【治療方案】唱歌可以改善口咽部吞嚥障礙！？

語言治療的發聲訓練可不簡單喔！

在進食吞嚥五階段這篇文章當中有提到，吞嚥的時候仰賴很多器官合作，像是嘴唇、牙齒、舌頭、咽部、喉部等等。那其中「喉部上抬」特別重要，因為它會帶動一連串的吞嚥動作— — 聲帶閉緊、呼吸道入口關閉、上食道括約肌打開等等，若在任何一個過程出現問題，可能會導致吞嚥障礙。

而許多患者因為神經性(例如：中風、帕金森氏症)，或是非神經性損傷(例如：頭頸癌)，導致吞嚥過程中出現舌頭控制不佳、喉部上抬無力、聲帶閉合不佳、呼吸道來不及關上的問題，需要語言治療師協助進行訓練。

而除了常見的口腔運動練習以外，我們還有什麼樣的訓練方式，可以幫助改善口咽部吞嚥障礙呢？

在Niu等人（2023）的研究顯示，「發聲訓練」可以改善神經性及非神經性因素引起的口咽部吞嚥障礙。

聽起來很不錯對吧！唱歌之餘還可以訓練吞嚥能力！？

發聲訓練(voice training)其實不僅僅是唱歌這麼簡單喔！它有明確的訓練方式跟目的。一開始大多用在治療嗓音障礙(voice disorder)的病患，這類患者可能因為聲帶麻痺、長繭、萎縮，導致聲音聽起來很沙啞。

透過發聲訓練可以強化發聲肌群(喉內肌和喉外肌)、促進聲帶閉合、訓練口腔運動功能，還可以加強呼吸控制能力，進而提升口腔、喉部與呼吸之間的協調性。

也因為吞嚥和言語的器官在結構和神經上是相關的，因此發聲訓練可以進一步刺激大腦皮質的一些區域（輔助運動區、前扣帶區），幫助神經性的修復，有效改善吞嚥困難症狀。

我們來細看以下好處吧：

口腔階段：發聲訓練介入可有效提升舌頭功能、力量

1. 幫助舌頭能更有效地控制食團，同時並改善食團過早流到咽部的問題(premature leakage)。
2. 減少食團通過口腔的時間(oral transit time, OTT)，縮短吞嚥時間。

咽部階段：提升喉部上抬的幅度及力量，改善喉部和咽部結構的振動和運動

1. 吞嚥時喉部上抬力量增加、時間拉長，連帶影響上食道括約肌的張開幅度，幫助食團順利傳送至食道，增加食團的清除時間並減少吸入(aspiration)的機會。
2. 聲帶黏膜振動幅度增加，能促進聲帶向內併攏，改善聲門閉合功能，保護呼吸道。

對於吞嚥障礙患者來說，發聲訓練確實是一種方便、便宜且非常有效的方法！所以今天這篇文章，就是要來提供大家幾個發聲訓練的方案。

註：依據不同的研究，練習頻率約在3–7天/週，練習時間20–30/50–60分鐘

一、李·西爾弗曼聲音治療 (Lee Silverman voice treatment, LSVT)：

LSVT強調的是密集式的訓練，它有一個特點是要提醒個案”thinking loud”，讓自己大聲說話！這個訓練方案可簡單分成幾個步驟，目的是提升聲帶閉合及呼吸能力：

1. 最長發聲時間(maximum duration of sustained vowel phonation)：以最大、最優質的聲音維持一個很長的「啊」，共15次。
2. 最大發聲音域(maximum fundamental frequency range)：大聲的說出音調逐漸升高的「啊」，以及大聲的說出音調逐漸降低的「啊」，各15次。
3. 功能性言語練習(maximum functional speech loudness drill)：加入功能性話語，以同樣大聲的音量說出平常生活中經常說的10個短句（例如：早安、我吃飽了），共重複五次。

• LSVT後半段的活動強調要將練習的內容，實際融入到具體的情境、日常的口語活動當中，例如：可以加入問答「你吃飽了嗎？」、「我吃飽了」。
• 每週任務的難度會逐漸提高（例如：單字 →片語→句子→朗讀→對談），可以根據個案的興趣進行客製化。
• 其他調整任務難度的方法還有：最大音量的持續時間、音量大小、任務複雜性（加入背景噪音、分散注意力）。

LSVT訓練示範

治療性歌唱therapeutic singing：

這個方案屬音樂治療的一種，過程由音樂治療師協助進行。它的特色是患者唱歌時，會採用回饋、鼓勵、提示和示範等方式幫助患者達到最佳的清晰度、言語自然性。而它的目的是提升發聲肌肉的力量及控制能力。

1. 身體準備：練習規律、有節奏的呼吸方式，放鬆呼吸及口腔相關肌肉；結束後伸展頸部、肩膀和手臂，例如：左右轉動頸部、抬起和降低肩膀、向前伸長手臂。
2. 發聲熱身：首先以吸氣的方式唱出向上的高音(像驚訝時倒抽一口氣)，再以吐氣的方式哼出下降的低音(像嘆氣的聲音)；再來分別以/a/、/i/、/o/和/u/四個母音，唱出由高音到低音的滑音。
3. 喉部抬高歌唱練習：以「最低音ㄨ」以及「最高音ㄧ」練習喉部上抬，依序發出這兩個不同的聲音，幫助喉部下降又升高。注意發出「一」的聲音時，保持誇張的嘴型。
4. 改良式歌唱：請患者唱了一首由音樂治療師修改過的歌曲，共兩次、持續約20分鐘。

聲樂練習vocal exercise：

以各種嗓音訓練技巧，提升喉部功能，可以分成兩項重點：

1. 密集的嗓音運動(intensive phonation exercises)：嗓音運動的策略其實相當多，以下舉例：

• 喉嘎音vocal fry：輕輕且不費力地發出喉音/a/（啪啪響聲），喉嘎音可以用很少的氣流發聲，讓喉部降低且聲帶放鬆。

• 半阻塞聲道運動(semi-occluded vocal tract exercises)：這些運動的原理是發聲時部分聲道關閉或變窄，幫助增加聲門上方的氣流壓力，使聲帶更有效且平衡地振動。它經常被作為唱歌前的暖身練習，常見的訓練方法有：哼音humming、彈唇Lip trills、圓唇母音、用吸管哼歌、用吸管吹水。

• 吸氣發聲法(inhalation phonation)：在吸氣之後吐氣發出一個同樣高頻的聲音，幫助減緩喉部緊張，幫助容易發聲。

2. 喉部上抬及下降運動(laryngeal raising and lowering exercises)：

• 上抬：以音階練習(musical scale)，唱出上升的音階，或發摩擦濁音/z/幫助訓練練喉部上提。
• 下降：以哈欠嘆氣法(yawn-sigh)讓喉部降低、放鬆喉部，像打哈欠一樣張開整個口腔，長長的吐一口氣。

參考資料：

• D’Avila, H., Cielo, C. A., & Siqueira, M. D. A. (2010). Fricative hearing sound/ℑ: vocal modifications. Revista CEFAC, 12, 915–924.
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• Fraga, B. F. D., Almeida, S. T. D., Santana, M. G., & Cassol, M. (2018). Efficacy of myofunctional therapy associated with voice therapy in the rehabilitation of neurogenic oropharyngeal dysphagia: a pilot study. International archives of otorhinolaryngology, 22, 225–230.
• Jo, S., Yeo, M. S., Shin, Y. K., Shin, K. H., Kim, S. H., Kim, H. R., … & Cho, S. R. (2021). Therapeutic singing as a swallowing intervention in head and neck cancer patients with dysphagia. Integrative Cancer Therapies, 20, 15347354211065040.
• Niu, C., Zhou, W., Wang, H., Zhang, Y., Cai, J., Lu, N., & Wang, Y. (2023). The effect of voice training interventions on patients with oropharyngeal dysphagia: a systematic review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 280(3), 973–984.
• Ramig, L. O., Countryman, S., Thompson, L. L., & Horii, Y. (1995). Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 38(6), 1232–1251.