírus?
Como se pode abrandar o contágio?
Qual é a percentagem de portadores assintomáticos?
São contagiosos? Quanto?
Quais são os bons tratamentos?
Quanto tempo sobrevive?
Em que superfícies?
Como é que diferentes medidas de distânciamento social afectam a transmissão?
Qual o seu custo?
Quais as melhores práticas de rastreio?
Quão fiáveis são os nossos testes?
Respostas claras para estas perguntas ajudarão a tornar a nossa resposta tão directa quanto possível, minimizando os dados colaterais e sociais. E virão em semanas, não anos.
Encontrar tratamentos
Não é só isso, e se encontrámos um tratamento nas próximas semanas? Cada dia que ganharmos leva-nos mais próximo. Neste momento, já há diferentes candidatos, como Favipiravir ou Cholorquine. E se acontecer que dentro de dois meses descobrirmos um tratamento para o coronavírus? Quão estúpido irá parecer se já tivermos milhões de mortes por seguir uma estratégia de mitigação?
Perceber o custo-benefício
Todos os factores acima podem ajudar-nos a salvar milhões de vidas. Isso deveria ser suficiente. Infelizmente, os políticos não podem pensar apenas nas vidas dos infectados. Têm que pensar na população toda, e medidas fortes de distanciamento social têm impacto noutras.
Neste momento não fazemos ideia de como diferentes medidas de distanciamento social reduzem a transmissão. Também não temos ideia dos seus custos sociais e económicos.
Não é algo difícil decidir que medidas precisamos no longo prazo se não sabemos os seus custos nem benefícios?
Umas semanas dar-nos-iam tempo suficiente para começar a estudá-las, percebe-las, prioritizá-las, e decidir quais seguir.
Menos casos, maior conhecimento do problema, criação de activos, conhecimento do vírus, conhecimento do custo-benefício de diferentes medidas, educação do público… Estas são algumas das medidas principais para combater o vírus, e precisamos apenas de algumas semanas para desenvolver muitas delas. Não seria estúpido seguir uma estratégia que em vez disso nos atira, desprevenidos, para as garras do nosso inimigo?
4. O martelo e a dança
Agora sabemos que a estratégia de mitigação é provavelmente uma escolha terrível, e que a estratégia de supressão tem uma vantagem enorme no curto prazo.
Mas as pessoas têm preocupações legítimas quanto a esta estratégia:
- Quanto tempo irá durar?
- Quão cara será?
- Haverá um segundo pico tão grande como se não fizermos nada?
Aqui, iremos ver a que se assemelha uma verdadeira estratégia de supressão. Chamamos-lhe o martelo e a dança.
O Martelo
Primeiro, é preciso agir rápida e agressivamente. Por todas as razões mencionadas acima, dado o valor do tempo, queremos acabar com isto o mais rápido possível.
Uma das perguntas mais importantes é: Quanto tempo isto irá durar?
O medo que toda a gente tem é que estaremos fechados dentro das nossas casas durante meses a fio, seguidos do desastre económico e os problemas mentais. Esta ideia foi infelizmente considerada no famoso artigo do Imperial College:
Lembra-se deste gráfico? A área azul que vai do fim de Março até ao fim de Agosto é o período que o artigo recomenda como Martelo, o período inicial de supressão que inclui um forte distanciamento social.
Se for um político e vir que uma opção é matar centenas de milhares ou milhões de pessoas e a outra opção parar a economia por cinco meses antes de ter o mesmo pico de casos e mortes, estas não parecem opções atractivas.
Mas não precisa de ser assim. Este artigo, a conduzir política actualmente, foi brutalmente criticado pelas suas falhas: Ignoram o rastreio de contactos (na base das políticas da Coreia do Sul, China e Singapura entre outros) ou restrições de viagens (crítico na China), ignora o impacto de grandes multidões…
O tempo necessário para o Martelo é semanas, não meses.
Este gráfico mostra os novos casos na província total de Hubei (60 milhões de pessoas) cada dia desde 23/1. Em 2 semanas, o país começou a voltar ao trabalho. Dentro de ~5 semanas estava totalmente sob controlo. E dentro de 7 semanas os novos diagnósticos eram umas migalhas. Lembremo-nos que esta foi a pior região na China.
Lembremo-nos de novo que estas são as barras cor de laranja. As barras cinzentas, os casos reais, caíram muito mais cedo.
As medidas que tomaram foram muito semelhantes às tomadas em Itália, Espanha ou França: Isolamentos, quarentenas, as pessoas tinham que ficar em casa a menos que houvesse uma emergência ou tivessem que comprar comida, rastreio de contactos, testes, mais camas de hospital, interdição de viagens… Foram, no entanto, mais restritivas: por exemplo, só uma pessoa por casa era autorizada a sair a cada três dias para comprar comida. Mais que isso, o seu controlo foi severo. É provável que esta severidade tenha parado a epidemia mais rápido, mas as medidas na Europa provavelmente terão o mesmo efeito, mesmo que não seja tão rápido.
Podemos ficar em casa umas semanas para nos assegurarmos que não morrem milhões? Acho que podemos. Depende do que se seguirá, no entanto.
A dança
Martelando o coronavírus, dentro de poucas semanas estará controlado e estamos em melhor posição para o abordar. Agora vem o esforço de longo-prazo para manter o vírus contido até haver uma vacina.
Este é provavelmente o erro maior, mais importante que as pessoas cometem quando pensam nesta fase: acham que vão ficar em casa durante meses. Não é este o caso, de todo. De facto, é provável que as nossas vidas voltem quase à normalidade.
A dança em países com sucesso
Como é possível que na Coreia do Sul, Singapura, Ilha Formosa e Japão, que têm casos à muito, no caso da Coreia do Sul milhares, e mesmo assim não estão fechados em casa?
Neste vídeo, a Ministra dos Negócios Estrangeiros da Coreia do Sul explica como o seu país conseguiu: Foi bastante simples: testes eficientes, rastreios eficientes, proibição de viagens, isolamentos eficientes e quarentenas eficientes.
Este artigo científico explica a abordagem de Singapura:
Quer adivinhar as medidas deles? As mesmas que na Coreia do Sul. No caso deles, complementaram-nas com ajuda económica para aqueles em quarentena, com interdição e atrasos nas viagens.
É tarde demais para os outros países? Não. Ao aplicar o Martelo, estamos a ganhar uma nova hipótese, uma nova oportunidade de fazer as coisas como devem ser feitas.
Mas e se todas estas medidas não chegarem?
A Dança do R
Chamo ao período de meses entre o Martelo e a vacina a Dança porque não será um período onde as medidas são sempre as mesmas medidas duras. Algumas regiões verão surtos de novo, outras não verão durante longos períodos de tempo. Dependendo de como novos casos evoluem, iremos precisar de apertar as medidas de distanciamento social ou poderemos alargá-las. Esta é a dança do R: uma dança de medidas entre voltar às nossas vidas normais e espalhar a doença, uma de economia vs. cuidados de saúde.
Como funciona esta dança?
Tudo gira em torno do R. Se se lembrar, é a taxa de transmissão. Cedo num país normal, despreparado, é entre 2 e 3:
Durante as poucas semanas que alguém está infectado, essa pessoa infecta entra 2 e 3 outras pessoas em média.
Se o R for acima de 1, as infecções crescem exponencialmente criando uma epidemia. Se for abaixo de 1, morrem.
Durante o Martelo, o objectivo é de reduzir o R para perto de zero, tão rápido quanto possível, para parar a epidemia. Em Wuhan, é estimado que o R era inicialmente 3.9, e depois do encerramento e quarentena centralizada, baixou para 0.32.
Mas quando passamos para a dança, já não é preciso fazer isso. Só é preciso que o R se mantenha abaixo de 1. E é possível fazer muito com apenas algumas medidas simples.
Esta é uma aproximação de como diferentes tipos de pacientes respondem ao vírus, assim como o quão contagiosos são. Ninguém sabe a verdadeira forma desta curva, mas reunimos dados de diferentes artigos científicos para aproximar a sua forma.
Cada dia depois de contraírem o vírus, as pessoas têm um potencial de contágio. Todos juntos, estes dias de contágio dão um total de 2.5 contágios em média.
Acredita-se que haja alguns contágios que já acontecem durante a fase “sem sintomas”. Depois disso, à medida que os sintomas aumentam, normalmente as pessoas vão ao médico, são diagnosticadas, e o seu contágio diminui.
Por exemplo, no início tem o vírus mas não tem os sintomas, portanto age normalmente. Quando fala com outras pessoas, espalha o vírus. Quando toca no seu nariz e depois abre a porta, a próxima pessoa a abrir a porta e a tocar no nariz fica infectada.
Quanto mais o vírus cresce dentro de si, mais contagioso se torna. Depois, quando começa a ter sintomas, lentamente deixa de ir ao trabalho, começa a ficar na cama, usa máscara ou vai ao médico. Quanto maiores os sintomas, mais se distancia socialmente, reduzindo a propagação do vírus.
Quando é hospitalizado, mesmo que esteja muito contagioso não tende a espalhar tanto o vírus porque está isolado.
É aqui que se consegue ver o impacto enorme de políticas como as de Singapura ou Coreia do Sul.
- Se as pessoas são testadas em massa, podem ser identificadas mesmo antes de terem sintomas. Em quarentena, não podem espalhar nada.
- Se as pessoas forem treinadas a identificar os seus sintomas mais cedo, podem reduzir os dias em azul, e portanto a sua taxa total de contágio.
- Se as pessoas forem isoladas assim que tiverem sintomas, o contágio na parte laranja desaparece.
- Se as pessoas forem educadas sobre distância pessoal, uso de máscara, lavagem das mãos ou espaços desinfectados, espalham menos vírus durante todo o período.
Apenas quando todas estas falharem precisamos de medidas de distanciamento social mais pesadas.
O Retorno do investimento no distanciamento social
Se mesmo com todas estas medidas estivermos muito acima de R=1, precisamos de reduzir o número médio de pessoas com quem cada pessoa se encontra.
Há maneiras muito baratas de fazer isso, como proibir eventos com mais que um determinado número de pessoas (por exemplo 50, 500) ou pedir às pessoas para trabalharem a partir de casa sempre que possível.
Outras são muito, muito mais caras, como fechar escolas e universidades, pedir a todas as pessoas para ficarem em casa, ou fechar bares e restaurantes.
Este gráfico é inventado porque hoje ainda não existe. Ainda ninguém fez investigação suficiente sobre este assunto ou juntou todas estas medidas de uma forma a que possam ser comparadas.
É uma pena, porque é o gráfico mais importante que os políticos precisariam para tomar decisões. Ilustra aquilo que realmente lhes vai na mente.
Durante o período do Martelo, querem ir o mais baixo possível que seja tolerável. Em Hubei, desceram até 0.32. Podemos não precisar disso: talvez apenas 0.5 ou 0.6.
Mas durante o período da dança do R, querem que se esteja tão próximo de 1 quanto possível, mantendo-se abaixo no longo prazo.
O que isto significa é que, quer os líderes se apercebam disso ou não, o que estão a fazer é:
- Fazer uma lista de todas as medidas que podem tomar para reduzir o R.
- Estimar um benefício de as aplicar: a redução do R.
- Estimar o seu custo: o custo económico e social.
- Ordenar as iniciativas baseadas no seu custo-benefício.
- Escolher aquelas que dão a maior redução de R até 1, pelo custo mais baixo.
Inicialmente, a sua confiança nestes números será baixa. Mas mesmo assim é como estão a pensar — e devem estar a pensar sobre isto.
O que precisam é de formalizar o processo: Perceber que isto é um jogo de números onde precisamos de aprender o mais rápido possível onde estamos no R, o impacto de cada medida em reduzir o R, e o seu custo social e económico.
Só assim poderão tomar uma decisão racional sobre que medidas devem adoptar.
Conclusão: Comprem-nos mais tempo
O coronavírus ainda se está a espalhar em quase todo o lado. 152 países têm casos. Estamos contra o tempo. Mas não precisamos de estar: há uma maneira clar de pensar sobre isto.
Alguns países, especialmente aqueles que ainda não foram atingidos fortemente pelo coravírus, podem estar a pensar: Será que isto vai acontecer comigo? A resposta é: Provavelmente já aconteceu. Só ainda não notaram. Quando realmente bater, o vosso sistema de saúde vai estar ainda em pior estado que em países ricos onde os sistemas de saúde são fortes. Mais vale prevenir que remediar, devem considerar tomar acções agora.
Para os países onde o coronavírus já está, as opções são claras.
De um lado, os países podem optar pela via da mitigação: criar uma epidemia massiva, sobrecarregar o sistema de saúde, levar à morte de milhões de pessoas e libertar novas mutações do vírus.
Por outro lado, os países podem lutar. Podem encerrar durante algumas semanas de forma a ganhar tempo, criar um plano de acção informado, e controlar este vírus até termos uma vacina.
Hoje, governos à volta do mundo, incluindo alguns como os Estados Unidos, Reino Unido, Suíça ou Holanda escolheram o caminho da mitigação.
Isso significa que estão a desistir sem luta. Vêm outros países que venceram a batalha, mas dizem “Não podemos fazer isso!”
E se o Churchill tivesse dito o mesmo? “Os Nazis já estão em todo o lado na Europa. Não podemos combate-los. Vamos desistir” É isto que hoje muitos governos mundo fora estão a fazer. Não-lhe estão a dar uma hipótese de lutar contra isto. É preciso exigi-la.
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Este artigo é o resultado de um esforço hercúleo de um grupo de cidadãos normais trabalhando o dia inteiro para encontrar toda a investigação disponível e estruturá-la num único artigo, caso isso ajude outras pessoas a processar toda a informação que circula sobre o coronavírus.
Um agradecimento especial ao Dr. Carl Juneau (epidemiologia), Dr. Grandon Fainstad, Pierre Djian, Jorge Peñalva, John Hsu, Genevieve Gee, Elena Baillie, Chris Martinez, Yasemin Denari, Christine Gibson, Matt Bell, Dan Walsh, Jessica Thompson, Karim Ravji, Annie Hazlehurst, and Aishwarya Khanduja. Foi um trabalho de equipa.
Obrigado também a Berin Szoka, Shishir Mehrotra, QVentus, Illumina, Josephine Gavignet, Mike Kidd, and Nils Barth pelos conselhos. Obrigado à minha empresa, Course Hero, por me dar o tempo e liberdade para me concentrar neste artigo.
