A társadalombiztosítás érdemeiről (4. rész)
[PRO-KON]
Zsíros Egon szakkollégával ebben a cikksorozatban eredetileg egészségügyi modellekről vitatkoztunk volna, és hőn ígértük a szerkesztőnknek, hogy hűek maradunk a témához. Ezt a feladatot (részben) mindketten elbuktuk, elvégre a vitánk végül piacszabályozásról és a társadalombiztosítás politikai-ideológiai szerepéről szól. Váltig állítom azonban, hogy ez egy pozitívum: a szakkollégium egyik legnagyobb értéke, hogy a kollégista számtalan tanulmányi területbe kóstolhat bele, még ha nem is válik azok szakértőjévé.
Adott esetben persze ellenszenvesnek tűnhet, hogy egy közgazdász és egy politikai ideológus az egészségügyről próbál szakérteni. A szakkollégium azonban kiválóan tanítja az általános elemzési készségeket, a vitakészséget és -képességet, a világnézetek közötti párbeszéd fontosságát, tájékozott laikusok intelligens közéleti párbeszédét, és mindezek hétköznapi gyakorlatát — remélem ez a cikkpáros ennek lenyomata lehet. Az egészséggazdos kollégákat pedig lelkesen ösztönzöm, hogy csináljanak ki minket válaszcikkekben, ha félremagyaráztuk az egészet.
Hétvégi vitacikkünkben az egészségügy finanszírozása, az ezt meghatározó elvek és kérdések állnak a középpontban, szerzőink pedig 2+2 vitacikkel érvelnek a piaci alapú, illetve társadalombiztosításon alapuló egészségügy mellett. Szakkollégiumi szellemiségünkből is kiindulva hiszünk abban, hogy az érveken alapuló vitázás nemcsak fontos értéket jelent, hanem segíthet jobban megérteni a legfontosabb társadalmi, politikai, gazdasági kérdéseket is. A vitaformátum mellett a téma interdiszciplináris jellege is egy új formátumot vezet be a blog történetében, úgy gondoljuk, hogy a nemzetközi politika folyamatainak megértéséhez szélesebb körű, más területeket is érintő szemléletmódra is szükség van. (A szerk.)
A vita további cikkei:
>>> Elméleti fejtegetés az egészségügy finanszírozásáról (1. rész)
>>> Kinek az egészség(ügy)e? (2. rész)
>>> Egy piaci alapú egészségügyi rendszer feltételei (3. rész)
Egon azzal kezdi cikkét, hogy “az egészségügyi rendszer alapvető funkcióit illetően komoly nézetkülönbség” szerinte nem alakult ki közöttünk. Lefekteti azt az (általam is osztott!) alapvetést, hogy mindketten olyan rendszert akarunk kialakítani, “melyben mindenki igénybe veheti az egészségügyi szolgáltatást szükség esetén” és senkit sem zár ki a rendszer “szociális háttere, szerény anyagi lehetőségei” miatt. Teljesen egyetértünk abban, hogy erre kell optimalizálnia minden egészségügyi rendszernek: biztosítson mindenkinek jó ellátást, anyagi lehetőségektől függetlenül. Kevésbé értek viszont egyet a vita terepének további kiszélesítésével. Egon szerint a fenti morális imperatívuszon túl központi prioritás kell legyen egy egészségügyi rendszer kialakításában, hogy az “tükrözze az egyes fogyasztói preferenciákat és költési hajlandóságokat”.¹
Jelen cikkem három fő részre oszlik. Kezdésként röviden felvázolom, hogy szerintem politikai értelemben kié kell legyen az egészségügy és a finanszírozási rendszer milyen célt szolgál. Ezután röviden kifejtek egy hagyományos, de remélhetőleg robusztus érvet a társadalombiztosítási modell mellett, majd összehasonlítom az általam felvezetett alapvető érvelést Egon piacpárti érvelésével és megpróbálom néhány pontban illusztrálni, hogy miért nem tartom ígéretesnek a magánfinanszírozású egészségügyet. Végül pedig egy politikai-ideológiai levezetéssel zárok, amely remélhetőleg keretet ad a cikkben expliciten ki nem fejtett alapfeltételezéseknek.
Hogyan nézzen ki az egészségügyi rendszer?
Véleményem szerint egy humánus, igazságos, és lényegi funkcióját szolgáló egészségügyi rendszer társadalmi tulajdonban kell legyen, és az adórendszer infrastruktúráján keresztül működtetett társadalombiztosítással kell fizessünk érte. Realisztikusan ez azt jelenti, hogy az egészségügyi szolgáltatók (kórházak, szakklinikák, rendelők) költségvetési intézmények; az orvosok, szakorvosok, ápolók, kórházi segédalkalmazottak közalkalmazottként dolgoznak és állami intézményekkel tárgyalnak — feltételezhetően kollektíven — a bérezésükről; a finanszírozás egy államilag garantált monopóliumot élvező társadalombiztosítón keresztül történik; és a páciensek (azaz mindannyiunk) egészségéért végső soron az állam felel, melyet — remélhetőleg — egy reflexív és demokratikus politikai rendszeren keresztül tudunk számon kérni.
Ezek az alapvetések tulajdonképpen tulajdoni viszonyokról szólnak: arra a feltételezésre épülnek, hogy minden társadalomban van valamilyen és valamennyi egészségügyi ellátás, vannak orvosok, ápolók, egészségügyi szakemberek, van infrastruktúra és minden ezekhez kapcsolódó költség, kiadás és bevétel. A kérdés véleményem szerint az, hogy kié az egészségügy mind közvetlen jogi, mind elvont, politikai-ideológiai tekintetben. Személyes meggyőződésem az, hogy az egészségügy a társadalom egészének tulajdonában kell álljon és eszközeit az egyenlő és hiánymentes ellátás biztosításában kell alkalmazza.
Ebben a vitában főleg a finanszírozási modellről beszélünk, úgyhogy az alábbiakban nem fogok részletesen érvelni fenntartói modellekről és a működtetés részleteiről beszélni — mások erről nálam részletesebben, meggyőzőbben, és sokkal nagyobb hozzáértéssel írtak. Elsősorban a társadalombiztosítás érdemei mellett szeretnék érvelni — részben azért is, mert Egon szakkollégám cikke is főképp az egészségügy finanszírozásáról beszél, nem az ellátás-szervezésről.
A társadalombiztosítás és az alternatívák
Az egészségügyi és a gyógyszerellátás finanszírozását a világon gyakorlatilag mindenhol valamilyen biztosítási modellel abszolválják a társadalmak. Ennek oka magától értetődő: biztosítás nélkül a nagy többségünk nem tudná kifizetni adott pillanatban az egészségügyi ellátás költségét. A biztosítás gyakorlatilag a központi pénzügyi tervezés egy formája: amennyiben tudjuk, hogy egy populáció egészségének garantálásához bizonyos erőforrásokra — kórházakra, eszközökre, ápolókra, orvosokra, személyzetre — lesz szükségünk, meg tudjuk becsülni az elméleti rendszerszintű kiadások mértékét adott időszakokra. Ehhez a kiadáshoz rendelünk fedezetet, amikor a páciensek a biztosítás adta kockázatközösségekbe vannak terelve, amely ezután állja az ellátásuk felmerülő költségeit.
Ezek a kockázatközösségek akkor tudnak főre vetítve olcsóbban működni, ha 1) sokan vannak bennük és 2) az általuk biztosított emberek átlagos kifizetési valószínűsége (magyarul megbetegedésének, ellátásra szorulásának kockázata) alacsony. Legjobban azzal lehet növelni a kockázatközösség méretét és csökkenteni a mindenkori átlagos kifizetési kötelezettségeket, ha a biztosítás mindenkinek kötelező és nem rétegzett rászorultsági szint alapján. Ha a kevésbé veszélyeztetett páciensek fel tudják mondani a biztosításukat, esetleg alacsonyabb kockázati profiljukra szabott, olcsóbb biztosítást tudnak választani, az terheket ró a kockázatközösség maradékára. Ha főleg drágán gyógyítható és ellátásra nagyobb valószínűséggel szoruló emberek maradnak a kockázatközösségben, a biztosítás egyre drágább és instabilabb lesz, ezzel pedig további pácienseket szorít ki.
Ezért szeretjük az állami biztosítást: elsődleges célja alapesetben az, hogy mindenkit benntartson a rendszerben. A (kvázi-)mérethatékonyság teríti a kockázatot, tervezhetőbbé teszi a hosszútávú kiadások csökkentéséhez szükséges preventív befektetéseket, és megszünteti a betegség vagy beavatkozás esetén az egyénre eső pénzügyi terheket. Ha az Egon és jómagam által is említett univerzális lefedettség, tehát az ellátás minél szélesebb körű, mondhatni garantált biztosítása a cél, akkor olyan nagy és diverz kockázatközösségre van szükségünk, amelyet legegyszerűbben a társadalombiztosítás tud nyújtani.
Önmagában beszédes, hogy Egon mivel kezdte az érvelését: szerinte “a piaci verseny működéséhez mind vevői, mind eladói oldalon sok szereplőre van szükség”. Később a piaci verseny “feltételeiről” beszél, szó szerint a “piaci verseny megteremtésének kritériumait” emlegeti. Itt Egon egy talán nem magától értetődő, de mélységesen igaz állítást fogalmaz meg: a piacok nem természeti képződmények, hanem gazdaság- és társadalomszervezési folyamatok eredményei. A piacokat nem csak szabályozzuk, hanem sok esetben kollektív döntéssel létrehozzuk, ráadásul gyakran ugyanolyan nagy erőfeszítés árán, mint ami állami monopóliumok létrehozásához lenne szükséges. Az Egon által felvázolt piaci mechanizmusokban is kulcsszerepe van a szabályozó hatalomnak, vitapartnerem szerinti pozitív és negatív dimenzióit is az hozza létre és tartja mederben. Az állam hozza létre a vállalati jogot, amelynek kereteiben a biztosítók léteznek; az állam tartja fent a szerződéseknek végső soron kényszerítőerőt kölcsönző bíróságokat; és az állam az egyetlen és legfelsőbb társadalmi rendszer, amelyben — remélhetőleg demokratikus feltételek között — dönteni tudunk közös dolgainkról, például hogy akarjuk-e egyes szolgáltatások terén a piacok létezését. Bár néhol léteznek “természetesebb” piaci viszonyok és vannak piacok, amelyek stabilan tudnak működni viszonylag kevés állami beavatkozással, korántsem magától értetődő, hogy minden társadalmi folyamatot és aktivitást — például gyógyítást, betegségmegelőzést, esetleg járványkészültségi tervezést — piaci logikába kell vagy lehet szorítani.
Az adott témánk hatékonyan kérdőjelezi meg a piac primátusát: miért lenne szükséges egyáltalán piaci versenyt létrehozni biztosítók között, ha lehet társadalombiztosításunk? Mitől természetesebb a magántulajdonban lévő biztosítók létezése és versengése, mint egy, a társadalom egészét lefedő biztosító működése?² Miért kellene megbirkóznunk a töredezett, több szinten szabályozott magánbiztosítói piacokkal, az egymást replikáló vállalati bürokráciák vízfejeivel (ld. az Egon által leírt amerikai rendszert), ha használhatunk demokratikus felhatalmazás és nem részvényesi profitkényszer alapján működő biztosítót? De feltételezzük a legjobbat egymás érveiről: személy szerint nem látok sem morális, sem praktikus különbséget egy méretes, de működőképes állami bürokrácia és egy méretes, de működőképes vállalati bürokrácia között. Ha pedig arra optimalizálunk, hogy minél többen legyenek biztosítva és ennek elérését tekintse az adott biztosítói bürokrácia központi mandátumának, nehéz látni, hogy öt, tíz, vagy ötven kisebb magánbiztosító miért tudna az elvárásnak hatékonyabban megfelelni, mint egy nagy állami.
Szeretnék vitába szállni a vitapartnerem néhány konkrét, kisebb állításával is. Egon azt írja, hogy az állami biztosítók éppen hogy magasan tartják az árakat, ezzel felfelé torzítva a gyógyszerek és szolgáltatások árait. A monopóliumoknak egyik előnye (a monopólium oldaláról, ami itt a társadalmat jelenti), hogy meghatározhatja a piaci árakat. Az Egon érvelésében használt amerikai modellnek egy régóta kritizált eleme, hogy a a szegényeket (Medicaid) és időseket (Medicare) szolgáló állami biztosítóknak kifejezetten tiltva van (részben a gyógyszeripari lobbi kegyes közbenjárásának köszönhetően), hogy ártárgyalásba bocsátkozzanak és alacsonyabb költségeket harcoljanak ki, potenciálisan kihasználva a piaci súlyukat. Érdekes összehasonlítani a gúzsba kötött Medicare-t és a leszerelt katonák ellátását szolgáló, röviden VA-ként ismert párhuzamos állami rendszert: a Medicare éppen azért fizet átlagosan 40 százalékkal többet ugyanazokért a gyógyszerekért, mint a VA, mert el kell fogadnia a magánbiztosítók által kialkudott és mesterségesen magasan tartott árakat.³ Az Egyesült Királyságban — ahol az állami biztosító és szolgáltató szerepét egy ernyő alatt megtestesítő NHS hatalmas vásárlóereje sokkal erősebb alkupozíciót eredményez — jelentősen alacsonyabb áron elérhető számos gyógyszer, és a gyógyszerek szélesebb köréből tud válogatni a rendszer.⁴
Másodsorban pedig fontos végiggondolni, hogy milyen szerepet szán az Egon-féle magánbiztosítási rendszer a “szociális biztosítónak”. Míg az ő ideális magánbiztosítói versenghetnek a fizetőképes (tehát feltételezhetően jómódúbb, tehát feltételezhetően egészségesebb és kevésbé kockázatos) páciensek kegyeiért, addig a szegényebb, feltételezhetően magasabb kockázatú rétegek továbbra is egy állami rendszerbe vannak terelve — magyarul a biztosítási piac profitábilis részét privatizálja, míg a veszteséges részét az állami költségvetésre terheli. Különösebb cinizmus nélkül számíthatunk rá, hogy ez a fajta szegmentálás rövidtávon is egymás ellen fordítja a társadalmi osztályok érdekeit, elvégre a jómódú rétegek valószínűleg nem akarnak majd adót fizetni az eredendően hanyatló pályára szánt “szegénybiztosító” időnkénti kimentésére. Ismét, ez nem spekuláció: az efféle mostohaszereppel felruházott biztosítók kivéreztetése — és ezáltal a szegények egészségügyi ellátásának fokozatos megszüntetése — az Egyesült Államokban szinte politikai törvényszerűséggé vált, és még a humánusabb német hibrid rendszerben is jelentős egészségügyi egyenlőtlenségekhez vezet.
A “szociális kipótlás” másik, vitapartnerem által felvetett modellje — melyben az állam egyáltalán “nincs jelen a piacon” biztosítóként, csak egészségügyi biztosításra beváltható vouchereket oszt a rászorulóknak — az előzőhöz hasonló csapdákat állít. Nehéz elképzelni például, hogy a magánbiztosítók ne akarnák minden áron elkerülni a rosszabb társadalmi-gazdasági háttérből származó, ezáltal nagyobb pénzügyi kockázatot jelentő páciensek befogadását. Egy ilyen modell csak széleskörű diszkrimináció-ellenes szabályozásokkal tudná garantálni az ellátást, és valószínűleg hosszú távon sávos áremelkedéshez és ezáltal a vouchereken keresztül nyújtott támogatás emelkedéséhez vezetne. Ha pedig azt feltételezzük, hogy a voucherek működnének és a biztosítók elfogadnák őket, azzal azt ismernénk be, hogy a szegények egészségügyi támogatására szánt források végső soron profitábilisnek bizonyulnak a társadalom fizetőképes és egészségesebb részéből már egyébként is hasznot hajtó magánbiztosítóknak. Az Egyesült Államokban régóta vita tárgya a szegények és az idősek ellátását biztosító állami programok voucherekkel való kiváltása, és véleményem szerint a voucherek melletti érvek eddig minden igazságossági, méltányossági, és hatékonysági tesztet elbuktak. Egyetlen tényleges funkciójuk az, hogy sikeresen felszámolják az állam akár csak részleges szerepét is a biztosítói piacon.
Egon keretezése szerint az amerikai egészségügyi rendszer problémája abból adódik, hogy túl sok a “torzító szabályozás”; hogy az amerikai biztosítási piac nem eléggé szabad. Azonban Egon nem írja le, hogy milyen szabályozásokra gondol. Nem említi például, hogy az amerikai példában ezek többnyire diszkrimináció-ellenes szabályozások, amelyek a biztosítási piac korábban tapasztalt negatív externáliáit hivatottak mérsékelni.⁵ Azt sem említi (és ez talán még fontosabb kontextus), hogy az Egyesült Államok számos régiójában nem azért nincsenek jelen szinte egyáltalán biztosítók, mert a sok szabályozás elijeszti őket,⁶ hanem mert vannak teljes városi és megyei populációk, amelyeknek egy profitlehetőséget kereső vállalat nézőpontjából nem éri meg szolgáltatást nyújtani. Ez akkor is lefedettségi problémákat jelentene, ha minden létező szabályozást holnap eltörölnénk: ha a szabadon mozgó tőke nem talál profitábilis befektetési lehetőséget egy adott iparágban vagy piacon, máshol fog lehetőségeket keresni. Ismétlődik a példa: a hibrid biztosítási rendszer a profitábilis biztosítási alpiacokat feltálalja a tőkének, a veszteséges és költséges alpiacokat pedig meghagyja egy sokkal szűkösebb keretek közé szorított közkasszának.
Politikai levezető
Végső állításom az, hogy az egészségügyi ellátás univerzális biztosítása és finanszírozása nem technikai, hanem politikai döntés — és úgy érzem, vitapartneremmel ebben látens egyetértésben vagyunk. Egon szerint vállalkozások akkor jönnek létre, amikor “a jövőbeli hasznok meghaladják a jelenben fellépő költségeket”; bevezetésében arról beszél, hogy “eladók” és “vevők” viszonyait fogja elemezni. Az egészségügyet azonban szinte lehetetlen politikai vagy gazdasági absztrakcióként kezelni — pontosabban politikai nézet, ideológiai meggyőződés kérdése, hogy megpróbáljuk-e a társadalom tagjainak egészségét, a társadalombiztosítás által szolgált morális imperatívuszt egy stilizált neoklasszikus makettbe redukálni. A XX. századi jóléti rendszerek építőinek egyik legfontosabb felismerése volt, hogy az emberi élethez szükséges alapszolgáltatásokat nem lehet piaci árucikként kezelni a tömegek egészségének és jólétének romlása nélkül. Elcsépelt toposz, de ha a kórház nem tud időben ellátni, ha az ember nem tudja kifizetni az ellátás költségét, vagy ha nem elérhetőek és megfizethetőek a gyógyszerek, az nem marginális fogyasztási preferenciaként jelentkezik, hanem (elnézést a pátoszért) élet-halál kérdéseként. Ahhoz, hogy az egészségügyi ellátásról humánusan, józan ésszel tudjunk gondolkodni — förtelmes anglicizmussal élve — muszáj dekommodifikálni az egészségügyet.
Már említettem korábban, hogy miért nem tudom a hibrid rendszereket támogatni, és hogy miért nem tudnak “békében” megélni egymás mellett a magánbiztosítók és a társadalombiztosítás. A profit lehetősége az egészségbiztosítási piacon — mint számos más termék- és szolgáltatáspiac esetében — kikényszeríti és ösztönzi a közösségi, filantróp és egaliter rendszerek hanyatlását és kommodifikálja az adott tevékenységet. A tőkés érdek megjelenése kitermeli a maga lobbiját, finanszírozza a neki kedvező szakpolitikák és szabályozások fejlesztését és terjesztését; belép a politikai vita színtereire és, ha úgy tetszik, eltorzítja a politikai piac tiszta versenyét (bocs). Azzal, hogy a tulajdonosi érdeket, a profitorientációt bevezetjük az egészségügybe, szükségszerűen aláásunk bármilyen “szociális szempontot” vagy morális imperatívuszt.
Fejlett, iparosodott, és alapvető újraelosztási infrastruktúrával felszerelt társadalmainkban az egészségügyi ellátás univerzális biztosítása politikai és ideológiai kérdés (ha úgy tetszik: akarat kérdése), és nem közpénzügyi-technikai dilemma. Meg tudjuk engedni magunknak, hogy mindenki egészségesen tudjon élni és fizetőképességétől függetlenül kapjon minőségi ellátást — legyen hát úgy.
További ajánlott olvasmányok:
Tribune Magazine: How the NHS Was Won
The New Republic: The Case for Single-Payer in a Pandemic
Jacobin: Medicare for All is a Strategy
Mérce: Ha 10 millió ember nem tudja kifizetni a szegények tb-jét, akkor csukjuk be a boltot
[1]: Egon prioritásként említi azt is, hogy a rendszer legyen szolvens, azonban ezt nehéz normatív állításként értelmezni. Kevés értelme lenne olyan egészségügyi rendszerek és politikák megvitatására, amelyeknek beismerten nem célja, hogy biztosítsa a rendszer létezéséhez szükséges erőforrásokat.
[2]: A tőkés tulajdoni viszonyok és a történelmileg kódolt tulajdoni egyenlőtlenségek miatt nyilván adott egy koncentrált gazdasági hatalom, amely profitot szeretne kisajtolni a magánbiztosítói rendszerből és — közvetetten — az egészségünkből, amely miatt minden egaliter és humánus politikai-ideológiai kezdeményezés alapból vesztes ügynek, hegymenetnek, és nyakatekert logikával “természetellenesnek” tűnhet. De ettől az elmélet kedvéért és a forradalmi hangulat megelőzése érdekében tekintsünk el.
[3]: Az amerikai magánbiztosítók legendásan érzéketlenek az árazásra, részben a biztosítói modell miatt, részben pedig azért, mert a töredezett amerikai egészségügyi rendszerben a gyógyszerbeszerzés jelentős része kórházaknál történik, amelyekkel szemben a biztosítónak még rosszabb alkupozíciója van, mint a gyógyszercégekkel szemben lenne. A magánkórházak menedzsmentjei és tulajdonosai pedig természetesen jövedelmező keresztfinanszírozási lehetőséget látnak ebben. Az egészségügyi intézmények közé beékelt, gyengén szabályozott piacok adják az amerikai egészségügyi rendszer hatalmas megfizethetőségi problémáinak a jelentős részét.
[4]: Ezt a status quot az amerikai gyógyszeripari és egészségügyi lobbi természetesen szorgalmasan ostromolja évek óta.
[5]: 2011-ig az amerikai biztosítók nemet mondhattak azon páciensek biztosítására, akiknek korábban komoly betegsége volt és ezáltal nagyobb jövőbeli kockázatot jelentettek. Ez többek között a kigyógyult rákbetegek biztosítását szinte teljesen ellehetetlenítette.
[6]: A pontosság kedvéért: az amerikai biztosítói piac nemzetközi összehasonlításban egyáltalán nincs agresszíven szabályozva.
