讀書心得: 清單革命-如何持續、正確、安全地把事情做好
The Checklist Manifesto: How to Get Things Right
繁體版譯為: 清單革命: 不犯錯的祕密武器
(本文心得主要參考簡體版內容: 簡體版有清單宣言摘要、段落摘要，看起來比較能抓住各章節重點)
出版日期：2017/10。出版社：北京聯合出版
作者簡介: 葛文德Atul Gawande
著名外科醫師、哈佛醫學院外科教授、暢銷書作家、非營利組織領導人。
美國波士頓布雷根婦女醫院一般外科和內分泌外科醫師、哈佛大學公共衛生學院衛生政策管理學系教授、哈佛大學醫學院外科「提爾（Samuel O. Thier）講座」教授、阿裡亞尼醫藥創新中心（Ariadne Labs）執行長、非營利組織 Lifebox 的會長（Lifebox 致力於提升全球各地的外科手術安全）。作者是一位印裔美籍外科醫生和新聞工作者，是白宮最年輕的健康政策顧問，影響歐巴馬醫改政策的關鍵人物，是受到金融大鱷查理·芒格褒獎的醫學工作者，曾入選 2010 年《時代》雜誌百大最具影響力人物，兩度獲頒美國國家雜誌獎、美國醫療服務研究協會（Academy Health）最具影響力獎、麥克亞瑟研究獎、以及路易士．湯瑪斯科學寫作獎等。
作者為全球知名外科醫師及作家，其一系列出版之書籍如下:
1. 一位外科醫師的修煉(英文版時間:2003)
2. 醫生的精進：從仁心仁術到追求卓越(2007)
3. 清單革命(2009)
4. 凝視死亡 (簡體: 最好的告別：關於衰老與死亡，你必須知道的常識)(2014)
一、「無知之錯」與「無能之錯」
● 為什麼本該在90分鐘內完成的心臟急救檢查，成功率不到50%？為什麼會有高達2/3的死刑判決發生了錯判？我們到底能掌控多少？又有哪些事根本不在我們的可控範圍內？
● 或許，我們犯錯，是因為沒有掌握相關的知識；或許，我們犯錯，不是因為沒有掌握相關的知識，而是沒有正確使用這些知識。
人類的錯誤分為兩大類型，「無知之錯(Ignorance)」，可以原諒；「無能之錯(ineptitude)」，不被原諒。
舉例一: 為什麼會有一件事誰都沒有做
醫院接收了一個被刺傷的病人，這名男子因在化裝舞會上和別人發生爭執而受傷。當醫生打開病人腹腔的一刹那，大量鮮血從腹腔內噴湧而出。創傷的原因有很多。當病人被送到急診室的時候，醫護人員幾乎做了他們應該做的一切：他們對病人從頭到腳進行檢查，仔細跟蹤測量病人的血壓、心率和呼吸頻率，檢查病人的意識是否清醒，為病人輸液，打電話讓血庫準備好血袋，而且還給病人插上了導尿管以確保其尿液排盡。該做的他們幾乎都做了，但就是有一件事情誰都沒有做，那就是詢問送病人過來的急救人員，到底是什麼器械造成了創傷。
1. 無知之錯(Ignorance):
我們犯錯是因為沒有掌握相關知識，科學只讓我們部分理解了世界的運行規律。我們所做的事情完全超出了我們的能力範圍。人類並非全知全能，即便是得到先進科技的支持，我們的能力也是有限的。關於世界和宇宙，其中很大一部分是我們無法理解也無法掌控的。現在如此，將來也是如此。
2. 無能之錯(ineptitude):
作者花了不少時間想搞明白：現代醫學面臨的困境和壓力都是由哪些原因造成的？結果發現，主要的原因並不是金錢或政府，也不是法律訴訟或保險公司製造的麻煩，而是現代科學的複雜性以及我們在運用複雜知識時所面臨的緊張和壓力。在人類所有的實踐領域中，知識及其複雜性與日俱增。同樣，人們正確實施所掌握知識的難度也在與日俱增。但如果人們明明知道該怎麼做，但卻沒有做到，那麼這類錯誤很難讓我們不暴跳如雷。
但如何能充分利用我們所掌握的知識，又能彌補人類不可避免的缺陷和不足呢? 作者認為需要開展一場偉大的變革來防止錯誤與失敗，這個變革就是：清單革命！
清單宣言:
人類的錯誤可以分為兩大類型。第一類是「無知之錯」，我們犯錯是因為沒有掌握相關知識。第二類是「無能之錯」，我們犯錯並非因為沒有掌握相關知識，而是因為沒有正確使用這些知識。
二、清單革命是一場觀念變革
本部分包括人人都會犯錯、「關鍵點」比「大而全」更重要、團隊犯錯的概率比單個人要小。
(一)、人人都會犯錯
●我們的身體能夠以13 000多種不同的方式出問題。在ICU，每位病人平均24小時要接受178項護理操作，而每一項操作都有風險。為了挽救垂死的病人，我們要掌握正確的知識，並確保每天對病人實施的178項治療措施都不出錯
●知識，早已讓我們不堪重負。請承認，我們每個人都會犯錯；請承認，無論我們進行多麼細緻的專業分工和培訓，一些關鍵的步驟還是會被忽略，一些錯誤還是無法避免。
請注意，在治療過程中你會受到各種各樣的干擾，比如一些監視器的警報會莫名其妙地響起，臨床的病人可能會吵吵鬧鬧，還會有護士把頭探過來問你是否可以幫把手，把病人的胸部打開。這些都會讓原本已經非常複雜的任務變得更加複雜，即便是進行分工都未必能應付得過來。那麼，我們到底該怎麼辦呢？
現代醫療對於上述問題的解決之道是分工再分工，讓每個人的專業領域變得越來越窄。醫生們在各自的狹小領域內不斷磨煉自己的技藝，直到自己在這個領域比其他人幹得更好。與一般專家相比，超級專家有兩大優勢：他們知道更多重要的細節，而且還學會了如何掌控特定工作的複雜性。 但無論是在醫療行業，還是在其他領域中，一些工作的複雜性遠遠超出了個人可以掌控的範圍，即便是最能幹的超級專家也難免會犯錯。
清單宣言:
我們並不無知，但無論我們進行多麼細緻的專業分工， 無論接受數量多麼巨大的培訓一些關鍵的步驟還是會被忽略，一些錯誤還是無法避免。
(二)、「關鍵點」比「大而全」更重要
● 一張小小的清單，讓約翰·霍普金斯醫院原本經常發生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到了0 ；15個月後，更避免了43起感染和8起死亡事故，為醫院節省了200萬美元的成本。
● 清單從來都不是大而全的操作手冊，而是理性選擇後的思維工具。抓取關鍵，不僅是基準績效的保證，更是高績效的保證。
新飛機的操控複雜程度大幅提升，任何一個飛行員，無論他的記憶力有多好，飛行技術有多麼高超，都不能保證自己可以在飛行的各個階段準確無誤地完成所有操作。
在編制飛行清單的時候，試飛員儘量做到簡明扼要，他們把起飛、巡航、著陸和滑行各階段的重要步驟濃縮在一張索引卡片上。卡片上列出的事項飛行員都知道該怎麼操作，他們會根據清單的提示檢查刹車是否鬆開，飛行儀錶是否準確設定，機艙門窗是否完全關閉，還有升降舵等控制面是否已經解鎖。這些事情對飛行員來說真的都是一些簡單得不能再簡單的操作了，你可能會因此而質疑清單的有效性。
和當年的試飛員一樣，現在很多領域的專家，如軟體設計師、財務經理、消防員、警官、律師，還有醫生等，也面臨著越來越複雜的工作，單憑記憶他們很難萬無一失地完成自己的工作。也就是說，現在很多領域已經成了不能由單人操作的“飛行堡壘”了。
但是，人們還是很難相信像清單這麼簡單的東西真的會有用。人們承認自己在工作中會大意，會犯一些低級錯誤，甚至是毀滅性的低級錯誤。但是他們堅持認為自己的工作太複雜了，根本無法將其縮減到一張卡片上。
在複雜的環境中，專家們要應對兩大困難。第一種困難是人類記憶和注意力的謬誤。在重壓之下，人們特別容易忽視一些單調的例行事項。 比如當一個病人嘔吐不止，而他的家人不停地向你詢問病情時，你很容易忘記為病人測量脈搏。記憶錯誤和注意力不集中是非常危險的。第二種困難一樣不可小覷，那就是人們會麻痹大意，會故意跳過一些明明記得的步驟。
清單宣言:
清單會提醒我們不要忘記一些必要的步驟，並讓操作者明白該幹什麼。這不僅是一種檢查方法，而且還是一種保障高水準績效的紀律。
(三)、團隊犯錯的概率比單個人要小
● 美國每年發生的嚴重建築事故只有20起，這意味著建築行業每年的可避免嚴重事故發生率不到0.002%。面對複雜的摩天建築，他們是如何做到的？
● 團隊的力量是巨大的。不再是單槍匹馬，不再聽命于唯我獨尊的大師，而是依靠團隊的智慧。一個人免不了會犯錯，一群人犯錯的可能性會變得小一些。
美國約克大學的布藍達·齊默曼（Brenda Zimmerman）和加拿大多倫多大學的肖洛姆·格魯伯曼（Sholom Glouberman）是兩位專門研究複雜性科學的教授。他們提出了一種理論，將世界上的問題分為三類：
1. 簡單問題：那些具有明確解決方法的問題。 如用特定配料烘焙蛋糕。對於這類問題，可能需要學習一些基本技巧，但是一旦掌握了這些技能，成功的可能性就會非常大。
2. 複雜問題：類似於把火箭發射到月球上這類問題。 雖然有時候你可以將其分解為一系列簡單問題，但是卻無法找到直接的解決方案。一般來說，這類問題需要掌握不同專業技能的人組成團隊，通力合作才能成功解決。時機和協調成了成功的關鍵因素。
3. 極端複雜的問題: 類似於撫養子女這類問題。雖然成功撫養一個孩子能讓你積累經驗，但這並不意味著在撫養下一個孩子的時候也能成功。雖然專業技術是非常重要的，但它們卻不是獲得成功的充分條件。這體現出極端複雜問題的另一大特性：結果的不確定性非常大。
清單宣言:
清單為我們提供了一種認知防護網，能夠抓住每個人生來就有的認知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。正是由於清單的強大功能，它可能會給我們帶來更多意料之外的驚喜。
要想當一個好醫生，必須弄明白什麼時候應該相信自己的判斷，什麼時候應該嚴格遵守既定規程，這個問題對於其他各種艱巨的工作也是非常重要的。 你當然要把簡單的事情做好，不要犯低級錯誤，但也要為隨機應變和主觀判斷留出足夠的空間。清單對於簡單問題的價值是不言而喻的，但是對於複雜的和極端複雜的問題，它們是否同樣有效呢？
清單宣言:
一個人免不了會犯錯誤，但許多人犯錯的可能性或許會變得小一些。如果讓合適的專家聚在一起，並且讓他們作為一個團隊而不是作為個人進行充分討論， 那麼嚴重的問題是可以被發現和避免的。
三、清單的行事原則
本部分包括權力下放、簡單至上、人為根本、持續改善。
(一) 權力下放(清單由誰來主宰)
● 350萬美元；2498箱救援物資。為什麼沃爾瑪能搶先一天把水和食物送到災民手中？生死時速面前，颶風卡崔娜(Hurricane Katrina）的“完美風暴「竟讓政府救援汗顏。
● 每個人都在等待救世主，但中央集權的解決方法只會讓人等得望眼欲穿。將決策權分散到週邊，而不是聚集在中心，讓每個人擔負起自己的責任，這才是讓清單奏效的關鍵所在。
清單宣言:
在面對極端複雜的問題時， 高層應該盡可能把權力下放給一線人員，而不是將大權集中在自己手中。極端複雜的問題本來就是出乎人們意料的，對於此類問題，傳統的中央集權處理模式是行不通的。
為了獲得成功，我們要把一些看似相互矛盾的元素結合起來，它們就可以自由和協調，而我們需要不斷跟蹤各項工作的進度。
(二) 簡單至上
● 每年，全球至少有700萬人在術後殘疾，至少有100萬人沒有走下手術臺。如果我們把不同階段的清單合併成一張清單來執行，是不是可以減少殘疾和死亡？
● 從來沒有全面的高效，從來沒有一張清單能涵蓋所有情況，冗長而含糊不清的清單是無法高效並安全執行的。清單要素的遴選，必須堅守簡單、可測、高效三大原則……
世界各地手術死亡的主要原因不外乎下列4種，它們分別是感染、出血、不徹底的消毒和意外。對於前3種致死原因，科學和經驗已經為我們提供了一些簡單而有效的預防措施。錯誤源於手術本身的複雜性，沒有一張清單能夠涵蓋所有意外情況。當此類情況發生時，最有效的解決方法是讓醫護人員停下來，進行充分的交流，讓他們像團隊一樣，共同對每個病人面臨的獨特潛在威脅做出判斷。
清單宣言:
進行有效團隊合作的阻力來自「事不關己，高高掛起」的消極態度。細緻的分工讓團隊成員只關心自己手上的事情，而對其他成員碰到的問題不聞不問。我們不應該割裂地看待各項任務，認為只要把自己分內的工作做好就行了，而應該為了更好地實現團隊目標貢獻自己的力量。
醫護人員應該在手術前就手術的具體情況進行交流，至少要在手術開始前花一分鐘時間進行簡短的討論，他們認為這是促進團隊合作的一個好方法。一開始就讓人有機會發言，能夠提高他們主動參與和表達意見的積極性，能夠增強他們的責任感。
清單宣言:
清單上要有一個有助於促進團隊合作的檢查項目，因為不知道彼此姓名的人往往不能很好地合作。
(三) 人為根本
● 為什麼哈得孫河上的迫降奇跡可以挽救155個人的生命？在危急時刻，你能夠反應的時間只有60秒。
● 清單的力量是有限的。在最危急的情況下，解決問題的主角畢竟是人而不是清單，是人的主觀能動性在建立防範錯誤的科學。
清單有好壞之分。糟糕的清單模糊不清、不精確，而且冗長、不便使用。總之，就是非常不實用。一些編制人員並不熟悉這些清單的使用環境，他們只是坐在辦公桌前閉門造車，並且把清單的使用者當成了傻子，把所有操作步驟都列在了上面。這樣的清單只會讓人們的思維變得遲鈍，而不是變得清醒。
優秀的清單往往非常精確、高效、切中要害，即便在最危急的情況下也便於使用。它們不會把所有操作步驟都列出來，清單不會開飛機，它們應該只提醒人們那些最關鍵的步驟，那些即使是資深的專業人士也可能會遺忘的步驟。總之，優秀的清單非常實用。
清單宣言:
清單的力量是有限的。它們能夠説明專家記憶如何操作複雜的程式和設備，它們能夠説明人們搞清楚哪些事情是最重要的，並且促使人們進行團隊合作，但解決問題的主角畢竟是人，而不是清單。
編制清單必須注意的6大要點
1. 設定清晰的檢查點: 使用者在這些節點根據清單列出的專案執行檢查程式。
2. 選擇合適的清單類型: 編制者需要在操作–確認和邊讀邊做(一邊念出檢查項，一邊進行檢查)這兩種清單類型中做一個選擇。
3. 簡明扼要，不宜太長: 有一種說法認為，檢查項目的數量應該在5～9項之間。如果某個檢查點的停留時間超過了60～90秒，使用者就會覺得不耐煩，他們會偷工減料，跳過一些步驟。所以要儘量讓清單做到簡明扼要。因此，我們應該把注意力放在那些一旦跳過就可能會造成嚴重威脅、但又常常被人們忽視的步驟上。它們被稱為“殺手專案「。
4. 用語精練、準確: 語言為使用者所熟悉的專業用語。
5. 清單版式整潔，切忌雜亂無章: 檢查項目的長度最好不要超過一頁，不要排列得雜亂無章，也不要隨便使用各種顏色，大小寫字母要結合起來使用以便閱讀。
6. 必須在現實中接受檢驗: 無論在編制清單的過程中多麼用心、多麼仔細，清單必須在現實中接受檢驗，因為現實往往比我們想像得更為複雜。
(四) 持續改善
● 8家試點醫院，醫療水準參差不齊，但持續改善的清單讓近4 000名病人術後嚴重併發症的發病率下降了36個百分點，術後死亡率下降了47個百分點。
● 就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾的聯合體，只有持續改善，才能讓清單始終確保安全、正確和穩定。
清單宣言:
在改進過程中，要刪除一些項目的確是一件難度很大的事。簡潔和有效之間存在著矛盾。如果刪減的項目過多，那麼對安全性很重要的許多步驟就無法檢查。但如果保留的專案太多，清單又會變得十分冗長，不便使用。
學習總是有個過程的。無論清單看似多麼簡單，如果你以前沒有養成使用它的習慣，那麼現在要迅速養成這種習慣就不是一件容易的事情。手術團隊成員之間溝通品質的改善是關鍵所在。醫護人員對團隊合作品質的打分與病人術後的恢復狀況存在顯著的相關性。團隊合作品質改善得越多，術後併發症的發病率下降得就越多。
四、讓清單成為一種習慣。
● 一張清單，竟然讓投資家旗下的投資組合市值增長了160%；一張清單，得到全世界2 000多家醫院的積極推廣且成效顯著。
● 每個人都會犯錯，別再讓相同的錯誤一再發生，別再讓我們為那些錯誤付出沉痛的代價。清單不是寫在紙上的，而是印在心上的。我們別無選擇，清單，正在一步步變革我們的生活，變革這個複雜的世界……
我們的目標並不是讓醫生在檢查項旁邊乖乖打鉤，而是要培養注重合作和紀律的文化。
清單宣言:
精心設計的清單會説明你節省有限的腦力，不讓你的頭腦被繁雜的檢查項目所占，而是讓你解放出來處理更加困難的問題。
職業精神4個共同的組成要素:
所有行業都給職業精神這套行為準則下了定義。職業精神反映出從業人員應該具有的理想和必須承擔的責任。雖然這些準則有時是成文的，有時是不成文的，但職業精神至少有4個共同的組成要素。
1. 無私: 無論我們是醫生、律師、教師、政府官員，還是士兵或飛行員，作為一個有職業精神的人，我們應該把委託人的利益放在自己的利益之上。
2. 訓練有素: 我們應該追求卓越，掌握更多的知識和專業技能。
3. 值得信賴: 我們要對個人行為和肩負的擔子負責。
4. 遵守紀律: 這是飛行員為他們的職業精神特別添加的一條。他們堅決執行審慎的程式，並與其他機組成員通力合作。大多數行業的職業精神往往少了這一條，包括醫療行業在內。醫生總是把自主當作最重要的職業素養，這與嚴守紀律是格格不入的。在如今這個紛繁複雜的世界裡，成功往往需要大型企業、專業團隊和高風險技術這些元素，還需要超出個人能力範圍的複雜知識。我行我素不應該成為我們追求的理想，這種品質反映出的更多的是保護主義，而不是卓越不凡。我們的職業精神偶爾會要求醫護人員達成“共治「，但人們在工作中僅僅做到彼此尊重是遠遠不夠的，我們還需要遵守紀律。
人類賴以生存的很多系統已經非常複雜了，而科技無疑增加了這些系統的複雜性，為我們提供了新的犯錯機會。人類並不是為遵守紀律而生的，我們喜歡尋求新鮮和刺激的東西，不喜歡關注細枝末節。為了遵守紀律，我們必須付出一定的努力。
請承認人類的不完美，每個人都會犯錯。在極端複雜的世界裡，我們必須改變觀念，因為我們別無選擇。只要稍加留意我們就會發現，相同的錯誤會一遍又一遍地發生，即便是那些英勇果敢、才華橫溢的人也不例外。我們已經知道了犯錯的規律，但仍為此付出了沉痛的代價。所以說，該是嘗試一下新辦法的時候了……，這個世界需要一場清單革命！
