Clerk常規身體檢查要做哪些?

符合中國醫系統的常規PE(持續更新)

韓彥辰
韓彥辰
Nov 3 · 5 min read

前言

在中國醫的系統裡,每次打住院病例時,就會有超過一百項的PE「必需」勾選。基本上,根本不可能有人全部都做且全部都勾,畢竟有些選項奇怪到連主任都看不懂是在寫什麼!!
(如:Right iliac fossa tenderness,為什麼只有Right沒有Left?所以是想表示什麼疾病?)
到後來,都是複製之前的正常紀錄再稍做修改以加快打病歷的時間。

然而,不管是學校的師長還是醫學書中的大師們都一再強調學生時代的檢查要仔細而全面,焦點式的檢查是熟練之後簡化的結果。而內科已經跑完一半的我卻從來沒做過一次完整的常規PE。除了怕患者不耐煩(如:反覆性UTI住院,結果PE做半小時)和不方便以外(臥床不方便配合),更重要的是其實自己根本也還不夠熟練,沒辦法很連貫的把PE一次做完。於是想要藉由撰文來整理一下自己希望有機會時能做到的常規PE

中國附醫病歷系統(網頁版)

PE五大項

可以同時把患者兩手的脈搏,並順勢將PE五大項觀察完,總共只需要20秒。依序觀察

  • 整體狀態
  • 體質、營養
  • 心情、心理狀態
  • 脈搏、體溫
  • 呼吸:胸部起伏
  • 氧合與灌流:摸、看雙手
查核表

個論

順序

  • 坐:HEENT、頸部、胸部、肌肉、神經
  • 仰躺:心血管
  • 躺:腹、下肢神經肌肉
  • 站:骨骼、肌肉、神經

HEENT

之後補上

頸部

要點(依序):淋巴結、腫塊、甲狀腺、頸動脈、雜音(Bruit)

淋巴結

依照自己習慣的順序摸下來,將下圖的所有位置都摸到。(耳後、耳前、下巴、SCM前中後、鎖骨上、鎖骨下)參考影片

紀錄淋巴結位置

資料來源

甲狀腺

  • 吞口水時上升→甲狀腺
  • 伸舌頭時上升→甲狀腺舌骨囊腫

頸動脈

從氣管往旁邊滑到凹陷處即是,注意不要同時按到兩邊。參考影片

按完之後順便聽頸動脈雜音,尤其年長者。

胸部

依照視、觸、叩、聽做下來

觸診

Tactile Fremitus (解釋影片)(示範影片):英文說「Ninety nine」,中文說「一」

  • 增加→有肺部實變、肺水腫、腫瘤
  • 減少→ 肋膜積液、肺氣腫、肺葉阻塞、氣胸、COPD、氣喘

叩診

順序如下,應該都是 Resonant(下圖有不同聲音比較)

貝氏身體檢查

聽診

貝氏身體檢查
肺音整理 參考資料:貝氏、Geeky medics、Ausmed

Crackles=Rales

呼吸音、心音網站:AusmedGeeky medicsEasy Auscultation TrainingEasy Auscultation Training

心臟、血管

視、觸、聽

視診

是否有明顯搏動

觸診

  • 檢查是否有起伏Heaves, 搏動Lifts, 震顫Thrills。
    Heaves=Lift:左右心房心室變大、心視動脈瘤
    Thrills:來自亂流的震動感,若有聽聽看是否有心雜音。
  • 紀錄最大搏動點(超難QQ)

聽診位置 貝氏

應做事項:

  • S1、S2頻率
  • S1、S2是否分裂
  • 有無S3、S4
  • 心雜音

分辨S1、S2

  1. 觸摸頸動脈:S1→脈搏→S1
  2. 音頻:S1音調低且長,為lubb音;S2 音調高且短,為dupp音
  3. 音量:心底S2>S1;心尖S1>S2
維基百科
  • 膜面(高頻):S1、S2、主動脈雜音、二尖瓣逆流、心包膜摩擦音
  • 鐘面(低頻):S3、S4、二尖瓣狹窄

腹部

形狀、手術疤痕、靜脈、疝氣、腫塊、脈動

  • 腸音(膜面):Normal: 5–34 per min
  • 雜音(鼓面):腹主動脈(聽肚臍上方)、腎動脈(肚臍上方左右2~3公分)、Friction rub(發炎)、(髂動脈、股動脈)

  • 測量臟器大小(肝、脾)
  • Tympanic percussion tones位置
  • Shifting dullness(如果有懷疑腹水的話)
  • CV angle Knocking tenderness

通則:要從非疼痛處開始壓,並且先輕壓再重壓(再按反彈痛),避免一開始就按到痛點,影響後面的觸診。

腹痛對照表格

神經

跑完神內補上

淋巴

頸部、鎖骨上、腋下、滑車上、鼠蹊。異常狀況對照表↓

骨骼肌肉

跑完神內補上

中國醫系統表格

我有將中國醫的系統打成表格,並且將較難的字翻成中文,只不過因為有好幾個選項像第一段所講的一樣,看不懂意思,所以PE部分先不要使用,Review of system應該會滿好用的,可以直接拿到bedside問病人,然後到系統勾選(我都照系統順序排)。

入院病歷_ver.3.0

Vagus Nerve

醫學.書籍.演講.電影.隨筆│遇到喜歡的事就會全力以赴,並相信在未來都將連結在一起,就像迷走神經一樣

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