【AGREE II臨床診療指引評讀工具】你知道醫學上的臨床照護指引不能當作聖旨全盤接收嗎?

是時候利用「AGREE II臨床診療指引評讀工具」來幫指引健檢一下

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指引 (guideline) 是臨床醫務人員執行醫療決策、提供教學訓練、進行學術報告、撰寫學術文章的重要參考依據。

「接下來我們該怎麼做呢? 你對這個疾病熟嗎?」「不太熟呢，不然我們先查一下指引好了！」

「同學們，今天我們要來討論糖尿病的治療方式，有人知道糖尿病的指引是什麼嗎?」「不太清楚呢…」「那你們先花點時間找出指引，我們再接著討論喔！」

「根據NCCN指引，這個病人的癌症化療組套的劑量應為OOOO，目前的治療方式是符合指引的建議。」(基本上這就是最安全的報告方式)

「主任，這個紅斑性狼瘡的病人，您給她使用cyclosporine，但我在指引上沒看到這種用法，為什麼您會想用這個藥呢? 」「雖然目前指引上沒有cyclosporine的使用建議，但我在臨床上使用確實有效，不如我們來做個研究吧?」

從上述對話，不難看出臨床醫事人員平常對指引的敬重程度。

我們來換個場景。

數十位醫學上特定領域的專家們，於一美好周末，被邀請至一家舒適飯店參與臨床照護指引的制定會議。早上的活動為附近景點遊覽，午宴安排精緻餐點作為點綴，吃飽喝足後回飯店午憩，待醒來之後，一份完成擬定的臨床照護指引文件已送到房門，只求專家們簽名。

你覺得上述場景太過誇張嗎?

我們稍為修改一下。

依舊是被邀請至臨床照護指引的制定會議，早上的活動為各專家的學術研究報告，午宴依舊是精緻餐點作為點綴，吃飽喝足後依舊是回飯店午憩，待醒來之後，各專家激烈討論出指引上的建議，最後再以舉手之方式進行多數表決，完成後再請專家簽名。

你覺得不可能嗎？這都是真實發生的事。

若是沒有一套嚴謹的、以實證為精神的方法學來完成指引的制定，你還相信你所讀的指引是聖旨、是經典，還願意全然相信、照單全收嗎？

是時候來幫指引健檢一下了！

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指引健檢的工具AGREE Ⅱ

AGREE全名是Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation ，此工具可以用來評估由地區、區域、國家、國際組織，或政府機構所發展的指引 ，其中包括：

1. 全新的指引

2. 現行的指引

3. 現行指引的更新版

AGREE的通用性很高，可用來評估各種疾病範圍的指引，包括疾病的診斷、 健康促進、治療或是醫療介入，並對紙本或電子版的指引均適用。

目前已在2009年改版為AGREE II，並在2013與2017年完成更新（使用AGREE Ⅱ時請確認是2017年的版本），附上官網連結：

Welcome to the AGREE Enterprise website. - AGREE Enterprise website

AGREE II如何評估指引的好壞呢?

評估項目共分為六大領域，如下：

1. 範圍與目的 (scope and purpose)：此指引需有合理目的與適用族群。
2. 權益相關人的參與情形 (stakeholder involvement)：參與制定指引的人要有代表性。
3. 發展的嚴謹度 (rigour of development)：具備方法學，確保可以將「學術中發現的證據」化為「臨床可用的建議」 (from evidence to recommendations)。
4. 清楚呈現 (clarity of presentation)：文字需敘述清楚、建議具體明確
5. 應用性 (application)：詳細提供應用時的助力與阻礙、建議或監測標準。
6. 編制的獨立性 (editorial independence)：編輯獨立，如贊助者無影響到內容及充分揭露利益衝突。

上述六大領域共包含23個細項題目，在此不多做贅述，可以參考萬芳醫院將AGREEⅡ翻譯的中文版「AGREE II臨床診療指引評讀工具」。

當完成上面共23題的評分後，AGREE II尚提供兩個「整體品質評估」的欄位，進行整份指引的評估，採7分制，若僅得分1分表示最低可能的品質 (lowest possible quality )；得分7表示最高的品質 (highest possible quality )。

最後，我們必須對於整份指引的品質做出判斷，並且針對「是否建議使用
該指引」提出看法，包括「建議 (Yes)」、「建議（有需修改） (Yes, with modifications)」及「不建議 (No)」。

經過上述詳細嚴謹健檢項目，能完好通過健檢的指引是否讓你安心很多呢？

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除了安心，還可以利用AGREE Ⅱ來發表醫學研究

你可以針對特定醫學領域、某一明確主題進行指引搜尋，將各學會、機構的相關指引蒐集起來。

再來，利用指引健檢工具來幫每個指引進行六大領域的評分，可見範例下表：

這篇研究整理了10篇關於甲狀腺結節與癌症之診斷處置指引，分別利用AGREEⅡ的六大領域中23個問題替10篇指引評分，故此，可以清楚看出各指引得分的差異。(BMC Med. 2013; 11: 191)

再來就整體品質進行品質評估，如下表範例：

利用AGREEⅡ中的7分量表來替整體「品質」健檢。(BMC Med. 2013; 11: 191)

最後，可以整理並列出所有你蒐集指引中的異同之處，看看一致性高不高。

幫大家都整理出不同指引的異同之處，為一懶人包的概念，還可以看出關於同一診斷或處置方式，各指引間的一致性高不高。(BMC Med. 2013; 11: 191)

然後就可以嘗試投稿、發表paper啦！

健檢指引一舉數得，不但安心還能生paper。Photo on unsplash

以後看到指引不能當成聖旨全信啊！還是要注意有無實證依據。

參 考 資 料：
1. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers J, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham, ID, Grimshaw J, Hanna S, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. J Clin Epidemol. 2010, 63(12): 1308–1311.
2. Huang TW, Lai JH, Wu MY, et al. Systematic review of clinical practice guidelines in the diagnosis and management of thyroid nodules and cancer. BMC Med. 2013; 11: 191.
3. 臨床指引品質評估：AGREE Ⅱ & RIGHT。蔣立琦教授。2018年5月19日演講。