我們先來談談為什麼液體變稠會比較好吞？
正常情況下，食物/液體流到咽部入口、碰到咽部的吞嚥開關時，我們會自動反射出一連串的吞嚥動作。但吞嚥障礙的病人經常會有吞嚥反射延遲(較慢)的問題，食物/液體已經流到喉嚨、呼吸道入口了，都還沒有出現吞嚥的動作，這時候就有很高的機率會嗆到(嗆咳choking)。
註：你可以在＜衛教文章－進食吞嚥五階段＞了解正常的吞嚥歷程。
而像水這類的稀薄液體(thin-liquid)，因為它很稀，所以流的速度最快。病人在喝這類液體時，經常會因為來不及吞，造成液體流至呼吸道，引發吸入aspiration情形。所以我們會使用增稠劑讓液體變稠，稠稠的液體能降低流動的速度，提供病人更多時間做吞嚥的準備。
但使用增稠劑就無敵了嗎？嗆到用增稠劑就好了嗎？
其實不然喔！增稠劑的使用有很多需留意的問題，建議使用前都需要遵循語言治療師的建議，而今天這篇文章也提醒語言治療師，在下增稠劑的決策時，要留意以下迷思：
迷思一：使用增稠劑，就一定能避免患者吸入？
研究發現增稠液體確實可以有效降低吸入的風險，且在一定範圍內，越稠的液體，效果越佳(Diniz et al., 2009)。但它會變相造成另一個問題 — — 增稠的液體卡在咽部，導致咽部殘留量增加(Steele et al., 2015)。所以如何調整適當的稠度，在吸入－咽部殘留中間取得平衡，是治療師需要評估的重點。
註：吸入就是食物/液體掉入呼吸道。
另外，還有一個很重要的問題是，這些研究只能證明，吞嚥攝影檢查的當下是沒有吸入的，沒有證據能證明長期使用增稠劑，是否真的能預防吸入(Logemann et al., 2008)。
迷思二：使用增稠劑降低患者吸入風險，就一定能預防吸入性肺炎？
其實目前並沒有足夠、有品質的證據，證明增稠液體能有效降低吸入性肺炎情形(Andersen et al., 2013; Foley et al., 2008; Loeb et al., 2003)。因為吞嚥困難與肺炎之間的關係很複雜，吸入性肺炎並不是吸入的必然後果。
甚至有研究發現，若確實做好口腔清潔，同時採用安全的喝水策略，喝稀薄液體並不會增加患者吸入性肺炎的風險(Gillman et al., 2017)。
註：吸入性肺炎是食物/液體掉入呼吸道後引發的肺部感染(點進去這篇文章了解)。
迷思三：患者只要喝增稠過的水，就一定能滿足每日液體攝取量
確保患者喝水的安全性之後，就沒有什麼需要擔心的嗎？
除了進食的安全性以外，我們也要確保患者能喝足夠的水，滿足每日液體攝取量。但沒有足夠、有品質的證據能證明，增稠液體能提升液體攝取量。甚至有研究指出，如果未定期監測患者的喝水量，很可能出現脫水問題(Hines et al., 2010)。許多喝增稠液體的患者，甚至還需搭配管灌，才能攝取足夠的水分(Vivanti et al., 2009)。
而有研究發現，那些住在安養中心的患者，他們的增稠液體量攝取不夠，是因為沒有足夠的人力能幫忙他們調配液體、餵食。(Bannerman et al., 2011)
迷思四：增稠劑本身無色無味，應該不會影響到患者的生活
雖然增稠劑標榜無色無味，但其實仍會影響口感。研究顯示質地的調整(例如：食物打泥、液體增稠)與較低的生活品質有關，且越稠的液體，患者越不喜歡(Logemann et al., 2008; Swan et al., 2015)。也因為不喜歡增稠液體，常常導致患者不遵守醫囑，在病房偷吃偷喝(O’Keeffe, 2018)。
而人們有多不喜歡增稠液體呢？有研究人員請沒有吞嚥障礙的住院病人、醫事人員喝增稠液體，他們表示「如果生命中剩下的10年需要喝增稠液體度日，那我寧願減少4年的壽命！」(Lim et al., 2016)。
看完以上內容，好像發現增稠劑並不像我們想的那麼萬能吧！不過這不代表增稠劑全然無效喔！而是更加提醒我們切勿盲目使用，有以下幾點可以留心：
- 安排吞嚥攝影檢查。了解患者是否適合使用增稠劑，以及適合什麼樣的稠度。
- 不能輕忽吸入性肺炎的風險，提醒照顧者留意患者吸入性肺炎症狀。即使患者的檢查結果顯示喝增稠液體能預防吸入情形，也千萬不能輕忽吸入性肺炎的風險喔！因為那只能證明檢查當下的立即效果，且造成吸入性肺炎的原因相當複雜。
- 了解患者對於增稠劑的接受度。並不是每個患者都能接受增稠液體，當你發現患者很排斥時，可能要進一步與患者溝通(例如：增稠液體的使用只是過渡階段、增稠的目的是為了進食安全)，或是否需另尋他法。因為當患者只有在治療師的要求下勉強自己，回病房拒喝，一切就沒有意義了！
- 安排每日飲水計畫，持續追蹤每日液體攝取量。可以在了解患者的每日行程後，為他安排每天的喝水時機、喝水量，避免出現液體攝取量不足的問題。
最後，千萬要記得增稠液體並非唯一解，還有許多方法能幫助患者安全進食液體，身為治療師的你還有以下角度思考：
1. 加強患者的口腔清潔，減少口腔細菌。
2. 可以嘗試其他策略：例如：姿勢調整、安全吞嚥策略、吞嚥訓練。
3. 加強患者及照顧者衛教，幫助他們了解安全進食策略及醫療決策目的，提高醫囑遵循度。
4. 加強患者咳嗽能力，提升肺部免疫力，降低吸入性肺炎風險。
5. 讓患者、照顧者共同參與決策，為其規劃適切方案。
參考資料：
- Andersen, U. T., Beck, A. M., Kjaersgaard, A., Hansen, T., & Poulsen, I. (2013). Systematic review and evidence-based recommendations on texture modified foods and thickened fluids for adults (≥ 18 years) with oropharyngeal dysphagia. e-SPEN Journal, 8(4), e127-e134.
- Bannerman, E., McDermott, K. (2011). Dietary and fluid intakes of older adults in care homes requiring a texture modified diet: the role of snacks. J Am Med Dir Assoc, 12, 234–239.
- Diniz, P. B., Vanin, G., Xavier, R., & Parente, M. A. (2009). Reduced incidence of aspiration with spoon‐thick consistency in stroke patients. Nutrition in Clinical Practice, 24(3), 414–418.
- Gillman, A., Winkler, R., Taylor, N. F. (2017). Implementing the free water protocol does not result in aspiration pneumonia in carefully selected patients with dysphagia: a systematic review. Dysphagia, 32, 345–361.
- Hines, S., McCrow, J., Abbey, J., & Gledhill, S. (2010). Thickened fluids for people with dementia in residential aged care facilities. International Journal of Evidence‐Based Healthcare, 8(4), 252–255.
- Lim, D. J., Mulkerrin, S. M., Mulkerrin, E. C., et al. (2016). A randomized trial of the effect of different fluid consistencies used in the management of dysphagia on quality of life: a time trade-off study. Age Ageing, 45, 309–312.
- Loeb MB, Becker M, Eady A, et al. Interventions to prevent aspiration pneumonia in older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1018–1022.
- Logemann, J. A., Gensler, G., Robbins, J., et al. (2008). A randomized study of three interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson’s disease. J Speech Lang Hear Res, 51, 173–183
- O’Keeffe, S. T. (2018). Use of modified diets to prevent aspiration in oropharyngeal dysphagia: is current practice justified? BMC Geriatr, 18, 167.
- Steele, C. M., Alsanei, W. A., Ayanikalath, S., et al. (2015). The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia, 30(1), 2–26. doi: 10.1007/s00455–014–9578-x.
- Swan, K., Speyer, R., Heijnen, B. J., et al. (2015). Living with oropharyngeal dysphagia: effects of bolus modification on health-related quality of life — a systematic review. Qual Life Res, 24, 2447–2456.
- Vivanti, A. P., Campbell, K. L., Suter, M. S., et al. (2009). Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalized patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet, 22, 148–155.
