Fabricio Pamplona
Apr 9 · 14 min read

Esse texto já estava pra ser escrito faz tempo. Mas foi a "provocação" de um grupo de amigos, curioso sobre o tema que me fez organizar as ideias e mergulhar nas referências para explicar com a devida profundidade esse tema tão polêmico em torno da Cannabis. Agradeço de verdade a "cutucada", porque finalmente quebrei a inércia e resolvi escrever. Espero que gostem!


A pergunta aqui é bem direta: Maconha causa esquizofrenia? A resposta, no entanto, não é tão direta assim. E percebam que a palavra "causa" está destacada aí. Se a pergunta fosse "há relação entre maconha e esquizofrenia?", acredito que a melhor resposta seja "sim". No entanto, a divulgação que se faz em relação ao tema é quase terrorista, e completamente exagerada quando se considera o perfil típico dos usuários. Afinal,
1) a imensa maioria dos usuários de Cannabis não se torna esquizofrênico.
2) a imensa maioria dos esquizofrênicos não são usuários de Cannabis.
Cappicci? Então ótimo, vamos começar por aí.

Já está demonstrado de maneira relativamente clara que o THC da Cannabis provoca efeitos psicóticos a partir de determinadas doses (altas). Se você submeter o indivíduo em laboratório a esse tipo de experiência, com o aumento da dose, ele vai gradativamente demonstrando sinais de ansiedade aguda até q isso se torne sintomatologia psicótica. É a mesma sintomatologia que os indivíduos que tem crise aguda de ansiedade expressam, uma vez deflagrado o processo, ele é igual. O que muda aqui fica claro até no nome psicose aguda induzida por substância (segure esse termo, ainda estamos longe de falar em esquizofrenia).

Pra mim, tem um estudo que esclarece a situação de maneira definitiva. Ele foi liderado pelos pesquisadores do Dept. de Psiquiatria da universidade de Oxford e usou o rigor típico de um estudo farmacêutico confiável: desenho em grupos paralelos, duplo-cego controlado por placebo. Neste experimento, eles selecionaram indivíduos que já tinham tido experiência com Cannabis e que relataram ideações paranóicas recentes. Ou seja, é um estudo de população enviesada, mas é proposital. Aí pegaram esses caras e deram THC pra eles: na veia | :-o |Acho curioso que o estudo tenha sido aprovado pelo comitê de ética, mas fico feliz que tenha sido feito, já que ajuda bastante a esclarecer essa polêmica.

Então, importante ressaltar, na prática, o objetivo do estudo foi entender se o THC provocava crises psicóticas agudas nos indivíduos sob alto risco (com grande probabilidade de que isso acontecesse), e nesta mesma população entender a progressão dos sintomas observados, causa da crise etc. A dose de THC usada foi 1.5 mg por via intravenosa, o que não é tanto assim, apesar de direto na veia. Seria o equivalente aproximado a 15 mg por via oral ou uns 6 mg fumado. Resumindo, perto da experiência de fumar um baseado inteiro, do "comum" que se tem aqui no Brasil. Como a dose não foi muito alta, na prática eles foram só até a ocorrência da paranoia. Acredito que se tivessem aumentado a dose, esses mesmos indivíduos entrariam em surto psicótico.

Vale a pena conhecer esse estudo: injetaram THC em indivíduos suscetíveis e foi uma paranoia só! (https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article/41/2/391/2526091)

Neste estudo, inequivocamente, o THC aumentou a paranoia, provocou sintomas afetivos negativos (ansiedade, preocupação, pensamentos depreciativos sobre si mesmo e depressão/tristeza), uma série de experiências estranhas e prejuízo cognitivo de memória de curto prazo. Vale o aviso: se você tem aquele amigo que fuma e fica estranho, já sabe, é um sinal claro de que ele é um indivíduo suscetível. A causa direta da paranoia encontrada neste estudo foi a confusão mental / experiências estranhas, que se misturou com um aumento súbito de ansiedade. Interessante também que eles notaram que a intensidade dos sintomas de paranoia foi sensível a uma alteração do ambiente: ter lido sobre paranoia induzida por Cannabis antes da injeção de THC piorou bastante os sintomas, os indivíduos ficaram ainda mais paranóicos, mostrando que há uma relação clara entre o efeito psicológico e a circunstância em que a substância é usada. Na área de psicodélicos se fala muito do “set & setting”, que nada mais é do que o seu estado interno e o estado do ambiente, que ajudam a modular a experiência com a substância.

Esse outro estudo confirma os achados do mencionado acima em um contexto mais naturalístico, deixando indivíduos de grupo de alto risco de fato fumar baseados "padronizados" com 5.5% de THC e observando as reações agudas que essas pessoas tiveram. E mais do que isso, confirma que a administração da mesma substância para indivíduos que não são susceptíveis não provoca as mesmas sensações. Gráficos abaixo para verem com os próprios olhos.

Para ajudar a interpretar a figura: nos gráficos da esquerda vemos os indivíduos do grupo de risco (CHR) e nos gráficos da direita vemos os indivíduos saudáveis (sem histórico de sintomas psicóticos). De cima para baixo temos as avaliações de "Paranoia", "Ansiedade" e "Sentir-se chapado" em escalaas visuais analógicas que vão de 0 a 100. Leia-se como uma "porcentagem" do quanto o indivíduo está sentindo aquela sensação em questão. A diferença é marcante, em indivíduos susceptíveis a sensação de estar "chapado" ocorre juntamente com sentir-se ansioso e paranoico, enquanto em indivíduos não suscptíveis, essa associação não ocorre. O camarda fica chapado e tranquilão. Uma ressalva, esse estudo é bem feito, mas a amostra é pequena. Link original: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28803095

Na realidade, a história é diferente

A questão é que epidemiologicamente essa relação é controversa, de maneira que numa população ampla, digamos na sociedade normal, essa relação não é tão direta quanto no experimento acima. Uma porcentagem relativamente pequena da população é suscetível a ocorrência de paranoias, por exemplo (ainda bem né). Estima-se que em torno de 2 a 4% das pessoas tem uma personalidade dita paranóica que possa ser considerada patológica (https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/9784-paranoid-personality- Estas pessoas estão sob sério risco de desenvolver uma esquizofrenia completa, como veremos à frente. As causas da paranoia são diversas, envolvendo algumas de origem genética/biológica, mas também circunstanciais/ambientais (https://en.wikipedia.org/wiki/Paranoia). Um número cerca de 10x maior de pessoas relata já ter se sentido perseguido, ou ter tido alguma experiência "paranóica" (dados britânicos). Mas aí, bem… quem nunca?(Saiba mais aqui https://www.livescience.com/3064-freak-paranoia-common.html).

Paranoia is defined as the exaggerated or unfounded fear that others are trying to hurt you. That includes thoughts that other people are trying to upset or annoy you, for example, by staring, laughing, or making unfriendly gestures

Ainda assim, nesse estudo que acompanhou 100 indivíduos com risco "ultra alto" de desenvolvimento de psicose (já apresentando sintomas psicóticos, inclusive)e apenas um terço deles (32%) teve ocorrência de surto psicótico no prazo de 1 anos em que o estudo os acompanhou. Segundo o artigo 18% dos indivíduos relataram fumar maconha de forma abusiva(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12406123). Se esses números forem extrapolados pra uma população "heterogênea normal", podemos estimar que de 2–4% que possuem personalidade psicótica, um a cada 5 são usuários problemáticos de Cannabis, e desses, um em cada três terá um surto psicótico em um determinado ano. Ou seja, a psicose induzida por Cannabis é algo relevante para aproximadamente de 0.12% a 0.24% de uma determinada população, em um determinado ano, que é o parâmetro epidemiológico que chamamos de prevalência. Epidemiologicamente, não é considerado algo raro, mas também está longe de ser algo corriqueiro...

Ninguém faz esse cálculo. E a maioria das pessoas da última e desta geração cresceu ouvindo esse "meme" de que maconha causa esquizofrenia. Essa foi uma ideia construída ao longo de muito tempo, e que "cola", porque é fácil de lembrar, e assusta o suficiente para fazer crer que vamos afastar as pessoas desse "mal". Intuitivamente nossa cultura associa "assustar" com "inibir o comportamento", bem psicologia infantil mesmo, daquelas de contar história do homem do saco, da mulher de branco, ou seja que história maluco que seus pais lhe contavam…

Mesmo os psiquiatras, que são especialistas treinados, costumam fazer esse tipo de julgamento “associativo direto” entre maconha e psicose porque possuem contato com uma amostra de indivíduos bastante enviesada, sofrem de algo que chamamos de “viés de consultório”. De fato os indivíduos que eles têm contato no consultório são os indivíduos que tiveram problema com a substância, ou seja, imagine aqueles 2-4% ali de cima: os psiquiatras tem acesso a fração daqueles indivíduos que fumam maconha e que em determinado momento da vida tiveram um surto. É o típico pensamento generalista exagerado, estão provavelmente enxergando 0.2% da população e extrapolando para os demais 99.8%. É julgar uma floresta olhando pros detalhes de uma única árvore… trata-se de um viés cognitivo bastante conhecido (https://www.visualcapitalist.com/every-single-cognitive-bias)/.

Então, recapitulando, o THC pode causar paranoia e provavelmente surto psicótico sim. O erro, na verdade, é assumir que isso seja verdade para todos os usuários… na verdade é uma parcela relativamente pequena, e particularmente, pode-se evitar de chegar nesse ponto tomando medidas de redução de danos (por outro lado, mesmo sem usar maconha, é possível que em algum momento o indivíduo tenha o surto por algum outro motivo: outra substância, estresse agudo, desequilíbrio nutricional, etc)

O surto psicótico é uma possibilidade real, mas nos casos em que o indivíduo apresenta esse problema, eles ocorrem por uma interação entre a biologia do indivíduo (que já era propicia), e o contato com a substância, em geral de maneira exagerada e em contexto errado (sem segurança, indivíduo vulnerável). Como vimos acima, já se sabe que o contexto de uso influencia muito na ocorrência da ansiedade aguda, que evolui para paranoia e eventual psicótico com o aumento da dose.

Provavelmente, o mais correto seria afirmar que "abuso de substâncias" aumenta a chance de deflagrar o surto psicótico. Certamente a Cannabis pode provocar essa reação agudamente, como vimos acima, mas na prática, os indivíduos que passam por surtos psicóticos acabam sendo indivíduo com um histórico bastante complexo e diferente da realidade de "experimentação em laboratório". A extrapolação direta é muito simplista. Este estudo traz uma reflexão interessante sobre o tema. O objetivo aqui foi avaliar 404 indivíduos no primeiro episódio de surto psicótico e tentar entender o "gatilho" desse surto, além do histórico de vida subjacente que possa ter contribuído para esta ocorrência.

Perceba na tabela abaixo que aproximadamente 52% dos indivíduos no primeiro surto psicótico tinham histórico de dependência / abuso de substâncias durante a vida (última coluna da direita). Aproximadamente 1/3 dos indivíduos relata uso problemático/abusivo de Cannabis, enquanto o mesmo 1/3 relata uso problemático/abusivo de álcool. Não há diferença entre Cannabis e álcool (aprox. 35% pra cada). A mesma proporção de indivíduos (50%) não possuía histórico de abuso ou dependência de qualquer substância e teve o surto mesmo assim, importante mencionar. Esse estudo menciona uma prevalência relativamente alta de abuso de substância nessa população "psicótica", e parece ressaltar a ideia de que o indivíduo dependente é suscetível a surto psicótico, além de apresentar sintomatologia mais grave. Isso é bastante diferente de afirmar que todo usuário vai eventualmente ter um surto psicótico, não é?

Tabela do estudo mostrando relação entre abuso de substâncias e ocorrência de surto psicótivo em uma população amostral de 404 indivíduos nos EUA (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697856)


Psicose e esquizofrenia são sinônimos?

Agora um ponto muito importante: assim como quem tem uma crise convulsiva não é necessariamente um epilético, ter um surto psicótico é diferente de ser esquizofrênico. As pessoas confundem, porque a psicose é uma das características típicas da esquizofrenia, aquela imagem estereotipada do indivíduo alucinado, completamente fora da realidade. Embora a psicose faça parte do quadro da esquizofrenia, ela não se resume a isso, ou seja, não são sinônimos. O quadro abaixo dá uma resumida no restante da sintomatologia.

Isso dito, há sim uma chance de transição para esquizofrenia nos indivíduos que passaram por um episódio de surto psicótico, então é algo sim para levar em consideração. É um alerta "alaranjado", eu diria, mais do que amarelo, e quase vermelho, de que o indivíduo pode entrar em um estado crônico, ou seja, se tornar esquizofrênico. E isso é coisa muito séria.

Nesse estudo inglês que acompanhou 3486 pacientes por 15 anos em hospitais do Reino Unido, eles concluíram que cerca de 17% dos indivíduos que deram entrada no hospital com um caso de transtorno psicótico induzido por substância de fato evoluiu para diagnóstico completo de esquizofrenia. Essa evolução do quadro clínico acontece em média ao longo de 13 anos, ou seja, é um processo bastante gradual. Mas para uma parcela bastante significante, a evolução ocorre em 5 anos (80% dos casos), ou ainda mais rápido, em apenas 2 anos para metade dos indivíduos.

Essa taxa de progressão é a mesma, independente da substância que causou o curto. Não houve diferença entre os indivíduos que chegaram ao hospital com surto induzido por maconha, cocaína, opióides, sedativos, estimulantes, solventes ou tudo isso junto e misturado, embora — verdade seja dita — o álcool esteja substancialmente abaixo de todas as demais, junto com os halucinógenos. Se fosse pra dar uma manchete baseada em evidência, seria mais honesto alarmar então que "Cocaína causa esquizofrenia", do que os usual suspects maconha e LSD. É ou não é?

Uma interpretação desse estudo é muito muito importante, vejam abaixo. Numa tradução livre "O uso de Cannabis pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de transtorno psicótico em grupos vulneráveis, incluindo indivíduos que usaram Cannabis durante a adolescência, os que já tiveram qualquer sintoma psicótico, ou aqueles que possuem um risco genético elevado para o desenvolvimento de esquizofrenia. Contudo, neste estudo, nós identificamos que o o transtorno psicótico induzido por Cannabis não foi um fator de risco independente para o desenvolvimento de esquizofrenia". Veja abaixo com os próprios olhos.

O texto está claro, a confusão entre psicose e esquizofrenia é bastante comum e às vezes até alimentada pela mídia alarmista. Uma coisa é uma coisa, e outra coisa é outra coisa. Nesse estudo, foi relatada 17% de chance de progressão para esquizofrenia nos indivíduos acometidos por surto psicótico induzido por substâncias. Há uma chance levemente maior do que a média para Cannabis (21%), mas não chega a ser um fator que isoladamente seja determinante (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28464965).

Em outro estudo, ainda maior, com mais de 18 mil pacientes da Finlândia, a conclusão foi um pouco diferente. Em 8 anos, 46% dos indivíduos que chegaram no hospital com psicose induzida por Cannabis evoluíram para esquizofrenia, enquanto 30% dos indivíduos com psicose induzida por anfetamina tiveram diagnóstico positivo para esquizofrenia. É bastante alto, os autores discutem diferenças metodológicas que geram níveis de conversão overall mais altos no estudo finlandês, mas de toda maneira, é sim algo bastante relevante e para se ficar muito atento. Na prática, se chegou ao ponto de ter um surto psicótico, pára tudo, pelamordedeus. Na minha opinião, na verdade, acho que deveria parar muito antes disso, porque os sinais vão sendo gradativos. O quadro completo de esquizofrenia não se instala da noite para o dia. E tudo começa, lembre-se, com ansiedade, paranoia e ideias estranhas quando se está sob o efeito da Cannabis. Se tiver isso, é um alerta amarelo.

Particularmente, há situações que trazem ainda maior risco. Por exemplo, o uso de comestíveis (bolos, brigadeiros, etc) é um risco enorme, pela dificuldade de ajuste de dose. É comum os indivíduos "passarem do ponto" comendo, em geral por inexperiência, mas também por dificuldade em saber quanto exatamente tem naquele produto (na indústria farmacêutica chamaríamos de um problema de uniformidade de dose). Isso ocorre mesmo nos países em que se tem o uso recreativo regulamentado, até porque a abosorção oral de canabinoides também é bastante errática. Nesses casos é maior a probabilidade de ocorrência de um acidente como os que comentei acima. Por incrível q pareça, no fundo a forma fumada/vaporizada pode ser uma forma de uso mais segura para o indivíduo, pela capacidade de titulação (ajuste) da dose de forma mais fina e individualizada.

"Na prática, se chegou ao ponto de ter um surto psicótico, pelamordedeus, pára. Na minha opinião, na verdade, acho que deveria parar muito antes disso, porque os sinais vão sendo gradativos. O quadro completo de esquizofrenia não se instala da noite para o dia"

E agora, o que fazer no momento de uma crise psicótica? Pergunta complexa, difícil, e que foge ao contexto desse post. Minha melhor resposta se você observar alguém passando por isso é procure um pronto-socorro, porque haverá medidas paliativas importantes para serem realizadas.

Se você chegou aqui nesse post porque é um usuário e curioso sobre o tema, minha sugestão é que você se informe sobre "redução de danos" no uso de Cannabis e mantenha os olhos abertos para qualquer dos indícios mencionados acima. Se você estiver em um grupo de risco, ou apresentar sintomas de paranoia ou psicose, a atitude responsável é interromper o uso. Se você é um profissional de saúde mental, veja o próximo tópico nesse texto.

Esse tema já foi tratado em outro post, de onde retirei esse quadro abaixo. Se você tem interesse em aprender um pouco mais sobre os riscos associados ao uso de Cannabis, vale a leitura.

A tabela acima é bastante informativa para usuários, médicos e outros profissionais de saúde mental. Ela ajuda a identificar os indivíduos que apresentam sintomas anômalos com a Cannabis e estão sob maior risco de desenvolver psicose aguda. O uso é obviamente contra-indicado. Particularmente, há maior risco com os preparados comestíveis caseiros (bolos, brigadeiros, manteigas, etc), pois o controle de dose é muito mais difícil pela farmacocinética e provável falta de homogeneidade de preparação (Ref: https://goo.gl/9uxSqT).

Orientação para profissionais

Se você é um profissional de saúde mental, recomendo a literatura abaixo para conhecer mais sobre o tema e estar devidamente preparado(a) para casos desse tipo. Esse artigo traz informações detalhadas sobre as medidas cabíveis no caso de intoxicações agudas com Cannabis. Em uma palavra: clozapina, mas leia o artigo todo, pfv.

Abaixo 3 referências bem importantes sobre procedimentos clínicos, voltada para médicos e demais profissionais de saúde.

Referência do estudo de caso: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4427213/
Essa é uma revisão bem detalhada, que vale a pena ler: https://www.bmj.com/content/340/bmj.c1571
Esse é um paper com orientações bem claras do que fazer: https://www.semanticscholar.org/paper/Comorbid-Cannabis-Misuse-in-Psychotic-Disorders-%3A-Raby/50236a12b1d860ba1ab21903f4cf05852b82e2a6

Pra terminar o texto, acho que vale uma provocação. Como comentei exaustivamente no post, a indução de psicose pode ser provocada por diversas substâncias, embora o estigma histórico tenha recaído sobre a maconha. Para ilustrar com uma certa ironia, abaixo um relato super curioso de surto maniaco-psicótico causado por excesso de chá de Ginseng.

Está documentado, houve uma associação clara pelo aspecto clínico, e teoricamente o ginseng é algo que está disponível em qualquer supermercado. Um risco enorme para a população. Claro que a intenção aqui é polemizar, estou sendo irônico, mas vale a reflexão: se a intenção de proibição do consumo de substâncias é proteger os indivíduos, não seria o caso de proibir o Ginseng, ou pelo menos regular a sua venda para adolescentes, quem sabe limitar a quantidade? Devemos proibir o ginseng porque ele “causa esquizofrenia”?

Acho que não (obviamente), mas levado ao extremo, esse é o mesmo raciocínio que está sendo aplicado para a Cannabis, e esse é um dos argumentos mais fortes contra ela, que frequentemente surge quando não se tem mais nada para dizer numa discussão: "mais ela causa esquizofrenia". É o argumento "matador" de qualquer discussão daqueles que acreditam que a probição é uma medida correta e eficaz. Fica a reflexão.

Na minha opinião “Proibir é preguiça de educar”, como já ouvi de um amigo. E faz sentido.Mas complementando, e só pra deixar claro: não considero que a Cannabis seja uma planta desprovida de riscos, de maneira alguma. Eles existem e são reais. Os indivíduos adultos que decidirem fazer uso, o devem fazem com responsabilidade, devem buscar educação sobre o tema e ter plena consciência sobre os próprios atos e consequências.

Ela pode provocar os problemas mencionados acima e outros mencionados nesse post (prejuízos cognitivos, desmotivação) embora de novo isso não seja uma verdade generalizada para todos os indivíduos, e esses sintomas cessem com a interrupção do uso.

Quando vejo as pessoas leigas falando isso não julgo, “tá ok”, porque são essas informações simples de digerir que chegam até elas. “Maconha causa esquizofrenia” é um meme, fácil de entender/decorar. Entender a situação de forma um pouco mais complexa como estou lhe explicando exige um compreensão mais profunda do fenômeno, além de experiência profissional.

Agora, quando um profissional da área continua alegando esse tipo de informação, na minha opinião, tem algo errado.
1) Ele(a) sofre de um viés amostral (de consultório psiquiátrico) e não se dá conta disso pq não conhece usuários em outro contextos, portanto faz uma associação simplista direta;
2) Ele(a) se acha superior e não quer mesmo informar/educar as pessoas, porque acha que não vão compreender, assim, acredita que “assustar” seria uma maneira efetiva de coibir o uso, que a seu ver é maléfico;
3) É desonestidade intelectual pura e simplesmente. Está manipulando a opinião pública reverberando a ideia de que todo usuário é doente e precisa ser internado, muitas vezes com conflito de interesse.


E como isso afeta o uso medicinal de maconha? Boa pergunta. Em um contexto terapêutico, esses riscos são mitigados pela dose, tipo de produto, e acompanhamento de perto. Na minha perspectiva, a relação custo-benéfico tem sido favorável na maioria dos casos em que se obtém alguma eficácia.


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Fabricio Pamplona

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Neurocientista. Empreendedor. Muita história pra contar.

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